楊小威，沙躍

邳州市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇邳州 221300

支架內(nèi)再狹窄和小血管病變輕度的情況下對心臟供血無顯著影響，一般也不會引發(fā)病癥；而直徑狹窄≥50%的病變則會導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄，需予以及時治療[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）是支架內(nèi)再狹窄和小血管病變治療的有效方案之一，常規(guī)藥物洗脫支架（drugeluting stents, DES）治療則因其較好的療效及安全性受到了一定推廣[2]；但DES 治療中，仍存在支架內(nèi)血栓及再狹窄以及消化道出血的可能，且長期使用中，還存在側(cè)支血管堵塞、支架斷裂等風(fēng)險[3-4]。另外，部分計劃行非心臟手術(shù)、冠狀動脈小血管病變及雙抗血小板治療不能長期耐受的冠狀動脈病變患者也不適宜植入DES[5]。藥物涂層球囊（drug coated balloon, DCB）則具備操作簡單、無金屬殘留、術(shù)中造影劑使用少、術(shù)后雙抗時間短等優(yōu)勢[6]。本次研究隨機選取2018 年2 月—2021 年6 月在邳州市中醫(yī)院接受介入治療的支架內(nèi)再狹窄和小血管病變患者60 例為研究對象，對比分析應(yīng)用DCB 與DES 治療的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇在本院接受介入治療的冠狀動脈病變患者60 例為研究對象，以隨機數(shù)表法將患者分為兩組，各30 例。對照組中男16 例、女14 例；年齡37～65 歲，平均（51.48±6.32）歲。觀察組中男17 例、女13 例；年齡38～65 歲，平均（51.57±6.43）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實為冠狀動脈病變，且符合PCI 介入治療指征者；②參與患者知曉研究內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重病變達(dá)到3 支，需進(jìn)行搭橋治療者；②近期（3 個月內(nèi)）有嚴(yán)重活動性出血者；③橋血管病變者。

1.3 方法

術(shù)前予以所有患者服用阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字J20 130078；規(guī)格：100 mg），口服300 mg 負(fù)荷劑量后，100 mg/d 維持；替格瑞洛片（國藥準(zhǔn)字J20 171077；規(guī)格：90 mg），口服180 mg 負(fù)荷劑量后，90 mg/bid 維持；術(shù)中予以肝素鈉注射液（國藥準(zhǔn)字H32 020612；2 mL∶1.25 IU），初始劑量為70～100 IU/kg，此后補加1 000 IU/h，手術(shù)入路為右側(cè)橈動脈。

常規(guī)組予以DES：常規(guī)麻醉、消毒，穿刺并進(jìn)入相應(yīng)鞘管，建立血管通道，進(jìn)而結(jié)合造影情況對血管狀態(tài)進(jìn)行評估，測量參考段適宜支架，進(jìn)而沿導(dǎo)管將支架送入病變部位，釋放后予以非順應(yīng)性球囊高壓后擴張。術(shù)后抗血小板治療12 個月。

研究組予以DCB：操作中常規(guī)半順應(yīng)性球囊預(yù)擴張后，由術(shù)者結(jié)合患者病變特征選擇切割球囊、棘突球囊等實現(xiàn)預(yù)擴張效果。殘余狹窄直徑＜30%、無夾層或夾層分級為A/B 型情況下，在患者血壓狀態(tài)良好下，予以硝酸甘油注射液（國藥準(zhǔn)字H44 020569；規(guī)格：1 mL∶5 mg）50～150 mg 緩解冠狀動脈痙攣，并對病變血管直徑進(jìn)行測量，進(jìn)而選擇合適的DCB（德國貝朗）。需保證球囊的選擇符合球囊-血管比為0.8～1.0 且長度長于病變血管5 mm（兩端均為2～3 mm），以免由于藥物導(dǎo)致球囊變短，影響療效。以7～8 atm 確保DCB 膨脹60 s（結(jié)合患者耐受性，不得低于30 s）。術(shù)后排除出血風(fēng)險后3個月內(nèi)，予以阿司匹林腸溶片（100 mg/d）+替格瑞洛片（90 mg/bid）進(jìn)行抗血小板治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前、治療后即刻及治療后6 個月分別以血管造影X 線機進(jìn)行檢測并記錄靶病變參考管腔直徑、MLD，每處測量3 次取均值。

②記錄術(shù)中X 線輻射劑量、住院時間。

③隨訪術(shù)后6 個月兩組血栓形成、再狹窄、急性ST 段抬高型心肌梗死、消化道出血等心血管不良事件發(fā)生情況。其中消化道出血以糞潛血呈陽性為評估標(biāo)準(zhǔn)；再狹窄以靶血管直徑狹窄≥50%的中重度狹窄為評估標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靶病變參考管腔直徑、MLD 對比

兩組靶病變參考管腔直徑及MLD 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者靶病變參考管腔直徑、MLD 對比[(±s),mm]Table 1 Comparison of target lesion reference lumen diameter and MLD between the two groups [(±s),mm]

表1 兩組患者靶病變參考管腔直徑、MLD 對比[(±s),mm]Table 1 Comparison of target lesion reference lumen diameter and MLD between the two groups [(±s),mm]

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2.2 兩組患者術(shù)中X 線輻射劑量及住院時間對比

研究組術(shù)中X 線輻射劑量低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中X 線輻射劑量及住院時間對比(±s)Table 2 Comparison of intraoperative X-ray radiation dose and length of stay between the two groups(±s)

表2 兩組患者術(shù)中X 線輻射劑量及住院時間對比(±s)Table 2 Comparison of intraoperative X-ray radiation dose and length of stay between the two groups(±s)

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2.3 兩組患者預(yù)后不良事件發(fā)生率對比

研究患者心血管不良事件發(fā)生率為6.67%，低于常規(guī)組的26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預(yù)后不良事件發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of prognostic adverse events between the two groups[n(%)]

3 討論

冠狀動脈嚴(yán)重病變是對人體危害極高的一類病變，目前臨床針對該病癥狹窄≥70%的首選治療方案即為PCI 介入治療，通過支架植入則可永久性支撐狹窄部位，達(dá)到改善病情的效果[7-8]。有研究顯示，植入支架后仍有再次狹窄或梗阻發(fā)生的風(fēng)險，而且遠(yuǎn)期隨訪因長期的雙聯(lián)抗血小板存在消化道出血、皮膚小出血及心血管不良事件的風(fēng)險，延長了患者治療時間，增加了醫(yī)療投入[9-10]。對此，為規(guī)避介入手術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生，提升治療效果，藥物球囊治療技術(shù)在臨床上逐步得到了推廣使用[11]。目前，藥物球囊治療技術(shù)多應(yīng)用于外周介入及冠狀動脈介入治療等領(lǐng)域。DCB 療法則是抗增殖藥和造影劑混合涂抹在球囊表面，進(jìn)而送入病灶，并在短時間內(nèi)擴張球囊，使抗增殖藥緊密貼合血管內(nèi)膜，阻斷早期增生啟動因子，抑制細(xì)胞骨架合成，阻斷有絲分裂[12]；在這一系列作用機制下，則可抑制細(xì)胞增殖速度，干擾平滑肌細(xì)胞遷移，使內(nèi)膜增生性炎癥得到了有效控制，最終達(dá)到規(guī)避血管嚴(yán)重狹窄或閉塞的效果[13-14]。此外，DCB 治療后不會有聚合物及金屬網(wǎng)格殘留，故能夠有效避免異物植入，預(yù)防病變段再發(fā)狹窄、梗阻的風(fēng)險，有效規(guī)避預(yù)后消化道出血、心血管不良事件的發(fā)生[15]；同時也能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮愈合，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果顯示，研究組靶病變MLD 治療前后分別為（0.71±0.13）、（2.22±0.34）、（2.65±0.47）mm，常規(guī)組為（0.68±0.12）、（2.25±0.36）、（2.63±0.45）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；李征[16]的相關(guān)研究中顯示，采用DCB 治療冠狀動脈小血管病變患者，觀察組MLD 為（2.21±0.37）mm，對比對照組（常規(guī)支架植入）的（2.25±0.35）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與本次研究結(jié)果相一致。提示在管腔狹窄改善方面，應(yīng)用DES 與DCB 均可發(fā)揮良好效果。研究組患者治療中的X 線輻射劑量明顯小于常規(guī)組，且患者預(yù)后6 個月發(fā)生心血管不良事件的概率為2.67%，低于常規(guī)組的26.67%（P＜0.05）。提示DCB的應(yīng)用對比常規(guī)支架植入能夠有助于控制術(shù)中輻射量，同時也可減少預(yù)后不良事件的發(fā)生，提升患者遠(yuǎn)期安全性。對比DES，DCB 在術(shù)后即刻血管病變情況的改善策略方面存在一定差異，DCB 的設(shè)計能夠確保病變血管壁接觸濃度更高的抗增殖藥物，同時還可促使抗增殖藥物對病變部位進(jìn)行完全、均勻地覆蓋，促進(jìn)血管正性重構(gòu)，保障療效，改善預(yù)后[17-18]。但藥物涂層球囊近幾年才上市，其具有較為顯著的近期效果，但受到研究病例有限，研究時間較短等因素的影響，對該療法的遠(yuǎn)期療效探究仍有一定不足。還需合理擴大樣本量，延長術(shù)后隨訪時間，從而為相關(guān)疾病治療的有效性及安全性提供科學(xué)參考。

綜上所述，在支架內(nèi)再狹窄和小血管病變介入治療中應(yīng)用DCB 可有助于降低患者靶病變MLD，同時其術(shù)中對患者機體產(chǎn)生的輻射更小，預(yù)后不良事件發(fā)生率低，值得推廣。