董 輝, 王永祥, 胡 樂, 蔡 俊, 張 亮, 馮新民, 楊建東, 陶玉平

(1. 揚州大學臨床醫(yī)學院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚州, 225001; 2. 大連醫(yī)科大學 研究生院, 遼寧 大連, 116044)

高能量損傷易導致脊椎骨折，胸腰段椎體因應力集中，發(fā)生骨折的概率更大[1-2]。胸腰椎爆裂性骨折的傳統(tǒng)治療方法是對椎體行切開復位內固定術，但存在術后椎體內骨缺損區(qū)較大、骨不愈合及內固定取出后矯正度丟失等問題[3]。本院脊柱外科開發(fā)了經安全三角區(qū)傷椎植骨聯(lián)合后路內固定術式，能夠在避開神經血管的情況下對傷椎進行充分植骨，矯正度和骨愈合率良好。本研究探討經安全三角區(qū)傷椎植骨聯(lián)合后路內固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月脊柱外科收治的41例胸腰椎爆裂性骨折患者為研究對象，按術式不同分為研究組20例(經安全三角區(qū)傷椎植骨聯(lián)合后路內固定)和對照組21例(單純后路內固定)。研究組男11例，女9例，年齡25～65歲; 對照組男11例，女10例，年齡23～64歲。2組患者年齡、性別分布以及病因、骨折椎體部位、Frankel分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。納入標準: ① 有明確外傷病史且傷后至手術時間<14 d者; ② 年齡18～65歲者; ③ X線顯示單一椎體骨折(T11、T12、L1、L2)者; ④ 椎體前緣壓縮超過20%者; ⑤ 不伴有脊髓神經癥狀或伴隨不完全癥狀(Frankel分級為C、D、E級)者。排除標準: ① 多個椎體骨折者; ② 嚴重骨質疏松癥患者; ③ 合并腦梗死或嚴重并發(fā)癥患者; ④ 病理性骨折患者; ⑤ 截癱患者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 2組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 手術方法

對照組予以切開復位內固定術，患者在全身麻醉成功后取俯臥位，取傷椎為中心，沿正中做縱行切口，沿肌間隙暴露傷椎及上下鄰椎兩側椎弓根部, C臂透視下經椎弓根擰入螺釘; 安裝橫向調節(jié)桿后撐開復位傷椎椎體。有癥狀者從癥狀側椎板間開窗探查，將椎體后壁骨塊從硬膜囊前方推向椎體內。

研究組切開復位內固定減壓過程與對照組相同，透視后選取椎體塌陷明顯且術前椎體破裂嚴重的一側，采用穿刺針經調節(jié)桿外緣和椎弓根上外側緣交點處斜向內10～35 °、向下0～25 °穿刺。透視監(jiān)測下可見正位在椎弓根內側緣外，側位在剛進入椎體椎弓根上1/4內時繼續(xù)穿刺至側位在椎體前1/3及椎體上1/3處，正位位于椎體中央1/3處，置換成7 mm植骨漏斗撬撥復位塌陷的椎體，將小塊異體松質骨或自體髂骨塊通過植骨漏斗植于椎體內，植骨量為5～10 mL。徹底止血后逐層縫合腰背筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 術后處理

患者術后常規(guī)使用抗生素預防感染24 h, 出院后第1個月絕對臥床，此后在腰圍保護下下床活動，避免彎腰、負重和劇烈活動。鼓勵患者在術后第1天開始進行踝泵運動和四肢肌肉等長收縮鍛煉，防止肌肉萎縮和靜脈血栓形成; 術后2周在醫(yī)生的指導下開始在床上進行腰部肌肉強化訓練，采用五點支撐法、小燕飛等方法。

1.4 觀察指標

比較2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術前及術后傷椎前緣高度比、傷椎Cobb角、視覺模擬評分法(VAS)評分、腰背部Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分和并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗; 計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

研究組手術時間長于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。術后1周時，研究組傷椎前緣高度比大于對照組; 術后12個月及內固定取出后1個月時，研究組傷椎前緣高度比大于對照組, Cobb角小于對照組; 研究組傷椎前緣高度比和Cobb角的矯正度丟失均小于對照組; 上述組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。術后12個月及內固定取出后1個月時，研究組VAS評分、ODI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。2組患者術后切口均達到Ⅰ期愈合，隨訪期間未出現(xiàn)螺釘和連接棒斷裂，未發(fā)生其他并發(fā)癥，末次隨訪時Frankel評分均為E級。

表2 2組患者手術相關指標比較

表3 2組患者影像學指標比較

表4 2組患者手術前后VAS評分及ODI評分比較 分

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折是指發(fā)生在胸腰段的高能量脊椎骨折，約占脊椎骨折的50%。脊椎的穩(wěn)定性主要由前中柱維持，當發(fā)生壓縮嚴重的椎體爆裂性骨折時，脊柱將喪失穩(wěn)定性，導致腰背痛，嚴重時導致肌力和感覺減退等神經壓迫癥狀[4]。胸腰椎爆裂性骨折主要采取手術治療，以恢復骨折椎體高度、維持前中柱穩(wěn)定性為治療目的。

單純切開復位內固定術是治療胸腰椎爆裂性骨折的經典術式之一，其利用釘棒系統(tǒng)將骨折椎體復位并維持椎體穩(wěn)定[5], 同時利用前縱韌帶、椎間盤纖維環(huán)和后縱韌帶的牽拉作用來維持脊椎解剖位置，解除脊髓壓迫。單純切開復位內固定術具有操作簡單、復位效果顯著、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢，但其主要恢復椎體外形，椎體內壓縮的松質骨并未得到恢復，容易形成椎體內空腔，引起“蛋殼效應”[6-8]。因此，單純切開復位內固定術患者隨訪期內易發(fā)生椎體高度和Cobb角的丟失以及骨不愈合，進而導致腰背痛復發(fā)，甚至出現(xiàn)釘棒松動、斷裂[9]。

安全三角又稱Kambin三角，是一個三維的三角形區(qū)域，前緣為出口神經根，內側緣為硬膜囊和走行根，底緣為上終板，后緣為上關節(jié)突，故經此區(qū)域可避開重要的神經和血管[10-11]。經安全三角下緣椎弓根上緣處植入植骨漏斗，從一側穿刺，可穿刺至傷椎對側前1/3處，較經椎弓根植骨范圍更大。植骨漏斗可撬撥復位塌陷的椎體，更好地恢復椎體高度; 同時可調整多個方向進行植骨，更好地重建傷椎前中柱穩(wěn)定性，獲得較好的矯正度和骨愈合率，減少術后因骨缺損及骨不愈合導致的并發(fā)癥[12-13]。本研究中，研究組患者經安全三角區(qū)植骨，其手術時間長于對照組(采取切開復位內固定術)，但骨折愈合時間更短，說明經安全三角區(qū)植骨能夠更好地促進椎體空腔愈合; 隨訪期內，研究組傷椎前緣高度比均大于對照組，且取出內固定后的傷椎前緣高度比丟失率低于對照組，說明撬撥復位和空腔內植骨有效重建了椎體前中柱的穩(wěn)定性和高度，避免了“蛋殼效應”[7]; 研究組術后12個月、內固定取出1個月時的Cobb角均小于對照組，且取出內固定后Cobb角丟失度小于對照組，說明經安全三角區(qū)植骨可使脊柱內固定系統(tǒng)支撐更為牢固，骨折愈合效果更佳; 研究組術后12個月及內固定取出1個月時的VAS評分、ODI評分均小于對照組，同時隨訪期內未出現(xiàn)螺釘和連接棒斷裂等并發(fā)癥，說明經安全三角區(qū)植骨的安全性較高。

綜上所述，經安全三角區(qū)傷椎植骨聯(lián)合后路內固定治療胸腰椎爆裂性骨折效果顯著，能維持傷椎前緣高度比和Cobb角，且安全性高，值得臨床應用。