黃嘉琦, 范新宇, 張西志

(揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院, 1. 腫瘤科, 2. 骨科, 江蘇 揚州, 225000)

軟骨肉瘤為臨床常見的惡性腫瘤，約占全部原發(fā)惡性骨腫瘤的9.2%, 可發(fā)生于全身骨骼的任何部位，約10%的軟骨肉瘤發(fā)生于骨外軟組織[1]。骨外軟組織軟骨肉瘤常發(fā)生于中青年，男性多于女性，四肢、肩部及臀部的深部軟組織或肌肉是其好發(fā)部位，發(fā)生于髂窩內(nèi)較為少見[2]。揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院近期收治左髂窩軟組織軟骨肉瘤1例，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，女, 46歲，因左下肢疼痛2個月，加重1個月于2020年11月4日入院?；颊咦栽V約2個月前出現(xiàn)左下肢疼痛，休息后緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予保守治療效果不佳。查體: 腰椎及兩旁輕壓痛, Thomas征陰性，左下肢感覺減退，左下肢活動受限，左下肢踇背伸肌力4級，右下肢感覺肌力正常，雙下肢直腿抬高試驗陰性，下肢無腫脹，末梢血運良好，膝、踝反射存在，巴賓斯基征、奧本漢姆征、克尼格氏征均未出現(xiàn)。腰椎磁共振成像(MRI)顯示, “L5-S1水平見左側(cè)腰大肌后方見不規(guī)則分葉狀軟組織影，腰大肌前移，增強(qiáng)掃描病灶邊緣明顯強(qiáng)化，鄰近骶骨左側(cè)緣明顯不均勻強(qiáng)化”。診斷: L5-S1水平左側(cè)腰大肌后方及鄰近骶骨左側(cè)緣有異常信號，感染伴膿腫形成可能，腫瘤性病變待排(圖1、2)。B超引導(dǎo)下腹腔腫塊穿刺活檢術(shù)病理顯示: (左下腹)活檢組織鏡下見較多軟骨組織，灶區(qū)可見雙核細(xì)胞，灶區(qū)細(xì)胞有異型，小灶區(qū)鈣化。診斷為腹膜后腫物。完善相關(guān)檢查，排除禁忌證后擇期行腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見大小約5 cm×3 cm腫物，與肌肉相連，部分腫物侵犯累及左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。盡可能完整切除腫物(剖開腫物見其有漿夜性液體流出，且含有部分類軟骨組織)，刮勺搔刮左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。病理檢查鏡下見增生的軟骨細(xì)胞，核較大，大小形態(tài)不一，灶區(qū)可見雙核細(xì)胞，間質(zhì)灶區(qū)呈粘液樣，灶區(qū)骨化，周圍見橫紋肌組織，灶區(qū)出血。診斷: (左髂窩腫塊)軟組織軟骨肉瘤Ⅰ～Ⅱ級(圖3、4)。術(shù)后患者恢復(fù)良好, 6周后予以多柔比星脂質(zhì)體和順鉑聯(lián)合化療，化療2個周期后行左下腹瘤床區(qū)放療, DT60Gy/28F, 共化療4個周期，隨治療結(jié)束后訪7個月，目前未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖1 腰椎MRI矢狀位

圖2 腰椎MRI橫斷面

圖3 術(shù)后病理鏡檢

圖4 術(shù)后病理鏡檢

2 討 論

2.1 臨床表現(xiàn)

軟組織軟骨肉瘤在臨床比較少見，發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于骨軟骨肉瘤。 RIZZOLI骨腫瘤中心收集收治的軟骨肉瘤513例，其中僅有9例發(fā)生在骨外，國內(nèi)文獻(xiàn)多為個案報道[3]。軟組織軟骨肉瘤一般無顯著臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為局部腫脹，輕度或無痛性增長腫塊，病程數(shù)月甚至數(shù)年。本病例腫瘤發(fā)生于髂窩后，為緩慢生長的無痛性腫塊，之后隨著腫瘤明顯增大出現(xiàn)疼痛并出現(xiàn)相關(guān)壓迫癥狀。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

影像學(xué)檢查是重要的診斷依據(jù)之一，一般在分化良好的軟組織軟骨肉瘤中可發(fā)現(xiàn)典型的弓環(huán)形鈣化，具有定性價值[4]。X線征象主要為軟組織腫塊內(nèi)出現(xiàn)不同形態(tài)的鈣化，常為絮狀或不規(guī)則形鈣化團(tuán)塊[5]。CT檢查能清晰顯示病灶的大小和范圍，可見軟組織腫塊內(nèi)弓環(huán)形鈣化影，同時顯示周圍組織浸潤程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并能早期發(fā)現(xiàn)解剖復(fù)雜部位的微小病變。軟組織軟骨肉瘤MRIT1圖像腫塊表現(xiàn)為等信號或低信號, T2像腫塊表現(xiàn)為不均勻高信號，內(nèi)見片狀低信號[6]。本病例術(shù)前MRI診斷為腫瘤性病變，但缺乏特異性，與其他原發(fā)于軟組織的腫瘤存在鑒別困難，需結(jié)合組織病理學(xué)檢查方能確診。

2.3 病理學(xué)特征

軟骨肉瘤病理學(xué)可分為以下6種類型: 普通型、間葉型、黏液型、去分化型、透明細(xì)胞型及皮質(zhì)旁型，其中以普通型軟骨肉瘤最位多見，約占85%。本病例術(shù)后病理提示為軟組織軟骨肉瘤Ⅰ～Ⅱ級。軟骨肉瘤惡性程度與組織學(xué)分級關(guān)系密切，國內(nèi)外采用病理學(xué)三級法將軟骨肉瘤根據(jù)其核分裂像、異型性等指標(biāo)分為1、2、3級，1級為低度惡性, 2～3級為高度惡性[7]。腫瘤大體表現(xiàn)切面呈分葉狀，中央質(zhì)地略軟，周邊較實，部分可呈黏液樣、軟骨樣以及鈣化樣。分化差的腫瘤則為灰紅色，質(zhì)軟，常見出血壞死及囊性變小灶，形態(tài)與骨的軟骨肉瘤一致。軟骨肉瘤的另一病理學(xué)特征為鏡下可見大量的軟骨小島。免疫組化法顯示，上皮膜抗原(EMA)陰性，波形蛋白(Vimentin)及S-100呈陽性反應(yīng)。

2.4 鑒別診斷

發(fā)生于髂窩內(nèi)的軟組織軟骨肉瘤需要與以下疾病鑒別: ① 神經(jīng)纖維瘤。本病較少見且生長緩慢，一般不會侵襲周圍組織，通常無癥狀，隨瘤體增大壓迫周圍結(jié)構(gòu)時可引起疼痛，需依靠病理診斷鑒別。② 脂肪肉瘤。其主要來源于原始間葉細(xì)胞的惡性軟組織肉瘤，多為單發(fā)，早期一般無明顯臨床癥狀或體征，隨著腫瘤的生長，可能出現(xiàn)局部占位壓迫癥狀或者全身癥狀, MRI檢查表現(xiàn)為邊界不清、大小不一、形態(tài)不整、信號強(qiáng)度不均的軟組織腫塊。組織成分不同，其信號有所不同。分化良好且含脂肪成分較多的T2圖像呈中高信號，分隔較具特征性[8]。③ 神經(jīng)鞘瘤。神經(jīng)鞘瘤是一種生長緩慢的良性腫瘤，由神經(jīng)鞘細(xì)胞組成，典型臨床表現(xiàn)為包塊、酸麻感、感覺及運動障礙, CT檢查可見腫瘤邊界清晰，增強(qiáng)后可見外周環(huán)形強(qiáng)化，可伴有低密度或混雜密度囊性壞死區(qū)[9], 該特點有助于神經(jīng)鞘瘤與其他發(fā)生于髂窩內(nèi)腫瘤的鑒別。④ 淋巴瘤。間變性淋巴瘤激酶陽性間變大細(xì)胞淋巴瘤(ALK+ALCL)是一種具備較強(qiáng)侵襲性的T細(xì)胞淋巴瘤，常累及淋巴結(jié)與結(jié)外組織，結(jié)外組織包括皮膚、骨、軟組織等, ALCL鏡下特征為腫瘤細(xì)胞呈聚集性生長，常侵犯淋巴結(jié)竇和副皮質(zhì)區(qū)。普遍存在一種“標(biāo)志”細(xì)胞，其特點為細(xì)胞體積大，中等核質(zhì)比，細(xì)胞核呈馬蹄形或腎形，偏心性分布[10]。確診需根據(jù)組織病理學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫表型、分子生物學(xué)和臨床表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。⑤ 骨肉瘤。其是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，一般表現(xiàn)為骨或鄰近關(guān)節(jié)的疼痛或腫脹，早期即可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，X線檢查表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞與位于髓腔或軟組織塊內(nèi)的瘤骨，其中以針狀瘤骨最具特征，位于骨皮質(zhì)，伸向軟組織腫塊內(nèi)，可作為與其他腫瘤鑒別的重要病理依據(jù)。原發(fā)性骨肉瘤骨膜反應(yīng)明顯，當(dāng)腫瘤呈侵襲性發(fā)展，突破骨膜，可見Codman三角。軟組織腫塊亦是影像表現(xiàn)之一，腫塊內(nèi)瘤骨多偏骨皮質(zhì)一側(cè)，且越接近骨皮質(zhì)密度越高[11]。

2.5 治療及預(yù)后

軟組織軟骨肉瘤早期臨床表現(xiàn)一般無顯著特征，臨床確診需要依靠病理學(xué)檢查，腫瘤惡性程度較高，原位復(fù)發(fā)及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移潛能高，預(yù)后不佳。首選治療方案為廣泛外科切除，切除邊界為距腫瘤組織6 cm, 應(yīng)盡量切除整個間室，但從臨床實際來看，很難做到這種理想的廣泛切除邊界，因此，腫瘤的切除至少應(yīng)在腫瘤邊界外2～3 cm[12]。軟組織軟骨肉瘤對放射治療不敏感，對于腫瘤難以切除的患者，為緩解疼痛癥狀可予以放療，目前化療的療效尚不能肯定[13]。手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率仍較高，達(dá)20%～60%[14]。研究顯示，術(shù)后輔助放化療能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率，這一結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實。軟骨肉瘤暫未發(fā)現(xiàn)良好的靶向治療方案[15]。本病例患者術(shù)后予4個周期化療聯(lián)合瘤床區(qū)放療，治療結(jié)束后隨訪7個月，暫未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，鑒于高復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，仍需長期隨訪觀察。影響軟組織軟骨肉瘤預(yù)后的因素主要有腫瘤組織學(xué)分級、外科切除邊界、腫瘤大小、年齡、轉(zhuǎn)移[16], 因此早期發(fā)現(xiàn)、診斷并盡早手術(shù)治療，可改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量。