陳鵬濤, 王靜成, 何金山, 張 佩, 張家樂, 梁 遠

(揚州大學臨床醫(yī)學院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚州, 225001)

下脛腓聯(lián)合損傷是運動中常見損傷類型，常合并踝關節(jié)骨折[1]。基于下脛腓聯(lián)合的解剖特性[2-3], 手術固定不僅能恢復脛腓間位置結構，還盡可能保留下脛腓聯(lián)合的微動功能，維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性。但若治療不當，則可能引起踝關節(jié)慢性疼痛及早期退行性關節(jié)炎[4]。目前治療下脛腓聯(lián)合損傷的方法有螺釘固定、縫合錨釘固定、下脛腓鉤等，但這些方法存在斷釘、皮膚激惹、治療費用高、二次手術取出、合并腓骨遠端骨折適應證窄等諸多問題[5]。故采用何種內固定方法治療下脛腓聯(lián)合損傷以求最好效果未有共識。本研究比較縫合錨釘固定和金屬螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的手術效果，探討縫合錨釘固定治療的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2019年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行縫合錨釘固定和傳統(tǒng)金屬螺釘固定治療的下脛腓聯(lián)合損傷患者63例，其中縫合錨釘組34例，男23例，女11例; 年齡18～68歲。踝關節(jié)骨折(Lauge-Hansen)分型為旋后外旋型22例，旋前外旋型10例，旋后內收型2例。金屬螺釘組29例，男20例，女9例; 年齡19～78歲；骨折Lauge-Hansen 分型為旋后外旋型21例，旋前外旋型8例。

1.2 手術方法

患者麻醉后，常規(guī)消毒鋪單，首先取患側臥位，沿腓骨后外側緣經外踝尖做弧向前的縱弧形手術切口，暴露腓骨及外踝骨折，同時顯露下脛腓前聯(lián)合處，使用重建鋼板或腓骨遠端解剖鋼板固定腓骨及外踝骨折。

1.2.1 縫合錨釘組: 采用施樂輝公司5.0 縫合錨釘在距脛骨踝關節(jié)面上2～3 cm, 經腓骨前緣置入脛骨的腓骨切跡相應的點，將Ultrabiaid縫線經腓骨下環(huán)繞固定于鋼板，直視下脛腓前聯(lián)合處復位下脛腓聯(lián)合，收緊打結Ultrabiaid縫線。最后將Ultrabiaid縫線修補下脛腓前韌帶。在透視下踝關節(jié)榫接(Mortise)位置反復檢查復位情況, hook試驗陰性。如若合并后踝及內踝骨折，再根據(jù)骨折的情況行相應的固定。

1.2.2 金屬螺釘組: 選用3.5 mm皮質骨螺釘，從腓骨側保持踝關節(jié)背伸打入，穿透3層皮質。C臂機透視下脛腓聯(lián)合固定效果滿意。

1.3 術后處理

術后抬高患肢，預防水腫，避免出現(xiàn)早期傷口問題。術后無需石膏或者支架固定，所有患者盡早在非負重下行主被動功能鍛煉?？p合錨釘患者術后4周行負重功能鍛煉，金屬螺釘組患者術后12周取出下脛腓螺釘后行負重功能鍛煉。

1.4 評價指標

采用X線、CT評估下脛腓聯(lián)合損傷情況、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分評價下脛腓聯(lián)合復位情況及臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

63例(63踝)患者中有58例獲得隨訪, 縫合錨釘組30例，隨訪時間13～42個月，平均24個月。術后X線及CT測量下脛腓聯(lián)合與術前比較均有顯著改善。AOFAS評分87～100分，平均91.17分。所有患者未出現(xiàn)術后切口感染、內固定松動斷裂以及下脛腓聯(lián)合固定失效等并發(fā)癥。金屬螺釘組獲隨訪28例，隨訪時間15～42個月，平均25個月，術后X線及CT測量下脛腓聯(lián)合與術前比較也有顯著改善。術后AOFAS評分80～98分，平均84.88分?？p合錨釘組與金屬螺釘組術后AOFAS評分比較，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

下脛腓聯(lián)合是一個復雜的微動彈性關節(jié)，由脛腓骨遠端和下脛腓韌帶復合體組成。下脛腓韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、下脛后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶以及骨間膜的遠端。下脛腓聯(lián)合在生理狀態(tài)時參與中足的背伸與跖屈運動，在此過程中，依靠自身的張力和彈性，精細調節(jié)踝穴的位置狀態(tài)，維持踝穴的順應性，保證踝關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定。當外在暴力過大時，超出了下脛腓韌帶所承受的范圍，就會引起下脛腓聯(lián)合損傷，嚴重時導致下脛腓聯(lián)合分離。若治療中忽視下脛腓聯(lián)合損傷，治療方式不當，則會導致慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定，過早出現(xiàn)踝關節(jié)功能退化、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，引起踝部不適和疼痛，影響患者生活質量[6-7]。對于下脛腓聯(lián)合損傷的患者，手術治療可以提高生活質量，術中復位的質量亦是臨床療效及日后是否發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的關鍵因素。下脛腓聯(lián)合解剖復位可以降低不良反應發(fā)生率，但SAGI H C等[8]研究表明，術后約40%的患者出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合復位丟失。因此，術前要完整規(guī)劃手術方案，術中解剖復位下脛腓聯(lián)合，更要選擇合適、可靠的維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定的內植物。

傳統(tǒng)螺釘固定下脛腓聯(lián)合被認為是治療下脛腓聯(lián)合損傷的主要方法，但螺釘固定下脛腓聯(lián)合存在諸多臨床問題，例如需二次手術取出螺釘、螺釘斷裂、取完螺釘下脛腓復位的再次丟失等[9]。金屬螺釘?shù)膱詮姽潭ㄏ拗屏讼旅勲璧纳硇赃\動，導致了踝關節(jié)生物力學的異常[10]。下脛腓螺釘無法全面改善踝關節(jié)的功能?？p合鈕屬于彈性固定，允許踝關節(jié)在更符合生理狀態(tài)下活動，不僅可以讓患者早期活動，還可以維持一定的強度。但隨著應用時間延長，相關感染及皮膚激惹、內側血管神經損傷等問題也逐漸顯現(xiàn)，并且治療費用相對偏高[11]。下脛腓鉤作為一種治療手段，雖然能實現(xiàn)下脛腓的彈性固定及加壓的雙重功能，但由于存在切口的選擇以及需二次手術取出等問題，在一定程度上限制了其應用。

近年來縫合錨釘在治療韌帶損傷方面取得了良好的臨床療效[12-16]。而縫合錨釘在治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓損傷的相關報道很少。湯封等[17]通過對新鮮踝關節(jié)標本的力學測試證實，縫合錨釘人工韌帶的載荷、位移、應變與破壞能量等力學性能參數(shù)均大于原下脛腓聯(lián)合韌帶。與傳統(tǒng)下脛腓螺釘相比, 縫合錨釘技術的強度及剛度均高出下脛腓螺釘，而縫合錨釘?shù)膽φ趽趼时壤β葆斠?。本研究分析縫合錨釘和下脛腓螺釘固定下脛腓聯(lián)合損傷的相關研究，結果表明，相對于下脛腓螺釘而言, 縫合錨釘固定下脛腓聯(lián)合損傷可減輕距骨應力集中，且更符合下脛腓聯(lián)合韌帶的生物力學特征[18-22]。采用縫合錨釘治療下脛腓損傷，通過隨訪X線、CT測量及AOFAS評分可以看出, 縫合錨釘在治療下脛腓聯(lián)合損傷獲得良好的療效。優(yōu)點如下: 錨體部分完全埋在骨組織內，縫合線在腓骨內側緣打結，不會額外對踝關節(jié)周圍軟組織造成刺激; 縫合錨釘可以達到一定的固定強度，符合下脛腓正常關節(jié)微動的生理功能，允許早期進行關節(jié)功能鍛煉; 手術操作相對簡單，無需特殊器械，對于年輕醫(yī)生而言學習曲線短，對于患者來說創(chuàng)傷小，無需二次手術取出。

綜上所述, 縫合錨釘是治療下脛腓聯(lián)合損傷的一種有效方式。本研究初步回顧縫合錨釘在下脛腓聯(lián)合損傷中的應用，由于分析樣本量少，隨訪時間短，尚存在諸多問題，例如縫合錨釘在脛骨是否存在最佳置釘點; 縫合錨釘?shù)目p線和腓骨之間是否存在切割作用; 對于合并糖尿病等基礎疾病患者，使用縫合錨釘是否會引起感染等不良反應。這些問題均需要后期研究予以解決完善。