曹傳良

（河南省柘城縣中醫(yī)院腦病科 柘城 476200）

腦梗死是由腦血液循環(huán)障礙引起局部腦組織缺氧、缺血，進(jìn)而出現(xiàn)局限性腦組織壞死。目前，臨床針對(duì)腦梗死患者常采用阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療，但部分患者應(yīng)用后存在發(fā)熱、腹部不適、腹痛等不良反應(yīng)，降低治療依從性與配合度，治療效果不盡人意[1～2]。依折麥布是一種強(qiáng)效的降脂藥物，可以改善腦梗死患者膽固醇水平，對(duì)治療腦梗死具有一定的效果[3]。本研究探討腦梗死治療中應(yīng)用依折麥布聯(lián)合氯吡格雷對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、血脂水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)河南省柘城縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)[倫審2018（069）號(hào)]。選取2018年10月至2020年10月河南省柘城縣中醫(yī)院收治的70例腦梗死患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各35例。對(duì)照組女12例，男23例；合并癥：高血壓19例，糖尿病16例；既往史：酗酒史12例，吸煙史17例；年齡60～77歲，平均年齡（68.57±3.18）歲。觀察組女13例，男22例；合并癥：高血壓24例，糖尿病11例；既往史：酗酒史10例，吸煙史18例；年齡59～79歲，平均年齡（69.43±3.25）歲。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木，一側(cè)面部麻木或口角斜，一側(cè)或雙眼視力模糊或喪失，雙眼向一側(cè)凝視，言語(yǔ)不清或理解語(yǔ)言困難，經(jīng)顱腦CT、心電圖、數(shù)字減影血管造影等檢查確診；對(duì)本研究所用藥物無過敏反應(yīng)；精神、智力正常；首次發(fā)病，均于本研究接受規(guī)范化治療，且治療時(shí)間≥1個(gè)月；患者家屬依從性好，可配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦出血或蛛網(wǎng)膜下出血患者；免疫抑制患者；短暫性腦缺血發(fā)作患者；存在活動(dòng)性肝病或不明原因血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高患者。

1.3 治療方法 兩組均給予基礎(chǔ)干預(yù)，包括吸氧，糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，降低顱內(nèi)壓，控制血壓、血糖等。兩組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組 給予阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療，阿托伐他汀鈣片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193043），口服，起始劑量為10 mg/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213840），口服，75 mg/次，1次/d。

1.3.2 觀察組 給予氯吡格雷聯(lián)合依折麥布（國(guó)藥準(zhǔn)字H20213760）治療，氯吡格雷用法劑量同對(duì)照組。依折麥布片口服，10 mg/次，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者治療前、治療1個(gè)月后頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度采用彩色多普勒超聲診斷儀（無錫海鷹電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)：HY2006）測(cè)定，患者取仰臥位，探頭頻率10 MHz。（2）比較兩組治療前、治療1個(gè)月后血脂水平，采集兩組空腹肘靜脈血3～4 ml，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，用全自動(dòng)生化分析儀（南京頤蘭貝生物科技有限責(zé)任公司，型號(hào)：AS-380）測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High Density Liptein Cholesterol,HDL-C）、三酰甘油（Triglyceride,TG）、總膽固醇（Total Cholesterol,TC）水平。（3）比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況（包括頭暈、皮膚瘀斑、腹瀉、牙齦出血、血尿等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS25.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度對(duì)比治療前，兩組患者的頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度均降低，且觀察組較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度對(duì)比（mm，x±s）

2.2 兩組患者治療前后血脂水平對(duì)比 治療前，兩組LDL-C、HDL-C、TC、TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LDL-C、TC、TG水平均降低，且觀察組較對(duì)照組低，兩組HDL-C水平均升高，且觀察組較對(duì)照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血脂水平對(duì)比（mmol/L，x±s）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是腦梗死的一個(gè)重要病變基礎(chǔ)，發(fā)病率、致殘率及致死率均較高，患者常伴有頭昏、短暫性肢體麻木、無力等陣發(fā)性感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，若不及時(shí)給予有效治療，會(huì)增加患者殘疾、致死風(fēng)險(xiǎn)[5～6]。因此，探尋高效的治療方式改善患者預(yù)后具有不可忽視的作用。

腦梗死病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化最早表達(dá)為頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。有研究顯示，當(dāng)機(jī)體TC、LDL-C水平升高時(shí)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化形成速率具有一定促進(jìn)作用，進(jìn)而增加了不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外HDL-C水平降低，也在一定程度上增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。目前，臨床針對(duì)該病癥多采用藥物治療，其中阿托伐他汀、氯吡格雷為臨床常用的一組聯(lián)合藥物，阿托伐他汀作為一種他汀類血脂調(diào)節(jié)藥，可以有效抑制機(jī)體內(nèi)羥甲戊二酰輔酶及膽固醇的合成，增加肝臟細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體數(shù)量，提升低密度脂蛋白的攝取與分解代謝，有效降低LDL-C、TC及TG水平，提高HDL-C水平，達(dá)到調(diào)節(jié)血脂的作用[8～9]。氯吡格雷可抑制機(jī)體內(nèi)血小板受體與磷酸腺苷（ADP）的結(jié)合過程，阻礙由ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，進(jìn)而發(fā)揮抗血小板聚集作用，可以有效降低及阻斷血栓形成，降低頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度[10～11]。二者聯(lián)合使用可有效提高治療效果，縮小頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，改善患者血脂水平。但阿托伐他汀血漿消除半衰期約為14 h，長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)聚積，引起腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，影響治療效果[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度均降低，兩組TC、LDL-C及TG水平均較治療前降低，HDL-C水平較治療前升高，且觀察組變化較大，表明腦梗死患者采用依折麥布聯(lián)合氯吡格雷治療，可以有效縮小頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，調(diào)節(jié)血脂水平。分析原因可能為，依折麥布是一種膽固醇吸收抑制劑，對(duì)小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白具有選擇性抑制作用，對(duì)腸道內(nèi)膽固醇吸收速率具有減緩作用，進(jìn)而可以調(diào)節(jié)膽固醇水平、降低肝臟內(nèi)膽固醇總儲(chǔ)量，調(diào)節(jié)腦梗死患者的血脂水平，也能在一定程度上降低血栓的形成速率[13～14]。當(dāng)其與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可以增強(qiáng)血脂調(diào)節(jié)效果，有效抑制血栓形成，進(jìn)而可以縮小頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，達(dá)到治療目的[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無明顯差異，表明氯吡格雷聯(lián)合依折麥布治療腦梗死有較高的安全性，分析原因可能與依折麥布不良反應(yīng)輕微，且呈一過性，與氯吡格雷聯(lián)合治療腦梗死不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。但值得注意的是，本研究納入患者數(shù)較少、觀察時(shí)間較短，存在一定局限性。在今后研究中可加大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，以此不斷完善。綜上所述，依折麥布聯(lián)合氯吡格雷治療可縮小腦梗死患者頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，調(diào)節(jié)血脂水平，且不良反應(yīng)輕微，利于改善預(yù)后，值得臨床推廣使用。