劉慧琳 毛強(qiáng)健 遲振海#

（1江西中醫(yī)藥大學(xué) 2021級(jí)碩士研究生 南昌 330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

咳嗽變異性哮喘（CVA）是一種特殊類型的哮喘，以慢性持續(xù)性的干咳為典型癥狀，起病隱匿、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作是其三大特征。近年來(lái)受空氣污染及病原體感染的影響，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。最新一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，CVA占兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的41.95%，為最常見(jiàn)病因[1]。CVA具體發(fā)病機(jī)制目前尚未有統(tǒng)一說(shuō)法，可能受機(jī)體免疫、外界環(huán)境干擾、遺傳等多個(gè)因素的共同作用影響[2]。早期未經(jīng)及時(shí)診治發(fā)展為典型哮喘，可導(dǎo)致肺部感染、氣胸、肺心病、水及電解質(zhì)紊亂等，甚至危及患兒生命。當(dāng)前西醫(yī)治療兒童CVA主要采用β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素（ICS）、白三烯受體拮抗劑（LTRA）、抗組胺藥，以減輕患兒氣道炎性反應(yīng)，緩解氣道痙攣[3]。然而上述藥物長(zhǎng)期使用療效欠佳，激素類藥物停藥后易反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期服藥導(dǎo)致患兒家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，并且存在多種毒副作用與劑量不易調(diào)控等缺陷，故治療依從性較差。如何更好地防治小兒CVA成為目前臨床上較為棘手的問(wèn)題。檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)療法能發(fā)揮特有的治療優(yōu)勢(shì)，不僅毒副作用低，還可提高臨床療效、縮短病程、降低復(fù)發(fā)率[4]。本文對(duì)CVA的中醫(yī)藥療法進(jìn)行系統(tǒng)性回顧?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 單一干預(yù)措施

1.1 針刺療法Xiong等[5]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用針刺療法治療咳嗽變異性哮喘具有提高臨床總有效率的治療優(yōu)勢(shì)，針對(duì)患者咳嗽、胸膈滿悶癥狀具有積極的治療作用，可改善患兒的肺功能與C反應(yīng)蛋白（CRP）、免疫球蛋白E（IgE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等生化指標(biāo)，降低停藥后的復(fù)發(fā)率。劉濤濤等[6]采用補(bǔ)土肅肺針刺法治療CVA，發(fā)現(xiàn)其能夠有效改善肺功能和氣道高反應(yīng)性狀態(tài)，不僅安全性高，還可降低胃腸、肝腎功能損害，超敏反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。李莉莎等[7]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，針刺CVA大鼠的肺俞穴與腎俞穴，發(fā)現(xiàn)針刺可明顯減少大鼠的咳嗽次數(shù)。觀察到在針刺治療后大鼠的肺組織膠原沉積程度、肺組織形態(tài)、炎癥反應(yīng)均得到了明顯的改善，并發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制與抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）的表達(dá)有關(guān)。朱曉婷等[8]根據(jù)肺胃相關(guān)理論采用針刺治療CVA患者發(fā)現(xiàn)，針刺療法不但能夠高效地緩解CVA患者的咳嗽、咳痰、胸膈滿悶等癥狀，還可改善患者TNF-α、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白介素-8（IL-8）水平及肺功能。針灸療法是傳統(tǒng)治療方案中最具特色的治療方法，具有療效高、復(fù)發(fā)率低、毒副作用少等治療優(yōu)勢(shì)。臨床常用針灸單一療法治療CVA，或者聯(lián)合其他療法作為提高臨床療效的輔助手段。

1.2 艾灸療法蔡靖宜[9]在CVA患兒緩解期，運(yùn)用熱敏化艾灸盒治療，提高了臨床療效。劉娜等[10]對(duì)于寒證和虛證的CVA患兒采用麥粒灸治療，發(fā)現(xiàn)可以提高臨床有效率。羅強(qiáng)等[11]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用三伏灸治療CVA，能明顯提高治療效果，對(duì)患者的臨床癥狀及體征發(fā)揮積極的治療作用，可以改善患者呼氣流量峰值（PEF）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率。呂紅等[12]觀察后發(fā)現(xiàn)，天灸療法可以作為改善CVA患兒氣道功能的常用方案。艾灸療法對(duì)小兒CVA的治療效果顯著，可作為西醫(yī)治療的替代補(bǔ)充療法。

1.3 中藥療法目前臨床上治療小兒CVA的中藥方劑可分為經(jīng)方與自擬方兩大類。其中最常用的三個(gè)經(jīng)方為麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小青龍湯，此三方均出自醫(yī)圣張仲景之《傷寒雜病論》。臨床觀察發(fā)現(xiàn)此三方對(duì)CVA患者咳嗽、咳喘癥狀的改善及不良反應(yīng)的減少具有顯著療效。王有鵬等[13]認(rèn)為，射干麻黃湯可緩解CVA患者氣道痙攣，并可改善患者的氣道炎癥反應(yīng)。麻杏石甘湯還具有降低CVA復(fù)發(fā)率的功效[14]。任宇哲等[15]觀察發(fā)現(xiàn)，CVA的治療以祛痰為要。臨床上對(duì)于痰濕蘊(yùn)肺型的患兒，運(yùn)用小青龍湯加減治療，治療后檢測(cè)顯示患兒的肺功能相關(guān)指標(biāo)得到了明顯改善。此外，臨床上常用于治療小兒CVA的方藥還有桑菊飲、定喘湯、止嗽散、金匱腎氣丸、沙參麥冬湯、玉屏風(fēng)散等。張焱[16]通過(guò)跟師山西名老中醫(yī)賈六金教授，學(xué)習(xí)運(yùn)用“清肺法”治療小兒CVA，研究自擬方宣清化痰湯治療小兒CVA的臨床療效。研究表明該方療效確切，可有效緩解患兒咳嗽程度及改善證候總積分。

從治療方法上來(lái)看，中藥治療主要分為分期論治與分證論治兩大派。此病常分為急性發(fā)作期、癥狀持續(xù)期和緩解期。急性期以西藥治療為主以穩(wěn)定病情，癥狀持續(xù)期則重在分辨陰陽(yáng)、寒熱，緩解期肺、脾、腎三臟共同調(diào)治，尤其注重培土生金法的運(yùn)用。而在分證論治方面，因臨床癥狀的復(fù)雜性、地域特點(diǎn)的多樣性及各醫(yī)家治療手段的獨(dú)特性，分證也各有不同。例如安效先根據(jù)自己多年的診療經(jīng)驗(yàn)將小兒CVA大體分為五大證型，并且對(duì)不同的證型還分享了相應(yīng)的常用方。例如風(fēng)伏肺絡(luò)證常用自擬方等；肺熱久咳證常用蘇葶丸等；經(jīng)典的沙參麥冬湯是陰虛肺燥證之特效方、專用方；脾肺氣虛證多用的是少而精的中醫(yī)扶正固表經(jīng)典名方玉屏風(fēng)散等；肺腎兩虛證常用人參五味子湯等[17]。在用藥經(jīng)驗(yàn)方面肖和印曾指出小兒CVA應(yīng)“從風(fēng)論治”以疏風(fēng)宣肺，用藥應(yīng)性溫寒、味苦辛，在配伍方面應(yīng)注重散收并用[18]。

1.4 小兒推拿療法陳倩婧等[19]運(yùn)用小兒推拿手法治療CVA患兒，發(fā)現(xiàn)治療后患兒的臨床癥狀得到了明顯改善。其作用機(jī)制與小兒推拿療法對(duì)Th1/Th2細(xì)胞平衡具有很好的調(diào)控作用有關(guān)。對(duì)比治療前后，發(fā)現(xiàn)患兒血清中白介素-4（IL-4）、白介素-13（IL-13）含量明顯降低，γ-干擾素（IFN-γ）指標(biāo)相應(yīng)升高。他們發(fā)現(xiàn)推拿還具有降低患兒血清中IgE值的功效，通過(guò)調(diào)節(jié)患兒機(jī)體的免疫功能及氣道炎癥反應(yīng)來(lái)達(dá)到治療的目的。2017年李雪等[20]運(yùn)用大鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，劉氏“推胸背法”具有改善IL-4/STAT6信號(hào)通路的佳效，以緩解氣道特應(yīng)性炎癥從而達(dá)到治療的目的。2019年李雪等[21]進(jìn)一步臨床研究發(fā)現(xiàn)，在CVA患兒的緩解期，運(yùn)用“推胸法”手法治療后，患兒的咳嗽癥狀評(píng)分和FENO水平均有顯著改善。

1.5 穴位埋線療法梁汝圣等[22]運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的高級(jí)別證據(jù)—Meta分析，通過(guò)整合所有相關(guān)研究后發(fā)現(xiàn)，穴位埋線療法在改善CVA患者的治療總有效率、治愈率、呼出一氧化氮（NO）等方面的治療效果均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。劉娟等[23]臨床研究發(fā)現(xiàn)，在患兒的肺俞、定喘、膻中、足三里等穴，運(yùn)用羊腸線穴位埋線療法治療后，患兒的咳嗽癥狀及有效率得到明顯改善。此外，劉娟等[24]還發(fā)現(xiàn)穴位埋線療法對(duì)CVA患兒肺功能及血清中免疫球蛋白的相關(guān)指標(biāo)均有顯著的改善作用，可通過(guò)提高患兒的免疫力來(lái)達(dá)到治療效果。張玉先等[25]研究發(fā)現(xiàn)，治療CVA運(yùn)用穴位埋線療法的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

1.6 穴位注射療法符子藝等[26]對(duì)CVA患者采用自血穴位注射療法治療，發(fā)現(xiàn)可增強(qiáng)患者的免疫功能、提高控制率。何思途[27]運(yùn)用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素曲安奈德穴位注射療法治療后，發(fā)現(xiàn)穴位注射有降低患者對(duì)外界過(guò)敏原敏感性的功能，從而起到治療的作用。通過(guò)臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，在控制及改善患者的咳嗽癥狀方面，穴位注射療法較單獨(dú)的西醫(yī)治療具有明顯的療效優(yōu)勢(shì)，安全性高并無(wú)明顯肝、腎功能損害等毒副作用。以上兩個(gè)研究報(bào)告皆表明，穴位注射療法治療CVA，可提高患者白天以及夜晚的最大呼氣峰流速值、降低患者的呼氣峰流速變異率與氣道反應(yīng)性，從而達(dá)到緩解患者臨床癥狀的目的。

1.7 穴位貼敷療法 郭亦男等[28]運(yùn)用穴位貼敷療法治療小兒CVA，臨床觀察發(fā)現(xiàn)在縮短患兒咳嗽持續(xù)時(shí)間方面該療法療效突出，并可降低本病的復(fù)發(fā)率。李文俊[29]采用止咳貼穴位貼敷法治療小兒咳嗽變異性哮喘，治療后檢測(cè)CVA患兒血清發(fā)現(xiàn)IL-4、白介素-5（IL-5）、白介素-6（IL-6）及IgE數(shù)值均有明顯下降，因此推測(cè)止咳貼穴位貼敷具有減少炎癥細(xì)胞因子釋放的功能。

2 復(fù)合干預(yù)措施

2.1 艾灸與中藥聯(lián)合運(yùn)用

2.1.1 艾灸聯(lián)合玉屏風(fēng)散 陳春林等[30]采用艾灸聯(lián)合加味玉屏風(fēng)散治療小兒CVA，發(fā)現(xiàn)患兒咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等癥狀得到了明顯改善。測(cè)得患兒淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)指標(biāo)較治療前升高，療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療的對(duì)照組。說(shuō)明艾灸聯(lián)合加味玉屏風(fēng)散在提高患兒免疫功能、加強(qiáng)臨床療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生等方面均具有顯著治療優(yōu)勢(shì)。劉靜[31]對(duì)CVA患兒善于運(yùn)用艾灸聯(lián)合玉屏風(fēng)散治療，患兒臨床癥狀明顯改善，還可降低患兒血清炎癥介質(zhì)的相關(guān)指標(biāo)，提高療效。羅華麗等[32]治療CVA患兒，臨床上常用加味玉屏風(fēng)湯加減，并同時(shí)對(duì)患兒的肺俞穴、腎俞穴及足三里穴進(jìn)行艾灸治療。發(fā)現(xiàn)兩種療法聯(lián)合具有提高治療有效率、降低復(fù)發(fā)率的作用。他發(fā)現(xiàn)該療法在改善患兒的臨床癥狀及肺功能相關(guān)指標(biāo)等方面療效顯著。黃芳等[33]研究發(fā)現(xiàn)采用艾灸聯(lián)合玉屏風(fēng)散治療，對(duì)CVA患兒癥狀有明顯改善作用。治療后檢測(cè)患兒的T淋巴細(xì)胞亞群水平，CD4+、CD4+/CD8+水平均低于常規(guī)西藥治療的對(duì)照組，CD8+水平高于對(duì)照組，結(jié)果證明該療法可以提高患兒免疫功能，在改善患兒肺功能相關(guān)指標(biāo)及調(diào)整患兒血清炎癥介質(zhì)水平等方面均發(fā)揮著積極的治療作用。

2.1.2 艾灸聯(lián)合其他中藥 對(duì)于寒飲伏肺型的CVA患兒，曾憲妮等[34]常用溫和灸患兒的雙側(cè)肺俞穴并聯(lián)合運(yùn)用《金匱要略》中溫陽(yáng)化飲常用方—苓甘五味姜辛湯治療。結(jié)果表明運(yùn)用該療法治療患兒肺功能相關(guān)指標(biāo)的改善情況較常規(guī)西藥治療顯著。對(duì)于肺脾氣虛型CVA患兒，楊娣[35]臨床上采用玉君止嗽湯加減并且配合艾灸患兒的大椎、神闕、雙側(cè)肺俞穴和足三里穴治療。研究發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合療法在改善患兒臨床癥狀及外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、提高有效率、降低復(fù)發(fā)率等方面見(jiàn)效快，優(yōu)于單純的中藥治療。謝曉楓[36]治療小兒CVA，常借鑒國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)—謝昌仁教授自擬的清哮湯，并在患兒的大椎穴配合雀啄灸療法。研究共收集計(jì)42例CVA患兒，結(jié)果顯示此療法治療總有效率高達(dá)95.2%。郭俊文等[37]運(yùn)用散結(jié)定喘湯聯(lián)合三伏灸療法治療小兒CVA，研究檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患兒血清中IL-4、TNF-α含量均明顯下降，患兒咳嗽癥狀和肺功能相關(guān)指標(biāo)均得到明顯改善。熊芳[38]臨床上治療CVA患兒采用抗敏解痙湯并聯(lián)合艾灸療法，發(fā)現(xiàn)此療法能提高患兒體內(nèi)免疫球蛋白及T淋巴細(xì)胞亞群水平，并具有降低復(fù)發(fā)率的功效。

2.2 艾灸聯(lián)合其他中醫(yī)療法鄭蘇等[39]發(fā)現(xiàn)疤痕灸聯(lián)合針刺治療CVA具有見(jiàn)效快的特點(diǎn)，明顯縮短患兒癥狀緩解及消失所需時(shí)間，降低了患兒癥狀積分、復(fù)發(fā)率，提高了療效，促進(jìn)了患兒肺功能的康復(fù)。研究結(jié)果顯示患兒淋巴毒素及IgE值均下降。對(duì)于CVA患兒，劉燕玲[40]運(yùn)用小兒推拿治療同時(shí)配合熱敏灸技術(shù)，發(fā)現(xiàn)能明顯改善患兒臨床癥狀，增強(qiáng)患兒體質(zhì)。本病熱敏化腧穴高發(fā)區(qū)為肺俞穴、風(fēng)門穴、定喘穴、大椎穴等，灸感為患兒自感胸腔有持續(xù)性的透熱、擴(kuò)熱，并且施灸者在灸療過(guò)程中可觀察到患兒背部、額頭或手心微微汗出。小兒推拿手法輕快、柔和，無(wú)打針之痛與服藥之苦，常用清肺經(jīng)，補(bǔ)脾、腎經(jīng)，點(diǎn)揉天突穴、肺俞穴、定喘穴，分推膻中穴等手法。推拿手法直接作用于患兒肌膚，通過(guò)肌膚感知及推拿手法對(duì)腧穴特定刺激的雙重疊加效應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)、免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)以提高患兒自身免疫功能。李君等[41]采用鋪灸聯(lián)合穴位注射療法，明顯降低了CVA患者嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白與過(guò)氧化物酶含量，并且對(duì)患者的細(xì)胞免疫與肺功能相關(guān)指標(biāo)均能發(fā)揮積極改善作用，顯著提高了臨床療效。

2.3 針刺與中藥聯(lián)合運(yùn)用何萍萍等[42]研究發(fā)現(xiàn)針刺配合內(nèi)服自擬中藥湯劑是一種治療CVA的有效方法。治療后患者的咳嗽積分、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及肺功能相關(guān)指標(biāo)均得到了明顯改善。另外，何萍萍等[43]還報(bào)道用針刺療法聯(lián)合疏風(fēng)解痙湯治療CVA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者咳嗽積分、肺功能、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)改善情況均明顯優(yōu)于常規(guī)的西藥治療。賀倩等[44]采用針?biāo)幝?lián)合運(yùn)用治療CVA急性發(fā)作期證屬風(fēng)咳證患者，研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合中藥治療CVA療效顯著，還具有降低不良反應(yīng)發(fā)生的治療優(yōu)勢(shì)。其作用機(jī)制可能與抗變態(tài)反應(yīng)炎癥、降低氣道反應(yīng)性有關(guān)。對(duì)于CVA患者施益飛[45]臨床采用祛風(fēng)解痙止咳方加減，并且同時(shí)聯(lián)合補(bǔ)土肅肺針刺法治療，結(jié)果表明該療法可提高患者臨床療效、改善肺功能各項(xiàng)指標(biāo)。

2.4 針刺聯(lián)合其他中醫(yī)療法鄧秋月[46]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肺氣虧虛型CVA患者，穴位貼敷療法結(jié)合針刺治療在提升患者肺功能各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)方面能發(fā)揮更加顯著的臨床療效，還具有改善患者肺氣虛相關(guān)癥狀的治療優(yōu)勢(shì)。對(duì)于CVA患者，胥婧等[47]臨床上常運(yùn)用針刺聯(lián)合拔罐治療。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用該療法可加快患者臨床癥狀緩解、促進(jìn)肺功能康復(fù)、提高臨床療效。

2.5 小兒推拿聯(lián)合中藥王秋實(shí)[48]憑借自身臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用止嗽散加減并配合小兒推拿療法治療小兒CVA。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的西藥治療相比，該聯(lián)合療法在改善患兒臨床癥狀方面見(jiàn)效快、療效確切，并可減少CVA復(fù)發(fā)次數(shù)。

3 小結(jié)與展望

對(duì)于小兒CVA，目前中醫(yī)常采用針刺、灸療、中藥、小兒推拿、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射等單獨(dú)或聯(lián)合治療，有改善患兒臨床癥狀、肺功能相關(guān)指標(biāo)、氣道高反應(yīng)性狀態(tài)等治療作用，促進(jìn)肺組織形態(tài)康復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)及肺組織膠原沉積程度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，加強(qiáng)免疫功能，提高總有效率。目前研究發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合艾灸療法是臨床上最常用的治療方法，兩者內(nèi)外合治、相輔相成，以更好地提升臨床療效。灸療中的熱敏灸療法，是江西中醫(yī)藥大學(xué)陳日新教授所提出的一種對(duì)傳統(tǒng)艾灸療法的高效運(yùn)用，灸療的最佳選穴是熱敏化腧穴，極易激發(fā)經(jīng)氣，產(chǎn)生小刺激大反應(yīng)，大幅度增強(qiáng)臨床療效[49]，在今后治療小兒CVA方面具有相當(dāng)?shù)臐摿Α?/p>

雖然中醫(yī)療法在小兒CVA治療中療效確切，但仍存在些許不足：（1）實(shí)驗(yàn)研究有待發(fā)展，臨床研究有待加強(qiáng)。就目前來(lái)看，CVA的研究報(bào)告大部分屬于臨床療效觀察，運(yùn)用實(shí)驗(yàn)研究的相關(guān)論文為數(shù)不多，還需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究，以證實(shí)相關(guān)治療的作用機(jī)理。并且部分論文研究結(jié)果的準(zhǔn)確性還有待商榷，一些論文最后的結(jié)論還僅僅只是作者的主觀推斷，還未得到準(zhǔn)確的證實(shí)。此外，一些臨床研究存在病案數(shù)量不夠充足、對(duì)照組設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)驗(yàn)周期較短等相關(guān)問(wèn)題。（2）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一性。臨床上對(duì)于CVA療效判定有的是以臨床癥狀為依據(jù)，如咳嗽癥狀評(píng)分、痰癥狀評(píng)分、膈肌充盈評(píng)分；有的則是檢測(cè)患者的肺功能[PEF、用力肺活量（FVC）、FEV1]、生化指標(biāo)（CRP、TNF-α、IgE）等，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)于療效評(píng)估還不夠準(zhǔn)確。

CVA反復(fù)發(fā)作，常對(duì)患兒生活、學(xué)習(xí)及睡眠質(zhì)量造成一定程度的影響，該如何做到更好的防治，還需要更多醫(yī)者一起分享相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)，以及科研人員的進(jìn)一步研究。