張燦玲　黃文　韓容芬　陳慧娟

【摘要】 目的：探討改良式三球呼吸訓(xùn)練儀在胸部手術(shù)后肺康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2020年

1月-2021年1月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的60例患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)時(shí)間先后進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。對照組在術(shù)后進(jìn)行常規(guī)氣球肺康復(fù)，觀察組使用改良三球呼吸訓(xùn)練儀進(jìn)行康復(fù)。比較兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)[第一秒用力呼氣量（FEV）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比率（FEV/FVC%）]、運(yùn)動(dòng)耐力、鍛煉期間呼吸頻率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)[氧分壓（PaO）、二氧化碳分壓（PaCO）]。結(jié)果：干預(yù)后，兩組肺功能指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組FEV、FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組FEV/FVC%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組6 min步行距離均遠(yuǎn)于干預(yù)前，且觀察組遠(yuǎn)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組呼吸頻率、PaCO均低于對照組，PaO高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在胸部手術(shù)后患者肺康復(fù)訓(xùn)練過程中使用改良式三球呼吸訓(xùn)練儀能進(jìn)一步提高患者肺功能，改善運(yùn)動(dòng)耐量與血?dú)庵笜?biāo)。

【關(guān)鍵詞】 三球呼吸訓(xùn)練儀 肺康復(fù) 肺功能 胸部手術(shù)

Application of Improved Three-ball Breathing Training Device in Pulmonary Rehabilitation after Chest Surgery/ZHANG Canling， HUANG Wen， HAN Rongfen， CHEN Huijuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： -108

[Abstract] Objective： To explore the application effect of improved three-ball breathing training device in pulmonary rehabilitation after chest surgery. Method： Sixty patients who underwent surgical treatment in Pingxiang People’s Hospital from January 2020 to January 2021 were selected as the research objects. They were numbered according to the operation time， and they were divided into the observation groups （n=30） and the control group （n=30） by random number table method. The control group was given routine balloon lung rehabilitation after operation， and the observation group was given modified three-ball breathing training device for rehabilitation. The lung function indexes [the first second forced expiratory volume （FEV）， forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in the first second occupancy force vital capacity ratio （FEV/FVC%）]， exercise endurance， breathing frequency and blood gas analysis indicators [partial oxygen pressure （PaO）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO）] of two groups before and after intervention were compared. Result： After intervention， the lung function indexes in both groups were better than those before intervention， and the FEV and FVC in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference in FEV/FVC% between two groups （P>0.05）. After intervention， the 6-min walking distance in both groups were much longer than those before intervention， and the observation group was much longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the blood gas indexes in both groups were better than those before intervention， and the respiration rate and PaCO2 in the observation group were lower than those in the control group， while PaO was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of modified three-ball breathing training device during pulmonary rehabilitation training of patients after thoracic surgery can further improve lung function， improve the exercise tolerance and blood gas analysis indicators.

[Key words] Three-ball breathing training device Pulmonary rehabilitation Lung function Chest surgery

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.026

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)操作時(shí)間長、過程復(fù)雜，對患者造成較大應(yīng)激，術(shù)后常見有呼吸衰竭、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，對手術(shù)效果產(chǎn)生較大影響。目前多項(xiàng)研究證實(shí)，胸外科手術(shù)后由于感染、傷口疼痛、術(shù)中損傷等因素，會(huì)造成患者呼吸受阻，呼吸相關(guān)肌群功能下降，呼吸功能呈不同程度下降，影響預(yù)后[1-3]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，肺功能康復(fù)訓(xùn)練逐漸在臨床廣泛開展，且受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)胸外科手術(shù)后患者在肺康復(fù)訓(xùn)練過程中依從性不高，與體力下降、傷口疼痛等因素有關(guān)[4]。此外在目前的肺康復(fù)訓(xùn)練過程中常用的氣球肺康復(fù)法無法有效滿足氧氣依賴者的功能鍛煉，且無法鍛煉患者吸氣相關(guān)肌群、無法量化鍛煉過程中的潮氣量，目前常用的三球呼吸訓(xùn)練儀在氧氣依賴者中的應(yīng)用也存在一定局限性。鑒于上述情況，本研究對胸部手術(shù)后肺康復(fù)患者使用改良式三球呼吸訓(xùn)練儀，通過量化訓(xùn)練量、盡早干預(yù)，旨在加速患者肺功能的康復(fù)速度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年1月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的60例患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均明確診斷為胸外科疾病且已接受胸外科手術(shù)治療;②年齡18～70歲;③手術(shù)后未建立人工氣道;④未吸氧狀態(tài)下，血氧飽和度<95%。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神系統(tǒng)疾病;②合并非胸外科肺部疾病、其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病;③存在溝通障礙。根據(jù)手術(shù)時(shí)間先后進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 圍術(shù)期進(jìn)行鍛煉，術(shù)后使用吹氣球法進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：術(shù)前3 d～術(shù)后1 d遵醫(yī)囑吸氧（2～5 L/min），并進(jìn)行縮唇呼吸，呼吸開始時(shí)將上下唇緊閉，呼吸開始時(shí)將唇部收攏并呈吹口哨狀同時(shí)讓呼吸道的氣體緩慢通過收縮的唇部，最大限度將氣體呼出，控制呼吸比在1/3～1/2，每次訓(xùn)練持續(xù)3～5 min，3～5次/d;在縮唇呼吸的基礎(chǔ)上增加吹氣球訓(xùn)練，選擇適宜患者潮氣量的氣球，容量800～1 000 mL，患者深吸氣后，將肺內(nèi)氣體盡量吹進(jìn)氣球，直至肺內(nèi)氣體吹盡，每次訓(xùn)練持續(xù)3～5 min，3～5次/d;先進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練，每次縮唇呼吸訓(xùn)練后進(jìn)行1次吹氣球訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 圍術(shù)期鍛煉方法同對照組，在此基礎(chǔ)上使用改良式呼吸訓(xùn)練器-三球儀負(fù)荷呼吸訓(xùn)練進(jìn)行鍛煉，三球儀包括1 200、900、600 cc三個(gè)容量刻度，容量越大負(fù)荷越高，患者先從600 cc的氣球開始訓(xùn)練，訓(xùn)練開始時(shí)取坐位，指導(dǎo)患者進(jìn)行5次深呼吸后，從改良式三球儀儲(chǔ)物槽中取出蛇形管，將圓頭與三球儀底部圓孔連接，指導(dǎo)患者雙手握住三球儀，用嘴含緊蛇形管一端咬嘴，緩慢的用力吸氣后吹氣讓球體上升，當(dāng)球體到達(dá)600 cc刻度時(shí)屏氣3 s，然后松開咬嘴，緩慢進(jìn)行縮唇呼吸，在調(diào)整呼吸后再次重復(fù)上述動(dòng)作，以患者的耐受情況為度循序增加訓(xùn)練量，在訓(xùn)練過程中使用霧化面罩管道將氧氣管與呼吸訓(xùn)練儀相連，在訓(xùn)練過程中為患者輸送氧氣，每天訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練15 min。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)[第一秒用力呼氣量（FEV）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比率（FEV/FVC%）]，采用MesterbScren型肺功能檢測儀檢測上述指標(biāo)，檢測由專人進(jìn)行，每項(xiàng)指標(biāo)均檢測3次取平均值。（2）比較兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力，測定6 min步行距離，采用Bittner方案：選擇30 m走廊，分別在走廊兩端及中間放置一把椅子，讓患者盡自己最大能力在30 m走廊中行走，記錄6 min時(shí)行走距離并記錄。（3）比較兩組干預(yù)前后呼吸頻率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)[氧分壓（PaO）、二氧化碳分壓（PaCO）]，干預(yù)前后采用穿刺法取所有患者橈動(dòng)脈動(dòng)脈血2 mL，在采血前30 min停止氧氣吸入，橈動(dòng)脈無法穿刺時(shí)選擇足背動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，取血完成后使用肝素抗凝，選擇PL2000PLUS血?dú)馍治鰞x（南京普朗醫(yī)療有限公司）對標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治?，由專人進(jìn)行分析并記錄數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男18例，女12例;年齡31～57歲，平均（48.56±7.25）歲;平均病程（16.54±5.65）個(gè)月;疾病類型：瓣膜置換術(shù)1例，動(dòng)脈搭橋術(shù)2例，縱隔腫瘤2例，食管癌2例，肺癌23例。觀察組，男19例，女11例;年齡28～59歲，平均（48.31±9.68）歲;平均病程（17.03±6.35）個(gè)月;疾病類型：瓣膜置換術(shù)2例，動(dòng)脈搭橋術(shù)3例，縱隔腫瘤5例，食管癌3例，肺癌17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組肺功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組肺功能指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組FEV、FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組FEV/FVC%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)耐力比較 干預(yù)前，兩組運(yùn)動(dòng)耐力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組6 min步行距離均遠(yuǎn)于干預(yù)前，且觀察組遠(yuǎn)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較 干預(yù)前，兩組血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組呼吸頻率、PaCO均低于對照組，PaO高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

目前研究顯示，胸外科手術(shù)后患者的呼吸功能會(huì)出現(xiàn)一定程度下降，其原因包括肺癌患者術(shù)后肺葉切除導(dǎo)致肺容量減少、術(shù)中操作對肺組織出現(xiàn)壓迫及損傷、術(shù)后呼吸道分泌物增加、術(shù)后疼痛、術(shù)中麻醉操作等，術(shù)后肺功能可能出現(xiàn)下降，呼吸相關(guān)肌群會(huì)出現(xiàn)一定障礙，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)降低患者預(yù)后效果[5-6]。數(shù)據(jù)顯示，胸外科手術(shù)后患者肺功能下降情況主要集中在術(shù)后3 d內(nèi)，在術(shù)后1～2周可逐漸恢復(fù)[7-8]。呼吸相關(guān)肌群的功能正常是患者維持正常換氣、通氣功能的重要基礎(chǔ)，胸外科手術(shù)后患者在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)肺功能的康復(fù)鍛煉具有重要意義。相關(guān)研究證實(shí)，對胸部手術(shù)后患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練能改善肺功能，促進(jìn)術(shù)后呼吸道分泌物排出，加強(qiáng)胸部肌肉及膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)，改善肺通氣，并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[9]。

根據(jù)目前新版的肺康復(fù)指南中相關(guān)內(nèi)容，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肺康復(fù)應(yīng)是在充分評估患者病情后制定的一種綜合且個(gè)體化的干預(yù)方案，包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、氧療等措施，旨在改善患者預(yù)后，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，促進(jìn)生活質(zhì)量提高[10-11]。相關(guān)研究證實(shí)，呼吸訓(xùn)練在提高患者呼吸相關(guān)肌群收縮力方面具有積極意義，同時(shí)可明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，可減輕患者的呼吸困難程度[12-13]。隨著關(guān)于肺康復(fù)鍛煉的相關(guān)研究不斷開展，既往改善肺功能的方法如縮唇呼吸、腹式呼吸等，雖取得了一定的臨床療效，但在實(shí)際操作過程中由于無法設(shè)定明確的訓(xùn)練目標(biāo)，加上患者在縮唇呼吸及腹式呼吸過程中由于掌握不充分導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳，部分患者由于疼痛及疾病原因無法較好配合，導(dǎo)致上述措施療效無法得到保障?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展使肺康復(fù)訓(xùn)練的措施不斷優(yōu)化，目前出現(xiàn)的呼吸訓(xùn)練器進(jìn)一步提高了患者呼吸功能訓(xùn)練的效果。研究顯示，在胸部手術(shù)后接受簡易的呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練的患者血氧分壓、血氧飽和度、呼吸頻率等指標(biāo)均明顯優(yōu)于僅采用常規(guī)治療的患者[14-15]。目前常用的呼吸訓(xùn)練器為三球呼吸訓(xùn)練儀，結(jié)合選擇性呼吸訓(xùn)練，利用三球儀定量、直觀地主動(dòng)訓(xùn)練，使患者在訓(xùn)練時(shí)可以直接通過訓(xùn)練器主體中球的運(yùn)動(dòng)變化及刻度的實(shí)時(shí)變化看到訓(xùn)練的效果。目前研究證實(shí)，呼吸訓(xùn)練器的主要作用機(jī)制為改善呼吸相關(guān)肌群的神經(jīng)肌肉控制的可塑性，通過在患者呼吸訓(xùn)練過程中增加阻力，使患者在對抗阻力的情況下進(jìn)行呼吸，提高患者呼吸道內(nèi)氣體壓力，進(jìn)而重塑患者呼吸相關(guān)肌群，提高肺功能[16]。在訓(xùn)練過程中使用的咬嘴橫截面積為連接管橫截面積的1/4，訓(xùn)練儀與連接管道之間存在多個(gè)相通的小孔，可產(chǎn)生雙重阻力，增加呼吸訓(xùn)練過程中的負(fù)荷，增大呼吸時(shí)胸腔的負(fù)荷壓力，此外還可擴(kuò)大患者胸廓的運(yùn)動(dòng)幅度，利于肺部的膨脹，提高肺通氣量，改善患者肺功能[17-18]。本研究中在三球呼吸訓(xùn)練儀的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將霧化面罩氧氣管連接到呼吸訓(xùn)練儀上，可以增加吸入空氣的氧氣含量，增加訓(xùn)練效果，對于氧氣依賴患者更能提早訓(xùn)練，同時(shí)將氧氣通過深呼吸吸入肺泡，增加患者的氧合。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組肺功能指標(biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組FEV、FVC均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組FEV/FVC%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與許培玲[19]研究結(jié)果相似，提示改良式三球呼吸訓(xùn)練儀可明顯提高患者肺功能，分析后認(rèn)為，通過設(shè)置不同程度的阻力呼吸訓(xùn)練，提高了患者的呼吸肌強(qiáng)度，提高肺活量、肺泡有效通氣量，改善患者對氣流的控制能力，進(jìn)而改善肺功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組6 min步行距離均遠(yuǎn)于干預(yù)前，且觀察組遠(yuǎn)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組呼吸頻率、PaCO均低于對照組，PaO高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與熊先美等[20]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果提示改良式三球呼吸訓(xùn)練儀可提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，改善血?dú)庵笜?biāo)。分析后認(rèn)為，三球呼吸訓(xùn)練儀可在訓(xùn)練過程中設(shè)置具體目標(biāo)，量化具體的訓(xùn)練過程，使患者必須達(dá)到指定的目標(biāo)，保證訓(xùn)練效果，且能根據(jù)患者病情從低到高設(shè)置不同的訓(xùn)練指標(biāo)及強(qiáng)度，增強(qiáng)患者對呼吸訓(xùn)練的信心，此外本研究中對三球呼吸訓(xùn)練儀進(jìn)行相關(guān)改良，在訓(xùn)練過程中增加患者的氧氣供應(yīng)，對部分氧氣依賴者而言，具有可操作性強(qiáng)、可耐受性好的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，在胸部手術(shù)后患者肺康復(fù)訓(xùn)練過程中使用改良式三球呼吸訓(xùn)練儀能進(jìn)一步提高患者肺功能，改善運(yùn)動(dòng)耐量與血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

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[19]許培玲.基于呼吸訓(xùn)練器的肺康復(fù)訓(xùn)練對穩(wěn)定期慢阻肺患者肺功能及活動(dòng)耐力的影響[J].中華養(yǎng)生保健，2021，39（2）：29-30，67.

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（收稿日期：2021-07-20） （本文編輯：程旭然）