鄔慧萍，蔣彩霞，張錦，俞麗，朱麗

（佛山市南海區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)院 骨科，廣東 佛山 528226）

隨著我國老年人口的逐年增多，糖尿病發(fā)病率也在增加，據(jù)2019年《國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）糖尿病概覽（第9版）》中全球糖尿病（20～79歲）患病率為 9.3%，預(yù)計 2030年、2045年分別為 10.2%、10.9%；糖尿病患者(20～79歲)數(shù)量最多的前三位分別為中國、印度和美國，分別為1.164億、7 700萬和3 100萬。預(yù)計到2030年，前三位排名保持不變[1]。在糖尿病患病過程中，有12%～25%會并發(fā)足部感染、潰瘍及壞疽等，即糖尿病足[2]。糖尿病足治療困難，存在較高的截肢率，Boulton等[3]在2005年報道全球每年因糖尿病而截肢的患者多達(dá)100萬例，而目前，全世界每半分鐘就會有1例糖尿病足患者發(fā)生截肢[4]。糖尿病足在以往治療上種類繁多，但均未獲得很好的臨床效果。Ilizarov技術(shù)在畸形肢體矯形中發(fā)現(xiàn)緩慢牽引截骨塊時，出現(xiàn)了微血管網(wǎng)的再生，血管造影也證實截骨牽拉區(qū)重建了“新生血管與微循環(huán)”[5-7]。2017年4月-2019年11月我院應(yīng)用脛骨橫向骨搬移技術(shù)重建微循環(huán)治療2型糖尿病足，并結(jié)合護(hù)理方案，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男4例，女3例；年齡：62～87歲，平均（68.52±8.34）歲。左足3例，右足4歲，均患有2型糖尿病，病程為3～20年，平均12年。按Wagner分級，其中3級3例，4級4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡＞20歲；⑵參考糖尿病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)[7]診斷為糖尿?。虎前碬agner分級評估糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度在3級或以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患有精神疾病或不能配合術(shù)后治療者；⑵近期有心腦血管意外或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；⑶擬行搬移的下肢腘動脈狹窄＞85%，甚至堵塞；⑷擬行搬移的小腿合并感染或腫瘤。

1.2 術(shù)前護(hù)理

患者入住干凈舒適的病房，護(hù)士進(jìn)行入院宣教，并詳細(xì)采集患者的現(xiàn)病史和既往史，同時進(jìn)行生命體征的測量，全面了解患者是否合并其他基礎(chǔ)疾病。術(shù)前請?zhí)悄虿?nèi)分泌?？茣\，制定患者每日三餐進(jìn)食淀粉、蛋白及粗纖維的量和比例，嚴(yán)格按個性化糖尿病飲食，同時予口服降糖藥或皮下注射胰島素進(jìn)行血糖控制，患者的血糖控制平穩(wěn)，餐前血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h＜11.0 mmol/L。足部創(chuàng)面取標(biāo)本行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素和抗真菌藥物治療，創(chuàng)面勤換藥，因患者病程往往較長，創(chuàng)面常伴有惡臭，護(hù)理過程中更應(yīng)細(xì)心和耐心，以免影響患者治療的信心。術(shù)前常規(guī)行下肢動脈血管彩超及CTA血管造影檢查，詳細(xì)掌握腘動脈的通暢率。年老患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，可與心腦血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等?？漆t(yī)生一起治療基礎(chǔ)疾病，改善患者的心腦肺功能。護(hù)理方面同時加強(qiáng)患者翻身、拍背，有效預(yù)防褥瘡和肺部感染。糾正電解質(zhì)紊亂同時給予支持營養(yǎng)治療。術(shù)前向患者及家屬展示此類患者的成功病例，增強(qiáng)患者及家屬治療的信心，減輕患者的緊張、焦慮心理，并囑患者家屬做好陪護(hù)工作，鼓勵和支持患者順利度過手術(shù)及后續(xù)治療。

1.3 術(shù)后護(hù)理

⑴術(shù)后患者安排入住無痛病房，麻醉后留鎮(zhèn)痛泵，無論患者是否疼痛，常規(guī)給予無損傷胃黏膜的止痛藥止痛，盡量讓患者術(shù)后不感覺到疼痛，這樣患者才會更積極配合后續(xù)的治療。因患者往往合并有多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)后予吸氧、心電監(jiān)測，直至生命體征平穩(wěn)，護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)查房并做好記錄，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如有病情變化及時告知醫(yī)生；⑵體位：無明顯心肺功能不全的患者術(shù)后予平臥位，患肢抬高20°～30°，這有利于患肢的靜脈和淋巴回流，同時可以減輕患肢腫脹及疼痛；⑶外固定支架護(hù)理：手術(shù)后需勤換藥，每次換藥順序為先消毒小腿，然后再進(jìn)行足部創(chuàng)面換藥，防止足部感染傷口污染外支架針眼和切口。外固定支架針眼保持干燥，換藥時予75%酒精消毒，每日一次，告知患者及家屬在洗澡和擦身時注意勿弄濕針眼；⑷外固定支架調(diào)整：術(shù)后7 d開始進(jìn)行骨搬移，搬移速度宜慢不宜過快，每日搬移總長度為1.0 mm，分3次進(jìn)行，我院設(shè)定6:00、14:00、22:00為調(diào)節(jié)時間，向上搬移一周后暫停3 d，然后改為向下搬移，一周后又暫停3 d，如此循環(huán)上述搬移，總共3次循環(huán)，再帶外固定支架4周。搬移過程中嚴(yán)密觀察小腿皮膚血供，如皮膚蒼白或變黑，可回調(diào)并暫停3 d后再搬移，以保障小腿皮膚血運。觀察足部創(chuàng)面愈合情況，如愈合良好，復(fù)查小腿X線片，見截骨處愈合良好后可拆除外固定支架。

1.4 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

患者多為老年人，常合并多種基礎(chǔ)疾病，術(shù)前請相關(guān)?？漆t(yī)生進(jìn)行會診治療，術(shù)后仍不可掉以輕心。有慢性阻塞性肺疾病的患者囑其必須禁煙，護(hù)理上予勤翻身、拍背，提供氣球2個，囑患者每日吹3～5次氣球，有利于肺功能康復(fù)。如有咳嗽、咳痰，給予霧化吸入溶黏蛋白藥物，并結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果，用敏感抗生素治療。術(shù)后第1天，患肢放于軟墊上，高于心臟位，囑患者適當(dāng)進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)及行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，運動量逐步增加，以防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天傷口無明顯疼痛可囑患者先坐在床緣，為下床活動做充分準(zhǔn)備，可預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡形成，因術(shù)后疼痛或恐懼，患者?；顒硬槐悖o(hù)理人員應(yīng)在床邊幫助或指導(dǎo)患者家屬扶持患者安全下床活動。患肢暫不負(fù)重，以防傷口滲血增加和脛骨骨折。下床活動次數(shù)開始時以每日1～2次為宜，視傷口愈合情況，逐漸增加次數(shù)。住院其間嚴(yán)密觀察患肢傷口滲出、小腿腫脹和足背動脈搏動情況，如有異常，向醫(yī)生報告并及時處理。

1.5 功能康復(fù)護(hù)理

為避免出現(xiàn)肌肉廢用性萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及下肢靜脈血栓形成，麻醉清醒后護(hù)理人員即對患者進(jìn)行床邊功能康復(fù)指導(dǎo)和監(jiān)督，訓(xùn)練以無明顯疼痛、循序漸進(jìn)、由輕到重為原則。術(shù)后第1～2天患者可能仍有疼痛等不適，此時指導(dǎo)患者主動進(jìn)行患肢足趾和踝關(guān)節(jié)的屈伸活動及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練，2～3次/d，每次持續(xù)約20 s；術(shù)后第3～4天患者在床上休息時，繼續(xù)加強(qiáng)肌肉及關(guān)節(jié)的活動，鼓勵患者主動將患肢抬高離開軟墊及屈伸膝關(guān)節(jié)，足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸及股四肌等長收縮時間每次持續(xù)約5 min，早、中、晚各訓(xùn)練3次，9次/d，如果患者膝關(guān)節(jié)仍未能主動抬高及屈伸，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助其抬高患肢，輕柔被動活動膝關(guān)節(jié)；第5天后3次/d，每次10 min，主動活動踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，活動范圍加大，直至正常活動幅度；術(shù)后第14 d，切口拆線后可囑患者用助行器或拐杖進(jìn)行不負(fù)重訓(xùn)練。

1.6 出院指導(dǎo)

因為糖尿病足的治療時間較長，往往出院后患者仍需進(jìn)行外固定支架的調(diào)整，所以在患者出院前2 d將支架的調(diào)整方法告知患者及家屬，同時護(hù)理人員在床旁檢測患者家屬操作是否正確，解答他們的疑問，如有不足或錯誤之處，加以補充或糾正，以確保出院后患者能正確掌握外固定支架調(diào)整的數(shù)量和方向。反復(fù)向患者及家屬交待外固定支架每日進(jìn)行3次微調(diào)，并制定6:00、14:00、22:00為調(diào)整時間。出院后互留手機(jī)微信聯(lián)系，有利于隨時掌握患者病情變化，同時方便患者的隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。出院后強(qiáng)調(diào)患肢仍不能負(fù)重，避免負(fù)重引起脛骨骨折。出院后每月復(fù)查X線片，根據(jù)潰瘍創(chuàng)面愈合和脛骨骨窗骨愈合情況決定是否拆除外固定支架，一般在創(chuàng)面縮小、無擴(kuò)大或加深、愈合良好，在3次上下循環(huán)搬移骨窗后，外固定支架再置留約3周后再拆除。

2 結(jié)果

本組7例患者均獲得隨訪，其中4例門診復(fù)診隨訪，3例門診和家庭復(fù)診隨訪。隨訪時間為3～24個月，平均13.8個月。7例創(chuàng)面全部愈合，足部疼痛、麻痹等癥狀明顯改善或消失，3例術(shù)后12個月復(fù)查下肢CTA與術(shù)前對比，見搬移小腿小動脈有增生表現(xiàn)（圖 1-5）。

圖1 左足第4趾壞死，Wagner分級4級；圖2 趾體殘端修整術(shù)后外觀；圖3 小腿脛骨橫向骨搬移外觀；圖4 脛骨橫向骨搬移3個月足背面觀；圖5 脛骨橫向骨搬移3個月足跖面觀

3 討論

脛骨橫向骨搬移技術(shù)來源于Ilizarov技術(shù)“張力-應(yīng)力”治療法則，Ilizarov等在研究犬腿牽拉成骨實驗中發(fā)現(xiàn)[8]，在牽拉截骨區(qū)域，活躍著大量的微血管網(wǎng)，通過血管造影和解剖證實了在牽拉區(qū)“新生血管與微循環(huán)”的重建與再生。脛骨橫向骨搬移是近年來治療糖尿病足一種效果十分滿意的治療方法，可顯著降低截肢率[9]。糖尿病足患者往往是老年人，常合并多種基礎(chǔ)疾病，病程時間較長，心理負(fù)擔(dān)十分重，因此護(hù)理上更應(yīng)耐心、細(xì)心和關(guān)心。術(shù)前將以往成功的類似病例介紹給患者及家屬，可增強(qiáng)患者的信心，同時多鼓勵患者，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。糖尿病足內(nèi)科治療是外科治療的基礎(chǔ)和前提，所以護(hù)理上更應(yīng)關(guān)注患者的心理、飲食，嚴(yán)格按照會診意見指導(dǎo)患者一日三餐的進(jìn)食量及葷素搭配，將血糖控制良好。有慢性肺阻塞病史的患者，護(hù)理上應(yīng)勤翻身、拍背，利于肺部痰液的排出。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，給予心電監(jiān)測、吸氧，抬高患肢，有利于靜脈和淋巴回流，減輕術(shù)后疼痛和防止下肢深靜脈血栓形成。麻醉清醒后即進(jìn)行功能訓(xùn)練或在CPM機(jī)幫助下行適當(dāng)功能訓(xùn)練，術(shù)后盡早在拐杖或助行器的幫助下下床活動，預(yù)防肺部感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓形成。下肢活動過程中護(hù)理上不僅需進(jìn)行防摔倒宣教，還應(yīng)在有臺階的地方貼上標(biāo)記，地面時刻保持干潔，在患者下床活動前，先將拐杖、助行器使用方法告知患者，同時示范使用器械。護(hù)理換藥時需先處理小腿外固定支架再行足部創(chuàng)面換藥，防止交叉感染。

糖尿病足是一個病程較長的疾病，治療時間同樣較長，所以出院指導(dǎo)及隨訪十分重要。為了更好掌握患者病情及溝通及時、有效，出院時我院有專科護(hù)理人員與患者或家屬互留微信，可以隨時解答患方的疑問及康復(fù)情況，同時可減少一些離醫(yī)院較遠(yuǎn)、不方便復(fù)診的患者來院次數(shù)。同時我院定期組織護(hù)理人員到患者家中進(jìn)行隨訪，了解患者的居住條件，一日三餐的進(jìn)食量、血糖控制情況，傷口及外固定支架的護(hù)理及外固定支架調(diào)整情況，創(chuàng)面恢復(fù)如何，陪護(hù)人員情況，可以更好地提出其中的不足和注意事項，使陪護(hù)人員的護(hù)理更到位，醫(yī)療效果更好，更能增加患者治愈疾病的信心。

綜上所述，本研究通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足患者能夠取得良好的療效，手術(shù)的宣教以及術(shù)后的密切觀察和針對性護(hù)理能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面愈合和功能康復(fù)，提高患者臨床護(hù)理滿意度。

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