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        過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折的臨床特征及手術(shù)方案分析

        2022-04-01 07:35:26劉付杰
        實(shí)用手外科雜志 2022年1期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        劉付杰

        (許昌市中心醫(yī)院 骨外科,河南 許昌 461000)

        脛骨、股骨下端接觸面為脛骨平臺,當(dāng)此部位遭受暴力撞擊時(shí),會造成各種類型脛骨平臺骨折,而過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折則是臨床一種較為少見的骨折類型,該類型會導(dǎo)致患者產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙等臨床表現(xiàn)[1-2]。在臨床治療中,針對此類疾病多采用先固定、后縫合的治療方式,且因患者具體情況不同,手術(shù)方式較為多樣,但多為關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù),患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較低,且術(shù)后恢復(fù)較為快速[3]?;诖?,選取我院63例過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折患者,分析臨床特征與手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本研究回顧性分析2018年5月-2020年5月我院收治的過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折患者63例。男 38例,女25例;年齡 37~74歲,平均(57.64±2.43)歲;受傷至手術(shù)時(shí)間 4~20 d,平均(8.37±2.61)d;骨折原因:高處墜落傷10例,交通事故傷39例,直接暴力撞傷8例,其他傷6例。

        1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):⑴經(jīng)X線、CT、MRI等檢查被確診為過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折;⑵均存在活動障礙、腫脹、疼痛等臨床癥狀;⑶無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

        排除標(biāo)準(zhǔn):⑴陳舊性、病理性、開放性脛骨平臺骨折;⑵患側(cè)膝關(guān)節(jié)炎伴有炎癥性關(guān)節(jié)??;⑶合并韌帶軟組織結(jié)構(gòu)損傷;⑷患側(cè)膝既往存在手術(shù)史。

        1.3 手術(shù)方法

        內(nèi)側(cè)平臺骨折:腰硬聯(lián)合麻醉,取平臥位,常規(guī)消毒,施下肢止血帶,壓力450 mmHg。于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一縱行切口,長約12 cm,按順序?qū)⑵つw、皮下、深筋膜等依次切開,充分顯露傷口,做切口時(shí)注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶,并在骨膜下將鵝足剝離,可容納鋼板即可。將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊切開,于內(nèi)側(cè)半月板邊緣置縫合線做牽引,且向近端提起,充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面骨塊,且關(guān)節(jié)面存在向前內(nèi)側(cè)傾斜坍塌或干骺端皮質(zhì)壓縮塌陷,而部分骨折塊較大的患者合并內(nèi)側(cè)平臺后傾角消失或減小。于直視下將塌陷關(guān)節(jié)面撬起,促使其恢復(fù)至正常后傾角,并在骨缺損處予以植骨支撐,采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。采用C型臂X線機(jī)透視查看骨折處復(fù)位情況,滿意后,將解剖型鎖定鋼板置于前內(nèi)側(cè),并于遠(yuǎn)近端將鎖定螺釘依次置入,固定骨折后將臨時(shí)固定的克氏針拔出。針對部分合并脛骨平臺后側(cè)柱骨折患者,可適當(dāng)靠后做切口,并參照實(shí)際情況延長切口長度,于深層沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)置入,充分顯露后方,并添加后側(cè)解剖鎖定鋼板予以固定。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后,松止血帶,止血、沖洗、縫合。

        后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷:取健側(cè)半側(cè)臥位,施以止血帶。于膝關(guān)節(jié)外側(cè)做一切口,自腓骨頸平面沿腓骨頭、股二頭肌長頭腱前緣朝近端延伸,切口長度10~15 cm,充分暴露腓骨頭、股二頭肌腱、髂脛束,術(shù)中可參照具體情況適當(dāng)予以延長。部分患者存在髂脛束損傷,可自撕裂部位朝后方充分顯露腘肌腱、腘腓韌帶、外側(cè)副韌帶、股骨外側(cè)髁,分離腓總神經(jīng),并對其施以保護(hù);若髂脛束完整,可于其后緣充分暴露并觀察上述各組織??p合修復(fù)術(shù)中對于關(guān)節(jié)囊邊緣撕裂,可予以帶線錨釘縫合固定;對于外側(cè)副韌帶抵止點(diǎn)撕脫的腓骨小頭骨折,可予以帶線錨釘進(jìn)行固定;對于外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱抵止點(diǎn)整體撕脫的腓骨小頭較大骨折塊予以空心釘進(jìn)行固定;對于腘肌腱與外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷可予以錨釘修復(fù)或直接縫合;若伴十字韌帶損傷,可先取半腱肌與股薄肌重建,于關(guān)節(jié)鏡直視下修復(fù)后外側(cè)復(fù)合體,然后施以股骨隧道固定。手術(shù)完成,松止血帶,依次對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行檢查,若良好,可沖洗傷口、縫合切口。術(shù)后可適當(dāng)予以冰袋外敷,同時(shí)予以消腫止痛藥物輔助治療,并于48 h內(nèi)予以抗生素、4周內(nèi)予以抗凝治療。麻醉作用消散后,鼓勵患者及早進(jìn)行股四頭肌舒縮訓(xùn)練。

        1.4 觀察指標(biāo)

        ⑴圍術(shù)期情況,統(tǒng)計(jì)患肢手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間;⑵參照膝關(guān)節(jié)功能評分量表(HSS)評估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能變化,分值0~100分,分值越高膝關(guān)節(jié)功能越佳[4];⑶參照視覺疼痛模擬評分法(VAS)評估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月疼痛程度,分值0~10分,評分越高證明疼痛感越強(qiáng)[5]。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

        2 結(jié)果

        手術(shù)時(shí)間(103.51±14.26)h,術(shù)中失血量(209.47±45.51)mL,骨折愈合時(shí)間(16.74±3.24)周,住院時(shí)間(19.67±3.45)d。

        術(shù)后6個(gè)月HSS評分(68.24±6.32)分,較術(shù)前(38.67±5.29)分高(t=28.478,P<0.001)。

        術(shù)后6個(gè)月VAS評分(2.57±0.74)分,較術(shù)前(4.64±1.20)分低(t=11.654,P<0.001)。

        典型病例:患者 男,51歲,因摔傷致右膝腫痛且患肢活動受限,于術(shù)前對患者右膝關(guān)節(jié)行正、側(cè)位X線片檢查,結(jié)果顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺存在高度減低,且右膝關(guān)節(jié)合并內(nèi)翻畸形,脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折伴塌陷且內(nèi)側(cè)柱受累,水平面前后徑較脛骨內(nèi)側(cè)平臺前后徑大1/2(圖1-2)。術(shù)后1年,經(jīng)X線檢查,患者膝關(guān)節(jié)正、側(cè)骨折均已達(dá)骨性愈合,且未見骨折處復(fù)位固定遺失(圖3-4)。

        圖1 術(shù)前正位X線片

        圖2 術(shù)前側(cè)位X線片

        圖3 術(shù)后1年正位X線片

        圖4 術(shù)后1年側(cè)位X線片

        3 討論

        過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折為脛骨平臺骨折的一種,是指患者在膝關(guān)節(jié)處于過伸或伸直狀態(tài)下遭受內(nèi)翻暴力,致使股骨內(nèi)髁撞擊脛骨平臺,產(chǎn)生脛骨內(nèi)側(cè)平臺壓縮骨折,且暴力撞擊所致?lián)p傷,會自膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)逐漸向?qū)?cè)傳遞,致使膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)牽張過度,甚至?xí)οリP(guān)節(jié)后外側(cè)復(fù)合體造成損傷,逐漸發(fā)展為膝關(guān)節(jié)對角線損傷。而參照對角線損傷原理,大部分血管存在鈍性損傷,這與牽拉關(guān)系較為密切,可不同程度提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。而膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)作為維持穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu),對其采取相應(yīng)治療較為重要。故而在對過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折患者行手術(shù)治療時(shí),需對受損膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)。

        本研究針對過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折患者予以手術(shù)治療,結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月HSS評分較術(shù)前高(P<0.05),且術(shù)后6個(gè)月VAS評分較術(shù)前低(P<0.05),證明本手術(shù)方法可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),減輕疼痛。由于膝關(guān)節(jié)周圍動脈側(cè)支循環(huán)較為豐富,故若患者存在腘動脈受損,且受損后存在部分堵塞時(shí),應(yīng)著重觀察肢體腫脹、足部活動、感覺、血運(yùn)情況,對血管受損進(jìn)行評估,如非必要應(yīng)避免血管探查手術(shù),以降低手術(shù)難度與復(fù)雜性,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而在過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折手術(shù)治療中,可利用鋼板、帶線錨釘?shù)裙ぞ呤姑劰瞧脚_后傾角與關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常,膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)與骨性結(jié)構(gòu)張力恢復(fù),以維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,改善膝關(guān)節(jié)功能[8]。手術(shù)時(shí)于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)做雙切口,可對受損組織結(jié)構(gòu)充分顯露,并于直視下對骨折進(jìn)行復(fù)位,手術(shù)操作較為簡單。對于前方關(guān)節(jié)面塌陷選擇經(jīng)前方骨折線將其撬起,可對后傾角進(jìn)行整體復(fù)位,而在骨缺損處予以植骨支撐,可在維持復(fù)位的同時(shí)促進(jìn)骨折愈合。

        綜上所述,過伸內(nèi)翻型脛骨平臺骨折多伴有后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷,故除常規(guī)固定治療外,還需對受損組織進(jìn)行修復(fù),以改善膝關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)臨床癥狀恢復(fù),緩解疼痛等。

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