鐘振東

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 骨五區(qū)，廣東 廣州 511400）

跟骨骨折是跗骨骨折的一種常見類型，多由車禍、高處墜落傷等高能量損傷所致。因跟骨的結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，臨床上骨折后復(fù)位和固定的難度較大[1]。傳統(tǒng)外側(cè)L形入路結(jié)合鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折的常見手術(shù)，其能充分暴露骨折部位，易于復(fù)位和置入鋼板固定，但因切口較大易引起并發(fā)癥[2]。微創(chuàng)小切口結(jié)合空心拉力螺釘、小鋼板內(nèi)固定術(shù)為小切口入路，創(chuàng)傷性較小，可促進患者術(shù)后恢復(fù)[3]。本研究旨在探究微創(chuàng)技術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折對患者足部功能的影響及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月-2020年12月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者50例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組（25例）和觀察組（25例）。其中對照組男12例，女13例；Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型8例；致傷原因：交通事故傷8例，高處墜落傷7例，其他傷10例；觀察組男15例，女10例；Sanders分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型9例；致傷原因：交通事故傷10例，高處墜傷8例，其他傷7例；兩組基礎(chǔ)資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

診斷標準：參照《跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷與治療》中的相關(guān)標準[4]。納入標準：符合上述標準，且確診為單側(cè)閉合性跟骨骨折；Sanders分型為Ⅱ型、Ⅲ型；年齡＜65歲；患者及家屬對本研究知情并簽訂同意書等。排除標準：患肢同側(cè)既往有外傷手術(shù)史或腳踝損傷史；跟骨先天畸形；合并心腦血管疾病；合并下肢血管、神經(jīng)損傷等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前常規(guī)消毒，取仰臥位，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，并將患肢抬高，3 min后上氣囊止血帶。

對照組：行傳統(tǒng)外側(cè)L形入路結(jié)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定術(shù)。于患者跟腱與腓骨后緣之間，外踝上切開12.0 cm，止于第5跖骨基底處，使用3枚克氏針鉆入腓骨、距骨、骰骨后，并向上彎曲暴露患處，將腓腸神經(jīng)與腓骨長、短肌保留在皮瓣內(nèi)，骨膜下分離皮瓣至距下關(guān)節(jié)，顯露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及骨折部位，注意避免腓腸骨、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及短肌肌腱損傷，將骨刀插入骨折塌陷處向上撬動，使用骨膜剝離器插入內(nèi)側(cè)壁骨折間隙矯正跟骨內(nèi)翻，并選用合適的傳統(tǒng)鋼板進行固定。

觀察組：行跗骨竇小切口結(jié)合空心拉力螺釘、小鋼板內(nèi)固定術(shù)。切口起于外踝尖端下約0.5 cm處，止于第4跖骨基底部，長4.0～6.0cm，依次銳性切開皮膚、皮下組織及筋膜，直達跟骨外側(cè)壁，分離腓骨長、短肌腱并向下牽開，保護腓腸神經(jīng)，銳性剝離跟腓韌帶止點顯露跟骨后關(guān)節(jié)面。術(shù)中使用細濕紗布條提拉腓骨長、短肌腱后，沿跟骨外側(cè)壁適度剝離軟組織，以保證小鋼板置入并貼服，同時將向前下翻轉(zhuǎn)嵌插移位的后關(guān)節(jié)面骨塊撬開，使其與骨內(nèi)外側(cè)半關(guān)節(jié)骨面平整對合，使用1.5 mm克氏針固定骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Gissane角）。并在跟骨結(jié)節(jié)處用直徑4.0 mm斯氏針牽引，以糾正跟骨外翻或內(nèi)翻，2.0 mm克氏針沿跟骨縱軸打入進行固定。使用C型臂X線機從跟骨側(cè)位和軸位觀察Gissane角、跟骨交叉角（Bohler角）恢復(fù)情況，確?；渭m正后，逐層縫合關(guān)閉切口，切口加壓包扎。兩組患者均進行石膏托固定，并于術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標

⑴比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間；⑵比較兩組術(shù)前和術(shù)后30 min跟骨關(guān)節(jié)面角度影像學參數(shù)，測量跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面所成夾角的Bohler角度數(shù)；測量跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點連接后關(guān)節(jié)面所成的夾角的Gissane角度數(shù)；⑶比較兩組術(shù)后6個月的足部功能恢復(fù)情況，參照Maryland足部功能評分（MFS）[5]，比較疼痛、行走距離、外觀、踝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，每項總分10分，得分越高足部功能恢復(fù)越好；⑷比較兩組術(shù)后1個月的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括表層感染、深部感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等?？偘l(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)/患者總例數(shù)×100%（圖1-6）。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前正位X線片

圖3 術(shù)后6個月側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后6個月正位X線片

圖5 內(nèi)固定小鋼板置入示意圖，即在充分分離跟骨外側(cè)壁軟組織后，使用細紗布條將腓骨長、短肌腱提起，將鋼板自跗骨竇切口沿跟骨外側(cè)壁貼壁先將鋼板體部插入再置入鋼板頭部，完全置入后調(diào)整鋼板至適宜位置

圖6 術(shù)后6個月，大體像示足外形良好，切口愈合良好

1.4 統(tǒng)計學方法

采用t檢驗計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料用χ2檢驗以（n，%）代表的計數(shù)資料，本文采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05代表數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

觀察組的手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)骨折愈合時間(周)對照組 25 54.96±5.93 61.95±3.97 11.96±1.51觀察組 25 46.88±5.48 52.87±2.21 9.26±1.37 t值 5.003 9.992 6.621 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 影像學參數(shù)比較

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后30 min的Gissane角、Bohler角均增大（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 2）。

表2 兩組影像學參數(shù)比較（±s，°）

表2 兩組影像學參數(shù)比較（±s，°）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別 n Gissane角 Bohler角術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)前 術(shù)后30 min對照組 25 102.78±2.84 129.27±3.58*15.62±3.37 31.96±1.25*觀察組 25 103.57±2.43 128.17±3.32*15.07±3.45 31.26±1.34*t值 1.057 1.126 0.570 1.910 P值 0.296 0.266 0.571 0.062

2.3 足部功能比較

術(shù)后6個月，觀察組患者疼痛、行走距離、外觀、踝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分均高于對照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組足部功能比較（±s，分）

表3 兩組足部功能比較（±s，分）

組別 n 疼痛 行走距離 外觀 踝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié)活動度 穩(wěn)定性對照組 25 7.63±0.28 5.48±1.39 6.48±0.54 3.39±1.24 2.91±1.82觀察組 25 8.75±0.31 7.97±1.23 7.64±0.68 5.68±1.23 4.16±1.74 t值 13.406 6.708 6.679 6.556 2.482 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1個月，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%，顯著低于對照組的32.00%（P＜0.05，表4）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

跟骨在人體負重行走中發(fā)揮重要作用，是人體足部跗骨中最大的一塊，在發(fā)生骨折后患者可出現(xiàn)骨質(zhì)缺損、跟骨變寬、跟距關(guān)節(jié)面塌陷等癥狀，需要迅速進行合理有效的復(fù)位固定[6]。傳統(tǒng)L形入路治療跟骨骨折為長切口入路，暴露跟骨距下關(guān)節(jié)面，易置入鋼板，并具有保護軟組織血供且避免腓腸神經(jīng)損傷的作用。但因入路過程剝離外側(cè)血管供血，易產(chǎn)生皮膚壞死、延遲愈合、感染骨髓炎等多種并發(fā)癥。

微創(chuàng)小切口入路術(shù)可即刻治療，無需待足部皮膚組織腫脹消退。手術(shù)操作造成的切口較小，避開外側(cè)血管神經(jīng)，減輕對周圍皮膚軟組織供血的損害，切口可暴露跟距關(guān)節(jié)面，使關(guān)節(jié)面復(fù)位貼合程度高，與傳統(tǒng)入路方式比較，無需過度牽拉皮膚組織，避免切斷跟腓韌帶和腓骨肌下支持帶，小切口即刻置入鋼板，創(chuàng)傷性小，有助于術(shù)后恢復(fù)，同時手術(shù)視野充分，切口內(nèi)游離腓骨肌腱，可明顯避開小隱靜脈與腓腸神經(jīng)，有效避免神經(jīng)血管與肌腱損傷，且無需植骨，傷口愈合快[7]。通過本研究數(shù)據(jù)可得，觀察組的手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后1個月的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示微創(chuàng)技術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，與趙雪巖等[8]研究結(jié)果一致。微創(chuàng)小切口入路術(shù)可更好地保護皮膚軟組織，避免因切口過大而引起的皮瓣壞死和術(shù)后足部功能障礙，無需損傷創(chuàng)口周圍細胞組織，有助術(shù)后足部功能的恢復(fù)[9-10]。本研究數(shù)據(jù)示，術(shù)后6個月觀察組疼痛、行走距離、外觀、踝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評分均高于對照組，提示微創(chuàng)技術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折有助于患者足部功能恢復(fù)，與馬超等[11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，微創(chuàng)技術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折創(chuàng)傷較小，有助于患者足部功能的恢復(fù)，同時安全性較高。但本研究的樣本量較少，待不斷增加樣本量后對微創(chuàng)技術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折進行深入研究。