陳廣先，王鴻飛，張學磊，高艷紅，余航，宿曉雷，趙建勇

（河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 手外科，河北 滄州 061000）

手指伸肌腱在Ⅰ區(qū)斷裂（伴或不伴有末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折）導致末節(jié)屈曲畸形，遠指間關節(jié)主動伸直活動受限，呈“錘子”狀，稱為錘狀指[1]。臨床治療方法分兩大類，包括支具外固定法和手術治療，臨床報道各有優(yōu)缺點。但劉璠等[2]通過生物力學研究分析，認為手術治療較非手術治療錘狀指伸肌腱止點撕脫更可靠，提出不論新鮮、陳舊性錘狀指均應手術治療，手術方法很多，各有利弊[3-10]。2017年2月-2019年6月，我院手外科對36例錘狀指畸形的患者采用指背H形切口結合末節(jié)指骨雙通道縫合法，重建伸肌腱止點，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男26例，女10例；平均年齡27歲。其中閉合性損傷30例，開放性損傷6例，均為單指損傷。指別：示指8例，中指12例，環(huán)指10例，小指6例。受傷機制：機器傷16例，戳傷6例，擊打傷4例，擠傷10例；陳舊性8例，新鮮性28例。病例撕脫骨塊均不足關節(jié)面的1/4，大部分僅為背側(cè)止點處2.0～4.0 mm骨塊，對于較大骨塊我們選用克氏針加壓固定，不選本文所描述方法。

1.2 手術方法

所有患者均采用指根麻醉，指根止血帶。采用遠指間關節(jié)背側(cè)H形切口，且沿指側(cè)方向遠近端分別呈弧形即）-（形，使遠近切口皮瓣掀起呈梯形，相當于增加了掀起皮瓣蒂部的寬度。向遠近端掀起皮瓣，完全顯露遠指間關節(jié)背側(cè)斷裂伸肌腱及末節(jié)撕脫骨塊。先清理末節(jié)基底背側(cè)血塊或瘢痕，顯露出新鮮骨面。分別以末節(jié)基底背側(cè)緣中1/3內(nèi)外側(cè)緣為點，以直徑0.8 mm克氏針與平面呈45°分別斜向遠端兩側(cè)鉆孔，分別于指骨側(cè)方H形切口內(nèi)末節(jié)指骨基底兩側(cè)方出針，形成兩個“八”字通道。復位末節(jié)基底撕脫骨塊或伸肌腱斷端附著于骨面，分別以4/0 PDSⅡ縫線于骨通道縫合撕脫骨塊或伸肌腱止點?？p線打結部位為肌腱與骨結合部分的肌腱表面或撕脫骨塊的表面充分壓住肌腱或撕脫骨塊。后以1枚1.0 mm克氏針縱行固定遠指間關節(jié)于輕度過伸位（10°～15°），生理鹽水沖洗，間斷縫合傷口?？耸厢樇舳?，斷端尾帽固定，防止劃傷。傷口輕度加壓包扎。術后手指伸直位支具固定4周。

1.3 術后處理

術后2周傷口拆線。第3周開始日間拆除支具，開始手指屈伸訓練，夜間佩戴支具至術后4周。術后6周拔出克氏針，行手指末節(jié)屈伸訓練。

2 結果

本組34例傷口均一期愈合，2例切口邊緣約2.0 mm皮膚壞死，經(jīng)傷口換藥1周后愈合。無感染發(fā)生，術后隨訪4～12個月，平均9個月。撕脫骨折者復查X線片，顯示骨折愈合良好。根據(jù)Crawford錘狀指療效評價體系評估[11]：優(yōu)28例，良4例，可4例，優(yōu)良率88.9%(圖1-3)。

圖1 H形切口結合末節(jié)指骨雙通道縫合法手術示意圖

圖2-3 H形切口結合末節(jié)指骨雙通道縫合法術中縫合

3 討論

錘狀指最早的記錄可追溯到1880年[12]。在治療上方法繁多，保守治療為使用外固定夾板或可塑性支具固定。Robb[13]報道支具固定172例錘狀指畸形愈合率僅56.4%，結果不令人滿意。薛云皓等[14]報道了支具固定172例錘狀指畸形，愈合率僅56.4%，結果同樣不能令人滿意。手術治療錘狀指方法繁多，包括：克氏針抽出鋼絲法、石黑隆法、克氏針加壓法、微型骨錨法等[3-10]，臨床報道各異，無固定標準。傳統(tǒng)的鋼絲抽出紐扣固定法因壓迫指腹，已被克氏針彈性固定法取代。克氏針鋼絲抽出法因不便于術后護理，抽出鋼絲激惹皮膚，感染風險增高，有一定的弊端。骨錨及鋼板固定法損傷大，術后出現(xiàn)皮膚不愈合，芮永軍[15]推薦級別為慎重選擇。

本術式采用H形切口顯露，骨通道內(nèi)縫合重建伸肌腱止點及撕脫骨折，克氏針固定關節(jié)，具有明顯的優(yōu)點：⑴無抽出鋼絲或縫線，對指腹或皮膚不產(chǎn)生刺激或壓迫，且便于護理；⑵ H形切口內(nèi)可完成骨通道打孔、縫合固定，操作簡便?？p線打結部位為肌腱骨結合部位的肌腱表面或撕脫骨塊的表面，充分壓住肌腱或撕脫骨塊。且手術操作不涉及甲根，無指甲生長畸形的并發(fā)癥；⑶腱性錘狀指直視下重建伸肌腱止點，骨腱貼合，對于撕脫骨折可解剖復位，固定牢固；⑷PDSⅡ縫合線可吸收，無骨錨尾線激惹皮膚的缺陷，避免了局部縫線的外露；⑸較骨錨鉤鋼板費用低廉，操作簡便，并發(fā)癥少。

術中注意事項：⑴骨面新鮮化要徹底；⑵骨通道打孔角度要掌握好，防止從掌側(cè)切口外出針或角度太小造成指骨背側(cè)、側(cè)方骨折；⑶H形切口遠近端要呈弧形，形成梯形皮瓣，全層掀起防止皮緣壞死。