陳壘壘，王詒焓，郭松雪，金超杰，時召洋，武成，張興群，姚毅

（1.杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院（浙大二院臨平院區(qū)）手外整形科，浙江 杭州 311000；2.青島大學附屬醫(yī)院健康查體中心，山東 青島 266000；3.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 整形外科，浙江 杭州 310000）

多手指復合組織缺損在手外傷中較常見，為了盡量保留手指的完整性及功能性，皮瓣修復是一項優(yōu)先考慮的方案，但復合缺損中常伴有骨質、肌腱、血管、神經缺損，給術者帶來了很大的挑戰(zhàn)。2016年2月-2019年12月，我科收治2個手指以上中節(jié)以遠掌側復合軟組織缺損患者7例18指，術中發(fā)現(xiàn)離斷組織挫滅，無再植條件，急診采用腹部帶蒂超薄皮瓣一期分指修復創(chuàng)面，3周后行腹部帶蒂皮瓣斷蒂術，術后獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例18指，男5例，女2例；年齡18～55歲，平均32.4歲。傷指指別：中環(huán)指中末節(jié)4例，示中環(huán)指中末節(jié)3例。致傷原因：磨光機磨傷2例，機器軋傷3例，機器絞傷2例。均伴有指屈肌腱缺損，3指合并末節(jié)指骨缺損，5指合并中遠節(jié)指骨骨折。皮膚軟組織缺損面積為1.0 cm×2.5 cm～2.0 cm×4.5 cm，7例均在全身麻醉下手術。

1.2 手術方法

受區(qū)準備：全身麻醉后，上臂上1/3部上氣囊止血帶，徹底清創(chuàng)，修剪傷口創(chuàng)緣，在創(chuàng)面近端解剖出指固有神經備用。伴有指屈肌腱缺損病例，行同側掌長肌腱移植；伴有指屈肌腱自止點離斷并缺損病例，行同側掌長肌腱移植并止點重建術，并用克氏針屈曲位15°固定遠指間關節(jié)；指骨部分缺損病例行遠端指骨甲床修復并磨平遠端指骨；伴有指骨骨折病例，予骨折復位克氏針固定，根據(jù)缺損部位的面積及形狀，按照放大10%的比例準備樣布。

皮瓣切取：按照樣布形狀及面積，在同側腹部設計多指分開皮瓣（圖3），沿皮瓣縱軸一側切開腹部皮膚及深筋膜淺層，徹底止血后將皮瓣向另一側掀起，根據(jù)缺損部位皮膚軟組織厚度修剪皮瓣內的脂肪組織，如受區(qū)軟組織缺損量較大，可適當攜帶脂肪組織，基本原則是指腹皮瓣要厚，指側方要薄，顯微鏡下解剖游離皮瓣內腹壁淺神經備用，將受區(qū)手指移至腹部供區(qū)，先將傷指與設計的皮瓣蒂部縫合穩(wěn)定后，用7/0無損傷縫線將腹壁淺神經與創(chuàng)面近端指固有神經側方接合，再將皮瓣與傷指創(chuàng)面間斷縫合固定，包扎。用繃帶將前臂及上臂于胸腹部固定，防止無意識牽拉皮瓣致二次損傷。

1.3 術后處理及隨訪

術后多層紗布包扎，開窗觀察皮瓣血運，以便及時發(fā)現(xiàn)處理血管危象。常規(guī)予抗感染、抗痙攣、抗凝血及保溫治療等處理，術后隔日更換敷料一次，3周后在局部麻醉或臂叢神經阻滯并局部麻醉下行斷蒂術。出院后行門診或者微信聯(lián)系隨診，門診測量傷指皮瓣兩點辨別覺，觀察皮瓣外觀及供區(qū)瘢痕攣縮情況，測量手指及腕關節(jié)功能活動度，同時指導患者進行指體功能訓練。

2 結果

術后皮瓣均成活，供區(qū)及受區(qū)均一期愈合，術后隨訪15～60個月，平均36個月。手掌皮瓣均無臃腫，質地軟，耐磨性好。掌指關節(jié)活動可，近指間關節(jié)活動度為80°～100°，遠指間關節(jié)活動度為30°～45°，可完成與拇指對指及對捏的功能。感覺恢復為S1～S2，兩點辨別覺均大于2.0 cm，恢復較差。按照中華醫(yī)學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準評定手指功能[1]：優(yōu)16指，良1指，差1指。

典型病例：患者 男，43歲，工作中被機器絞傷致左手示中環(huán)指完全撕脫離斷傷。于當?shù)蒯t(yī)院就診，告知需行多次手術方案后，為進一步治療到我院就診。急診顯微鏡下行離斷指體血管探查，發(fā)現(xiàn)離斷指體血管抽出伴大部栓塞，無再植條件，告知手術方案后，積極完善術前相關檢查，包括心電圖、胸片及常規(guī)檢驗。急診于臂叢神經阻滯麻醉下行左手示中環(huán)指清創(chuàng)術、腹部帶蒂超薄皮瓣分指修復術，手術耗時2 h，術中出血50 mL，手術過程順利，術后給予積極補液、抗感染等常規(guī)處理。術后3周，在全身麻醉下行皮瓣斷蒂術。術后6個月隨訪手指功能評定為優(yōu)（圖 1-8）。

圖1 術前掌側創(chuàng)面情況

圖2 術前背側創(chuàng)面情況

圖3 腹部皮瓣設計

圖4 腹部皮瓣修復

圖5 斷蒂術后2周皮瓣掌側

圖6 斷蒂術后2周皮瓣背側

圖7 術后6個月隨訪掌側

圖8 術后6個月隨訪背側

3 討論

手指掌側復合組織缺損在手外傷中較常見，大部分是在工作時不慎被機器軋傷或者絞傷引起，多伴有肌腱、血管、神經損傷，并伴骨折或者指骨缺損。目前修復方法較多，如單指腹部帶蒂皮瓣、多指合并后腹部帶蒂皮瓣，后期需行兩次以上分指及整形手術；多種局部手掌背帶蒂皮瓣、島狀皮瓣或游離皮瓣等[2-4]。我科對2指以上組織缺損行腹部帶蒂超薄皮瓣一期分指修復，3周后行腹部帶蒂皮瓣斷蒂術，減少了多次分指及整形手術給患者帶來的痛苦及經濟壓力，加快了患者康復訓練及功能恢復的進程。

腹部可供切取的皮瓣面積大，切取方便，供區(qū)部位較隱蔽，術后無功能障礙。因腹壁淺動脈解剖不太恒定，常有變異，血管口徑較細，故目前作為游離移植應用較少，但作為帶蒂轉位仍為常用皮瓣之一[5]。目前，大部分醫(yī)生對多指缺損的患者采用合并后腹部帶蒂皮瓣，斷蒂術后3個月左右再次行分指及整形手術?；颊卟⒅傅却种钙陂g，各指間及掌指關節(jié)難以進行有效的康復訓練，甚至出現(xiàn)各關節(jié)囊攣縮等情況，對患手部整體功能恢復及身心健康影響較大。

本組病例均為手指掌側皮膚軟組織缺損，部分手指伴有指屈深淺肌腱缺損或者斷裂，對伴有指屈肌腱缺損的病例，行同側掌長肌腱移植；伴有指屈肌腱自止點離斷并缺損的病例，行同側掌長肌腱移植并止點重建術，并用克氏針屈曲位15°固定遠指間關節(jié)；指骨部分缺損的病例行遠端指骨甲床修復并磨平遠端指骨；伴有指骨骨折的病例，予骨折復位克氏針固定，用繃帶將前臂及上臂于胸腹部固定，防止無意識牽拉皮瓣致其二次損傷。

皮瓣的優(yōu)點：⑴該皮瓣切取容易，無具體軸心血管，術后線性瘢痕對外觀、功能影響較小[6]；⑵皮瓣質地軟，厚薄適中，術后外觀佳、耐磨，無需二期整形；⑶缺損組織一次性修復，減少手術次數(shù)，降低了經濟因素；⑷術后縮短了康復時間，有利于手指功能恢復；⑸不需要較高的小血管吻合技術；⑹皮瓣供區(qū)面積大，可修復較大面積組織缺損。

缺點：⑴該皮瓣神經恢復差；⑵腹部受區(qū)瘢痕較大，縫合即刻張力較大，需要一段時間的弓腰活動；⑶皮瓣顏色較帶真皮下血管網皮瓣差，術后斷蒂時間較長[7]；⑷該帶蒂皮瓣較游離皮瓣而言，傷口內易有少量分泌物存在，一期行肌腱移植修復缺損存在一定感染或者肌腱壞死的風險[8]，術中一定要慎重。

因此，利用腹部帶蒂超薄皮瓣一次性分指修復多手指復合組織缺損，加速了功能訓練的進程，大大減輕了患者及家屬的經濟負擔，減少了患者多次分指及皮瓣多次整形修薄的痛苦，臨床應用簡單易操作，是一種性價比較高的治療方法[9]。