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        腹部帶蒂超薄皮瓣一期分指修復多指復合組織缺損

        2022-04-01 07:35:20陳壘壘王詒焓郭松雪金超杰時召洋武成張興群姚毅
        實用手外科雜志 2022年1期
        關鍵詞:功能

        陳壘壘,王詒焓,郭松雪,金超杰,時召洋,武成,張興群,姚毅

        (1.杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院(浙大二院臨平院區(qū))手外整形科,浙江 杭州 311000;2.青島大學附屬醫(yī)院健康查體中心,山東 青島 266000;3.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 整形外科,浙江 杭州 310000)

        多手指復合組織缺損在手外傷中較常見,為了盡量保留手指的完整性及功能性,皮瓣修復是一項優(yōu)先考慮的方案,但復合缺損中常伴有骨質、肌腱、血管、神經缺損,給術者帶來了很大的挑戰(zhàn)。2016年2月-2019年12月,我科收治2個手指以上中節(jié)以遠掌側復合軟組織缺損患者7例18指,術中發(fā)現(xiàn)離斷組織挫滅,無再植條件,急診采用腹部帶蒂超薄皮瓣一期分指修復創(chuàng)面,3周后行腹部帶蒂皮瓣斷蒂術,術后獲得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組7例18指,男5例,女2例;年齡18~55歲,平均32.4歲。傷指指別:中環(huán)指中末節(jié)4例,示中環(huán)指中末節(jié)3例。致傷原因:磨光機磨傷2例,機器軋傷3例,機器絞傷2例。均伴有指屈肌腱缺損,3指合并末節(jié)指骨缺損,5指合并中遠節(jié)指骨骨折。皮膚軟組織缺損面積為1.0 cm×2.5 cm~2.0 cm×4.5 cm,7例均在全身麻醉下手術。

        1.2 手術方法

        受區(qū)準備:全身麻醉后,上臂上1/3部上氣囊止血帶,徹底清創(chuàng),修剪傷口創(chuàng)緣,在創(chuàng)面近端解剖出指固有神經備用。伴有指屈肌腱缺損病例,行同側掌長肌腱移植;伴有指屈肌腱自止點離斷并缺損病例,行同側掌長肌腱移植并止點重建術,并用克氏針屈曲位15°固定遠指間關節(jié);指骨部分缺損病例行遠端指骨甲床修復并磨平遠端指骨;伴有指骨骨折病例,予骨折復位克氏針固定,根據(jù)缺損部位的面積及形狀,按照放大10%的比例準備樣布。

        皮瓣切取:按照樣布形狀及面積,在同側腹部設計多指分開皮瓣(圖3),沿皮瓣縱軸一側切開腹部皮膚及深筋膜淺層,徹底止血后將皮瓣向另一側掀起,根據(jù)缺損部位皮膚軟組織厚度修剪皮瓣內的脂肪組織,如受區(qū)軟組織缺損量較大,可適當攜帶脂肪組織,基本原則是指腹皮瓣要厚,指側方要薄,顯微鏡下解剖游離皮瓣內腹壁淺神經備用,將受區(qū)手指移至腹部供區(qū),先將傷指與設計的皮瓣蒂部縫合穩(wěn)定后,用7/0無損傷縫線將腹壁淺神經與創(chuàng)面近端指固有神經側方接合,再將皮瓣與傷指創(chuàng)面間斷縫合固定,包扎。用繃帶將前臂及上臂于胸腹部固定,防止無意識牽拉皮瓣致二次損傷。

        1.3 術后處理及隨訪

        術后多層紗布包扎,開窗觀察皮瓣血運,以便及時發(fā)現(xiàn)處理血管危象。常規(guī)予抗感染、抗痙攣、抗凝血及保溫治療等處理,術后隔日更換敷料一次,3周后在局部麻醉或臂叢神經阻滯并局部麻醉下行斷蒂術。出院后行門診或者微信聯(lián)系隨診,門診測量傷指皮瓣兩點辨別覺,觀察皮瓣外觀及供區(qū)瘢痕攣縮情況,測量手指及腕關節(jié)功能活動度,同時指導患者進行指體功能訓練。

        2 結果

        術后皮瓣均成活,供區(qū)及受區(qū)均一期愈合,術后隨訪15~60個月,平均36個月。手掌皮瓣均無臃腫,質地軟,耐磨性好。掌指關節(jié)活動可,近指間關節(jié)活動度為80°~100°,遠指間關節(jié)活動度為30°~45°,可完成與拇指對指及對捏的功能。感覺恢復為S1~S2,兩點辨別覺均大于2.0 cm,恢復較差。按照中華醫(yī)學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準評定手指功能[1]:優(yōu)16指,良1指,差1指。

        典型病例:患者 男,43歲,工作中被機器絞傷致左手示中環(huán)指完全撕脫離斷傷。于當?shù)蒯t(yī)院就診,告知需行多次手術方案后,為進一步治療到我院就診。急診顯微鏡下行離斷指體血管探查,發(fā)現(xiàn)離斷指體血管抽出伴大部栓塞,無再植條件,告知手術方案后,積極完善術前相關檢查,包括心電圖、胸片及常規(guī)檢驗。急診于臂叢神經阻滯麻醉下行左手示中環(huán)指清創(chuàng)術、腹部帶蒂超薄皮瓣分指修復術,手術耗時2 h,術中出血50 mL,手術過程順利,術后給予積極補液、抗感染等常規(guī)處理。術后3周,在全身麻醉下行皮瓣斷蒂術。術后6個月隨訪手指功能評定為優(yōu)(圖 1-8)。

        圖1 術前掌側創(chuàng)面情況

        圖2 術前背側創(chuàng)面情況

        圖3 腹部皮瓣設計

        圖4 腹部皮瓣修復

        圖5 斷蒂術后2周皮瓣掌側

        圖6 斷蒂術后2周皮瓣背側

        圖7 術后6個月隨訪掌側

        圖8 術后6個月隨訪背側

        3 討論

        手指掌側復合組織缺損在手外傷中較常見,大部分是在工作時不慎被機器軋傷或者絞傷引起,多伴有肌腱、血管、神經損傷,并伴骨折或者指骨缺損。目前修復方法較多,如單指腹部帶蒂皮瓣、多指合并后腹部帶蒂皮瓣,后期需行兩次以上分指及整形手術;多種局部手掌背帶蒂皮瓣、島狀皮瓣或游離皮瓣等[2-4]。我科對2指以上組織缺損行腹部帶蒂超薄皮瓣一期分指修復,3周后行腹部帶蒂皮瓣斷蒂術,減少了多次分指及整形手術給患者帶來的痛苦及經濟壓力,加快了患者康復訓練及功能恢復的進程。

        腹部可供切取的皮瓣面積大,切取方便,供區(qū)部位較隱蔽,術后無功能障礙。因腹壁淺動脈解剖不太恒定,常有變異,血管口徑較細,故目前作為游離移植應用較少,但作為帶蒂轉位仍為常用皮瓣之一[5]。目前,大部分醫(yī)生對多指缺損的患者采用合并后腹部帶蒂皮瓣,斷蒂術后3個月左右再次行分指及整形手術?;颊卟⒅傅却种钙陂g,各指間及掌指關節(jié)難以進行有效的康復訓練,甚至出現(xiàn)各關節(jié)囊攣縮等情況,對患手部整體功能恢復及身心健康影響較大。

        本組病例均為手指掌側皮膚軟組織缺損,部分手指伴有指屈深淺肌腱缺損或者斷裂,對伴有指屈肌腱缺損的病例,行同側掌長肌腱移植;伴有指屈肌腱自止點離斷并缺損的病例,行同側掌長肌腱移植并止點重建術,并用克氏針屈曲位15°固定遠指間關節(jié);指骨部分缺損的病例行遠端指骨甲床修復并磨平遠端指骨;伴有指骨骨折的病例,予骨折復位克氏針固定,用繃帶將前臂及上臂于胸腹部固定,防止無意識牽拉皮瓣致其二次損傷。

        皮瓣的優(yōu)點:⑴該皮瓣切取容易,無具體軸心血管,術后線性瘢痕對外觀、功能影響較小[6];⑵皮瓣質地軟,厚薄適中,術后外觀佳、耐磨,無需二期整形;⑶缺損組織一次性修復,減少手術次數(shù),降低了經濟因素;⑷術后縮短了康復時間,有利于手指功能恢復;⑸不需要較高的小血管吻合技術;⑹皮瓣供區(qū)面積大,可修復較大面積組織缺損。

        缺點:⑴該皮瓣神經恢復差;⑵腹部受區(qū)瘢痕較大,縫合即刻張力較大,需要一段時間的弓腰活動;⑶皮瓣顏色較帶真皮下血管網皮瓣差,術后斷蒂時間較長[7];⑷該帶蒂皮瓣較游離皮瓣而言,傷口內易有少量分泌物存在,一期行肌腱移植修復缺損存在一定感染或者肌腱壞死的風險[8],術中一定要慎重。

        因此,利用腹部帶蒂超薄皮瓣一次性分指修復多手指復合組織缺損,加速了功能訓練的進程,大大減輕了患者及家屬的經濟負擔,減少了患者多次分指及皮瓣多次整形修薄的痛苦,臨床應用簡單易操作,是一種性價比較高的治療方法[9]。

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