明立功，孟維娜，明朝戈，王自方，王新德，明立山，龍路曼

（1.滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科，河南 滑縣 456400；2.滑縣骨科醫(yī)院 關(guān)節(jié)科，河南 滑縣 456485）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）好發(fā)于50歲以上的人群，75歲以上的人群中發(fā)病率高達80%以上[1]，不同程度地影響中老年人的生活質(zhì)量，其治療費用給社會和家庭帶來重大的經(jīng)濟負擔[2]。KOA多為膝內(nèi)側(cè)疼痛，且持續(xù)性加重，可逐步發(fā)展為膝內(nèi)翻畸形，進一步加重內(nèi)側(cè)疼痛，可導致膝關(guān)節(jié)功能性減退、喪失，需要做膝關(guān)節(jié)周圍截骨、單髁置換或膝關(guān)節(jié)置換，但存在創(chuàng)傷大、費用高等問題[3-4]。近年來，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院張英澤等[5]提出了“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降”理論，根據(jù)該理論采用腓骨近端截骨術(shù)治療KOA，取得了良好的臨床效果[6-9]，但對其手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防報道較少。本研究通過回顧性分析我院2013年10月-2019年8月收治的127例（165膝）患者臨床資料，對行腓骨近端截骨術(shù)患者術(shù)前資料、術(shù)后療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況做出總結(jié)，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年10月-2019年8月滑縣新區(qū)醫(yī)院、滑縣骨科醫(yī)院收治的腓骨近端截骨術(shù)患者127例（165膝）。其中男 15例（11.8%），女 112例（88.2%）；年齡 48～76歲，平均(63±15)歲；身高150～170 cm，平均（156±7）cm；體重 56～85 kg，平均（68±10）kg；BMI（即身體質(zhì)量指數(shù)，Body Mass Index，BMI），是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。BMI指數(shù)為18.5～23.9時屬正常。過重：24≤BIM＜27，本組12例；輕度肥胖：27≤BIM＜30，本組 35 例；中度肥胖：30≤BIM＜35，本組63例；重度肥胖：BIM≥35本組17例。關(guān)節(jié)分級：Ⅱ級 30例，（23.6%），Ⅲ級 70例（55.1%），Ⅳ級27例（21.3%）；病程為 2個月～30年，平均（5±4）年。所有患者均為膝內(nèi)側(cè)疼痛及壓痛（100%），30例（23.6%）伴有不同程度的髖前或膝周疼痛，6例（4.7%）伴有腘窩囊腫，91例（71.7%）伴有冠心病、糖尿病或高血壓病史。手術(shù)均由同一治療組完成（包括麻醉師1名，內(nèi)科醫(yī)師1名，康復(fù)師1名，骨科醫(yī)師2名，護士3名）。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準及所有患者的知情同意。

1.2 納入及排除標準

納入標準：⑴保守治療無效的成年患者，且以內(nèi)側(cè)間隙癥狀為主的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；⑵膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄（X線片顯示）提示膝內(nèi)翻；⑶獲得完整隨訪者。排除標準：⑴膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、壓痛；⑵以外側(cè)間隙或髖股膝關(guān)節(jié)間隙為主要病變；⑶類風濕性、化膿性等關(guān)節(jié)炎病史；⑷有外傷史，存在膝關(guān)節(jié)韌帶損傷或撕裂；⑸同時行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的病例。

1.3 手術(shù)要點

采用局部浸潤麻醉加強化，切口位于腓骨小頭下方6.0～10.0 cm，于腓骨后外側(cè)入路，切口長3.0～5.0 cm，經(jīng)腓骨長、短肌與比目魚肌間隙進入，鈍性分離并顯露腓骨，截除1.5～2.5 cm長的腓骨段和骨膜，用線鋸、擺鋸或克氏針微創(chuàng)截骨將腓骨切取，斷端用骨臘封堵。徹底止血后逐層閉合創(chuàng)面，防止斷端骨愈合。術(shù)中徹底止血，操作時避免粗暴牽拉，預(yù)防腓淺神經(jīng)損傷。術(shù)后根據(jù)患者不同情況采用中醫(yī)藥治療，如中藥熱敷、中藥塌漬、中藥外洗以及口服中藥等輔助治療。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后當天即可行股四頭肌等長收縮訓練和踝關(guān)節(jié)功能訓練，術(shù)后24 h在康復(fù)醫(yī)師指導下，下地部分負重行走，但活動量不宜過大，以免引起傷口充血，不利于傷口愈合。5～7 d出院，隨后逐漸增加活動量，10～12 d拆線，3個月內(nèi)避免膝關(guān)節(jié)過度負重和長時間遠距離行走。術(shù)后建議游泳（水浴），降低體重，少走不平整的路，盡可能不坐低凳子及爬樓梯。

1.5 療效評價及隨訪

術(shù)后根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（Hospital for sprcial surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分、疼痛視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）測定關(guān)節(jié)活動度（Range of motion，Rom）。分別于術(shù)后 1～2 d、1個月、3個月、6個月收集并記錄。末次隨訪時記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況（包括局部腫脹、腓淺神經(jīng)損傷、皮膚瘀瘢以及截骨處骨愈合）以及患者滿意度調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0(SPSS公司，美國)統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的手術(shù)前后不同時間進行ROM、VAS及HSS評分比較，采用重復(fù)測量的方差分析，以Mxts表示，檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

127例（165膝）均完成3個月隨訪，其中110例（145膝）獲得6個月隨訪，86例（120膝）獲得12個月隨訪，超過一年隨訪的58例（79膝）。本研究選取資料完整的86例（120膝）進行臨床療效分析。對納入127例患者中3例行同期雙側(cè)手術(shù)，4例行分期手術(shù)，3例截骨處骨性愈合再次截骨。本組手術(shù)時間15～45 min，平均（18±8）min；住院時間 3～7 d，平均（6±1）d；住院費用 2 600～4 500元，平均（3 500±600）元。

2.2 療效評價

本組患者術(shù)前均存在不同程度的膝內(nèi)側(cè)疼痛，VAS評分為（6.2±1.7）分，治療后疼痛明顯緩解，且在半年內(nèi)仍然有效。術(shù)后患者活動量有所增加，術(shù)后第1天HSS評分明顯增高，高達（79.7±1.7）分，于術(shù)后3～6個月達到滿意的活動量（表1，圖1）。

表 1 86 例（120 膝）手術(shù)前后的療效分析（±s，n=120）

表 1 86 例（120 膝）手術(shù)前后的療效分析（±s，n=120）

注：*表示與術(shù)前相比P＜0.05

組別 膝關(guān)節(jié)活動度（ROM度） VAS評分（分） HSS評分（分）術(shù)前 117.5±8.2 6.2±1.7 67.5±5.0術(shù)后1 d 119.4±7.3 2.7±0.6* 79.7±1.7*術(shù)后1個月 120.4±3.1 0.7±0.6* 89.4±3.2*術(shù)后3個月 124.7±3.4 0.5±0.3* 91.4±2.1*術(shù)后6個月 122.5±4.2 0.4±0.6* 92.7±1.7*F值 0.421 14.621 8.354 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

圖1 膝骨關(guān)節(jié)炎肝腎不足、氣滯血瘀證腓骨近端截骨術(shù)配合中醫(yī)藥治療前后X線片及術(shù)中截骨情況

2.3 患者滿意度

本組所指的患者滿意度是指通過進行腓骨近端截骨術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛恢復(fù)的程度，分為三種：非常滿意，滿意，不滿意。所謂的非常滿意是指通過這種微創(chuàng)手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常狀態(tài)；滿意是指通過這種手術(shù)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)；不滿意是指通過這種手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛沒有改善，甚至還有加重的趨勢。術(shù)后1個月患者滿意率100%（86/86例），術(shù)后3個月患者滿意率81.4%（70/86例），術(shù)后6個月患者滿意率64%（55/86例），術(shù)后12個月患者滿意率58.1%（50/86例）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

本組出現(xiàn)神經(jīng)損失18膝，占15%，其中腓總神經(jīng)損傷1膝，余均為腓淺神經(jīng)損傷。腓總神經(jīng)損傷的1膝最后又行了神經(jīng)探查和伸功能重建。另17膝腓淺神經(jīng)損傷有2膝術(shù)后26個月隨訪，其足外側(cè)皮膚感覺未恢復(fù)正常，其余15膝均于術(shù)后3～100 d內(nèi)恢復(fù)正常感覺。本組傷口疼痛35膝，占29.2%，其中33膝于術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)，另2膝經(jīng)21個月隨訪時仍在傷口瘢痕處隱約有疼痛的感覺。25例（占20.8%）出現(xiàn)患肢不穩(wěn)、無力，均于術(shù)后1～3個月內(nèi)恢復(fù)。30膝（25%）出現(xiàn)患肢局部皮下瘀瘢和腫脹，可能與術(shù)中牽拉和止血不徹底有關(guān)。最應(yīng)該引起注意的是本組發(fā)生率最高的，截骨處骨愈合，本組45膝發(fā)生骨愈合，占37.5%，其中2膝又進行了第二次截骨（表 2）。

表2 86例（120膝）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

3 討論

目前，國內(nèi)外對于該方法進行了各方面研究，認為截骨后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的緩解及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形糾正的療效逐漸被更多的學者認同，但其機理有待進一步研究。

3.1 腓骨近端截骨術(shù)的治療機制

腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎符合生物學及生物力學要求。腓骨近端截骨緩解KOA疼痛機制的研究目前尚無一致的意見。從生物力學方面，腓骨近端截骨后，比目魚肌和腓骨長肌等小腿肌肉將腓骨頭向遠端牽拉，形成的脛骨外側(cè)髁為支點，撬起股骨內(nèi)髁，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力減小，負荷由內(nèi)側(cè)平臺向外側(cè)平臺轉(zhuǎn)移，股骨下端的機械軸重新分布，從而緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織張力，解除內(nèi)側(cè)的生物應(yīng)力，打斷了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的惡性循環(huán)[3-4]。由此可見腓骨外側(cè)的支撐在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)狹窄的間隙中起著至關(guān)重要的作用。截斷后，降低了腓骨外側(cè)支撐，重新分布脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺壓力，平衡周圍肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織張力，起到緩解或消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄而引起的疼痛，延緩膝關(guān)節(jié)損害進一步加重，從而改善膝關(guān)節(jié)功能。這也是臨床上目前提出的“膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論”和“弓弦理論”。因此，有學者認為通過腓骨近端截骨，改變了以下四點：⑴解除腓骨支撐；⑵膝關(guān)節(jié)負荷重新分布；⑶受力點外移；⑷軟組織平衡，最終改變了負重線。也有人認為，腓骨近端截骨后，與降低膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)壓有關(guān)，而與韌帶張力改變關(guān)系不大[10]。

3.2 關(guān)于神經(jīng)損傷的原因分析

本組出現(xiàn)神經(jīng)損傷18膝，占15%，其中腓總神經(jīng)損傷1膝，其余均為腓淺神經(jīng)損傷。雖然腓總神經(jīng)損傷風險很小，但臨床上也有損傷的報道[11-12]。由于腓總神經(jīng)的解剖特點，在腓骨中上段切口進行腓骨近端截骨手術(shù)時，一定要保護好腓骨的內(nèi)側(cè)，緊貼骨膜處有神經(jīng)血管束，可用骨撬進行保護，以防損傷該神經(jīng)。其次，切取骨段時盡可能將骨膜去除，切取的長度大于2.0 cm，以避免截骨處愈合。另外，還可將斷端髓腔用骨蠟堵塞，以防骨愈合和出血，同時也避免出血引起腫脹和瘀瘢。目前，我們術(shù)后采用中醫(yī)藥輔助治療不但可以增加療效、快速緩解疼痛，而且對下肢腫脹、無力的恢復(fù)也同樣有效。

綜上所述，腓骨近端截骨術(shù)治療內(nèi)翻型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎雖具有創(chuàng)傷小、花費低、手術(shù)時間短、住院時間短等優(yōu)點，但不是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的一個萬能手術(shù)，臨床上必須嚴格掌握其適應(yīng)證，即年輕內(nèi)翻型系內(nèi)側(cè)間隙病變、保守治療無效的患者，它是一種微創(chuàng)的關(guān)節(jié)外手術(shù)，臨床上往往需要口服藥物、外敷中藥、局部封閉、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等輔助治療，以去除致痛因素，來提高療效。術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的選擇、術(shù)中精湛的手術(shù)技術(shù)與術(shù)后早期有效的精準康復(fù)訓練，輔加個體化治療是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。