趙風(fēng)林，趙鳴宇，王鑫，岳立明，馬志國

（1.濟(jì)南市第三人民醫(yī)院 整形外科，山東 濟(jì)南 250132；2.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044）

穿支皮瓣是近年來組織缺損修復(fù)的一項(xiàng)技術(shù)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但穿支血管數(shù)量多、管徑細(xì)、變異較大，尤其是微型外科皮瓣的設(shè)計(jì)，術(shù)前定位往往不精確[1]。超聲技術(shù)作為一種無創(chuàng)的血管檢測方法，已成為皮瓣血管檢測的重要手段[2]。2016年7月以來，我院對(duì)24例脛后動(dòng)脈穿支皮瓣移植的患者應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行術(shù)前檢測，總結(jié)了穿支血管的解剖規(guī)律，在多普勒超聲引導(dǎo)下選擇其中較粗大的穿支血管切取皮瓣，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例，男15例，女9例；年齡21～57歲，平均35.2歲；致傷原因：機(jī)器擠軋傷11例，壓砸傷7例，電燒傷6例，全部為手部損傷。受傷部位：手指7例，手背12例，虎口區(qū)5例。皮瓣面積：2.0 cm×4.0 cm～8.0 cm×12.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

超聲檢查：超聲探頭頻率5～15 MHz，選擇彩色血流模式。術(shù)前均行雙側(cè)小腿內(nèi)側(cè)超聲檢查，先識(shí)別脛后動(dòng)脈主干位置，逆行向上掃描，對(duì)脛后動(dòng)脈穿支管徑≥0.5 mm的數(shù)量、位置、起始部口徑、穿支長度、走行等指標(biāo)進(jìn)行超聲觀察，記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)，選擇其中較粗大、蒂長的穿支血管進(jìn)行體表標(biāo)記設(shè)計(jì)皮瓣，另外再標(biāo)記兩支口徑相對(duì)粗大、蒂長的穿支備用。

皮瓣切取：以標(biāo)記好的皮穿支為中心設(shè)計(jì)皮瓣，按受區(qū)創(chuàng)面大小和輪廓畫線，一般要超出創(chuàng)面邊際1.0 cm設(shè)計(jì)皮瓣。先切開皮瓣后緣并游離，在脛骨與比目魚肌間隙找到術(shù)前定位的穿支血管，必要時(shí)根據(jù)穿支的具體位置調(diào)整皮瓣的設(shè)計(jì)，再依次找到大隱靜脈屬支和隱神經(jīng)。

創(chuàng)面修復(fù)：將皮瓣斷蒂后轉(zhuǎn)移至受區(qū)，穿支動(dòng)脈與受區(qū)動(dòng)脈吻合，大隱靜脈屬支與手部合適靜脈吻合，皮瓣內(nèi)的隱神經(jīng)與手部皮神經(jīng)接合，供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)；術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療。

2 結(jié)果

2.1 解剖學(xué)觀察

本組24例（48側(cè)）脛后動(dòng)脈，觀測到符合條件的脛后動(dòng)脈皮穿支274支，每側(cè)脛后動(dòng)脈穿支為4～8支，平均5.7支。穿支血管在脛后動(dòng)脈起始點(diǎn)的平均外徑為（1.4±0.8）mm。根據(jù)本組檢測的穿支血管解剖規(guī)律分析，脛骨上1/3和下1/4的區(qū)域內(nèi)，穿支血管的口徑相對(duì)較粗，活體檢測均能找到起始部外徑≥0.5 mm的穿支，可供吻合（圖1，2），血管蒂長在（4.5±2.2）cm的范圍；小腿上部的穿支血管蒂較下部長，可供移植；脛骨中段1/3區(qū)域內(nèi)的脛后動(dòng)脈穿支并不恒定，外徑≥0.5 mm的穿支血管出現(xiàn)率為57%，血管蒂長度適中，經(jīng)過多普勒超聲檢測定位后也可以做游離移植；脛骨下1/4區(qū)域的脛后動(dòng)脈穿支血管蒂較短，較難做游離移植。

圖1，2 術(shù)前超聲對(duì)可供吻合血管進(jìn)行精準(zhǔn)定位

2.2 臨床結(jié)果

本組24例24塊皮瓣術(shù)中均找到了外徑大于1.0 mm的穿支血管，血管口徑與術(shù)前多普勒超聲檢測結(jié)果基本吻合，血管穿出深筋膜的點(diǎn)也與術(shù)前定位基本一致，一般位于術(shù)前標(biāo)記線兩側(cè)的2.0 cm以內(nèi)，能夠成功切取皮瓣。24塊皮瓣全部成活，有15例得到術(shù)后隨訪，時(shí)間3～12個(gè)月，各皮瓣質(zhì)地柔軟，外形美觀，修復(fù)創(chuàng)面后手功能恢復(fù)良好，供區(qū)植皮成活，瘢痕不明顯，無明顯并發(fā)癥，患者滿意。

典型病例：患者 男，36歲，工人，因左手部被機(jī)器擠軋傷入院。后出現(xiàn)手背部分皮膚軟組織壞死，左手背留有肌腱外露創(chuàng)面(圖3)，于傷后第9天行游離脛后動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。術(shù)前行彩色多普勒超聲檢測，在左小腿內(nèi)側(cè)中上段找到口徑合適的穿支血管標(biāo)記定位設(shè)計(jì)皮瓣(圖4，5)，術(shù)中證實(shí)皮穿支血管的位置、口徑與超聲測量結(jié)果基本一致。皮瓣切取后修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣穿支動(dòng)脈與環(huán)指橈側(cè)固有動(dòng)脈接合，大隱靜脈屬支與手背靜脈吻合，隱神經(jīng)與尺神經(jīng)手背支接合，供皮瓣區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣成活良好，外形尚佳，患者對(duì)供、受區(qū)恢復(fù)均滿意(圖6)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查皮瓣外形滿意，供區(qū)愈合好。

圖3 術(shù)前標(biāo)記定位血管

圖4 術(shù)前肌腱外露創(chuàng)面

圖5 術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)

圖6 術(shù)后皮瓣恢復(fù)良好

3 討論

脛后動(dòng)脈是小腿內(nèi)側(cè)皮膚的主要供應(yīng)動(dòng)脈，也是人體穿支皮瓣的主要供區(qū)之一。穿支血管數(shù)量多、位置不恒定、具有個(gè)體差異 ，因此，穿支皮瓣的設(shè)計(jì)具有很大的不確定性，很難遵循皮瓣的點(diǎn)、線、面等設(shè)計(jì)原則，有時(shí)要根據(jù)穿支血管的具體位置、口徑及蒂長等因素而調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)。所以，術(shù)前對(duì)穿支血管的精確定位至關(guān)重要。

掌握精細(xì)的解剖學(xué)知識(shí)依然是皮瓣手術(shù)成功的基礎(chǔ)，彩色多普勒超聲檢測是一項(xiàng)無創(chuàng)檢查方式，可以直接對(duì)穿支血管精確定位，測量血管直徑，觀察血管壁是否有斑塊、狹窄等指標(biāo)，能提供動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的可視化血管解剖結(jié)構(gòu)和血液動(dòng)力學(xué)信息[3-4]，尤其是隨著高頻（5～15 MHz）超聲的普及，可提供更好的分辨率，在檢測穿支方面具有很高的靈敏度和特異性，能夠篩選出管徑粗、質(zhì)量好的穿支，從而避免了手術(shù)的盲目性，提高了穿支皮瓣在術(shù)前設(shè)計(jì)的精準(zhǔn)性和安全性[5]。有學(xué)者認(rèn)為，穿支直徑在1.0 mm左右，手術(shù)成功概率較高[6]，本組病例使用的穿支直徑均在1.0 mm以上，術(shù)中也證實(shí)皮穿支血管的位置、口徑與超聲檢測結(jié)果基本吻合，確保了手術(shù)的成功率。

有時(shí)超聲探測也存在假陽性、假陰性的情況[7]，所以不能只定位一個(gè)穿支，應(yīng)定位2～3支可供移植的穿支血管，以備不時(shí)之需。靜脈瘀血回流不暢是穿支皮瓣常見的并發(fā)癥，尤其是下肢大隱靜脈屬支有潛在的曲張、充血的風(fēng)險(xiǎn)，彩色多普勒超聲也可以同時(shí)探測皮瓣內(nèi)靜脈的健康狀況及所在位置，為皮瓣內(nèi)的靜脈選擇提供依據(jù)[8]。

一般穿支血管的供血范圍有限，這就要求皮瓣的設(shè)計(jì)比較精準(zhǔn)，術(shù)前要充分了解穿支血管的信息。本組超聲檢測結(jié)果顯示穿支血管在脛后動(dòng)脈起始點(diǎn)的平均外徑為（1.4±0.8）mm，脛骨上1/3和下1/4的區(qū)域內(nèi)穿支血管的口徑較粗，位置相對(duì)恒定，小腿上部周徑大，脛后動(dòng)脈穿支在小腿上1/3部的穿支血管蒂較長，可供游離移植[9]，加之小腿內(nèi)側(cè)皮膚質(zhì)地柔軟，真皮層薄，皮下脂肪少，與手背部皮膚相似，修復(fù)手部后外形美觀、功能恢復(fù)好，所以筆者認(rèn)為游離脛后動(dòng)脈穿支皮瓣是重建手部中小面積軟組織損傷的良好選擇，也比較符合穿支皮瓣臨床應(yīng)用的基本原則[10]。小腿下段皮膚具有皮下組織少，皮膚色澤、質(zhì)地優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)，帶蒂轉(zhuǎn)移也是修復(fù)足踝部軟組織缺損的良好術(shù)式。