吳信舉，謝久虎，郝寶輝，朱自強(qiáng)

（徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州 221006）

在日常生活及生產(chǎn)工作中，?？梢砸?jiàn)到手部屈肌腱斷裂患者，尤其在受傷時(shí)若手指緊握，則肌腱斷裂近端會(huì)回縮較遠(yuǎn)距離，常規(guī)用血管鉗探尋方法很難奏效，延長(zhǎng)切口則造成新創(chuàng)面，后期存在瘢痕攣縮風(fēng)險(xiǎn)。2019年1月-2020年12月，我科采用輸液器結(jié)合克氏針引導(dǎo)的方法應(yīng)用于手部屈肌腱斷裂且有明顯回縮的患者，方法簡(jiǎn)單省時(shí)，易于操作，切口小恢復(fù)快，且不會(huì)損傷腱鞘及周?chē)浗M織，預(yù)后功能良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例50指，男32例38指，女11例12指；年齡17～65歲，平均40歲。刀切傷致單純性肌腱斷裂38例44指，斷指5例6指（擠軋傷2例，機(jī)器絞傷3例），其中2例2指行肌腱移植術(shù)。拇長(zhǎng)屈肌腱在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)（采用國(guó)際通用的Ⅴ區(qū)法）斷裂共6例6指，其中包括Ⅱ區(qū)5例，Ⅲ區(qū)1例；示中環(huán)小指在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)斷裂共37例44指，其中Ⅰ區(qū)2例2指，Ⅱ區(qū)28例33指，Ⅲ區(qū)7例9指。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根處指神經(jīng)局部麻醉，待麻醉效果滿意后，患肢上臂捆綁氣壓止血帶，壓力設(shè)定35 kPa，時(shí)間設(shè)定60 min，監(jiān)測(cè)患者生命體征，記錄止血帶充氣時(shí)間。生理鹽水沖洗傷口，碘伏消毒后常規(guī)鋪單，傷口清創(chuàng)后，10 mL注射器高壓沖洗傷口。在屈肌腱斷裂區(qū)域的近側(cè)一個(gè)區(qū)域作一橫行小切口，分清組織解剖，找到斷裂肌腱并從近端切口抽出；準(zhǔn)備無(wú)菌輸液器管，剪取末端最細(xì)的一段約15.0cm長(zhǎng)，近端管口剪為斜口，取0.8 mm克氏針從遠(yuǎn)端管口插入至距近端管口1.0 cm處，將克氏針結(jié)合輸液器從原傷口處逆行穿過(guò)腱鞘，從近端橫行小切口處穿出，抽出克氏針，將近端屈肌腱斷端與輸液器管穿出端縫合固定，遠(yuǎn)端抽出輸液器管，緩慢將屈肌腱經(jīng)鞘管引出至傷口內(nèi)，抽出克氏針，剪斷固定在輸液器管尾端的縫線，保持屈肌腱適當(dāng)張力，用10 mL注射器針頭將肌腱固定在軟組織上。然后找出遠(yuǎn)端肌腱，必要時(shí)可做斜行延長(zhǎng)切口，將兩斷端用3/0可吸收縫線作改良Kessler縫合，再8字縫合予以加固，逐層縫合傷口，繃帶包扎，石膏固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷口留置引流皮條，24 h后拔除，術(shù)后采用短臂背側(cè)石膏托屈腕屈指固定，保持腕關(guān)節(jié)稍屈曲位，掌指關(guān)節(jié)保持屈曲30°～45°位。術(shù)后患者在醫(yī)師指導(dǎo)下作主動(dòng)伸指、被動(dòng)屈指活動(dòng)，每日3次，鍛煉3周后拆除石膏，然后患指作主動(dòng)伸屈活動(dòng)，此時(shí)禁止阻力鍛煉，術(shù)后6周逐漸增加屈曲抗阻力訓(xùn)練，逐步增加手指被動(dòng)活動(dòng)范圍。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。

2 結(jié)果

根據(jù)國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)肌腱損傷委員會(huì)制定的TAM系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，即傷指掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度總和與健側(cè)比較，結(jié)果為優(yōu)35指，良10指，可5指，優(yōu)良率達(dá)90%。

典型病例：患者 男，35歲，因銳器傷致左手小指屈肌腱斷裂1h急診入院。專科檢查：左小指近指間關(guān)節(jié)處可見(jiàn)橫行傷口，斷端整齊，主動(dòng)屈曲活動(dòng)不能，遠(yuǎn)節(jié)指體血運(yùn)可。急診手術(shù)徹底清創(chuàng)，見(jiàn)屈肌腱近端回縮，沿遠(yuǎn)端掌橫紋作一橫行切口，抽出肌腱斷端（圖1），輸液器管結(jié)合0.8 mm克氏針逆行穿過(guò)鞘管（圖2），順利穿過(guò)鞘管（圖3），將近端肌腱縫合在輸液器管遠(yuǎn)端，緩慢抽出輸液器管，將肌腱重新引回鞘管至傷口內(nèi)。注射器針頭固定斷裂肌腱近端，斷端作 Kessler縫合修復(fù)（圖 4），縫合傷口（圖 5）。

圖1 近端切口抽出肌腱

圖2 輸液器管結(jié)合克氏針逆行穿過(guò)鞘管

圖3 順利通過(guò)鞘管

圖4 斷裂肌腱縫合

圖5 傷口縫合

3 討論

在日常工作生產(chǎn)過(guò)程中，對(duì)于手指屈肌腱斷裂回縮病例，多采用止血鉗嘗試取出或向近端延長(zhǎng)Z形切口，對(duì)腱鞘及指腹軟組織造成損傷，對(duì)術(shù)后手指功能活動(dòng)造成不同程度影響；近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道采用內(nèi)窺鏡尋找近端回縮的肌腱[2]，也有報(bào)道應(yīng)用超聲引導(dǎo)定位近端屈肌腱回縮位置[3]，這些方法可以取得一定效果，但操作復(fù)雜，可行性不高。

3.1 本方法的優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證及不足

本方法采用無(wú)菌輸液器管結(jié)合克氏針引導(dǎo)斷裂回縮的屈肌腱近端，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為輸液器管最細(xì)的部分便于通過(guò)狹窄的腱鞘，輸液器管表面光滑，減少對(duì)鞘管組織的損傷。輸液器柔軟，便于引導(dǎo)肌腱斷端，結(jié)合克氏針，更易控制方向，順利通過(guò)腱鞘，此種方法簡(jiǎn)單易操作，易于取材，比較適用于切割傷致屈肌腱近端回縮距離過(guò)長(zhǎng)，及機(jī)器絞傷斷指致肌腱抽出者。不足之處為引導(dǎo)用輸液器管與肌腱斷端縫合，引回腱鞘后再拆除縫線，可能對(duì)肌腱斷端造成損傷，也存在引導(dǎo)過(guò)程中吻合口斷裂的情況發(fā)生；肌腱斷端縫合處膨大，也會(huì)導(dǎo)致手指屈伸活動(dòng)受限，術(shù)后功能不佳。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

對(duì)于受傷時(shí)手指過(guò)度屈曲的患者，由于斷裂屈肌腱近端回縮明顯，此時(shí)應(yīng)果斷采取在屈肌腱斷裂區(qū)域的近側(cè)區(qū)域作一橫行切口，找出屈肌腱近端，采用無(wú)菌輸液器管結(jié)合克氏針?lè)椒▽⒔艘肭使芎罂p合，禁忌用血管鉗從原傷口處逆行尋找，因?yàn)檫@樣過(guò)度損傷鞘管組織，術(shù)后肌腱粘連風(fēng)險(xiǎn)較高，還可能形成假道，給進(jìn)一步尋找?guī)?lái)不便。對(duì)于Ⅱ區(qū)屈肌腱斷裂病例，尤其是屈曲型Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷，采用肌腱縫合后鞘內(nèi)置入法[4]，即將屈肌腱縫合口置于健康鞘管內(nèi)，減少縫合口與周?chē)鷵p傷組織接觸，減少術(shù)后肌腱粘連，提高屈肌腱愈合的優(yōu)良率。對(duì)于Ⅱ區(qū)屈肌腱斷裂修復(fù)推薦使用多中心縫合法，隨后早期功能訓(xùn)練[5]。常用多股縫合法大致分為以下幾類(lèi)，2鏈修復(fù)、4鏈修復(fù)、6鏈修復(fù)、8鏈修復(fù)，目前最常使用的為4鏈和6鏈修復(fù)技術(shù)[6]。Hoffmann等[7]在一個(gè)回顧性臨床研究中對(duì)6鏈Lim/Tsai法和2鏈Kessler法進(jìn)行比較，結(jié)果表明在完全主動(dòng)活動(dòng)和握力測(cè)試中，6鏈法取得更好的結(jié)果。對(duì)于選擇縫合線時(shí)，Taras等[8]在生物力學(xué)測(cè)試中證明，4/0縫線的力量強(qiáng)于5/0縫線66%，而3/0縫線的力量強(qiáng)于4/0縫線52%。同時(shí)，修復(fù)肌腱的抗拉伸強(qiáng)度與縫線的股數(shù)成正比，股數(shù)越多，強(qiáng)度越大[9-10]。雖然6鏈修復(fù)法比4鏈修復(fù)法有較強(qiáng)的抗拉伸強(qiáng)度，但由于6鏈法操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在臨床上沒(méi)有被實(shí)際廣泛應(yīng)用。Barrie等[11]認(rèn)為4鏈修復(fù)法已經(jīng)具有足夠的初始極限抗拉強(qiáng)度，可以承受早期主動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生的張力。常用的6鏈縫合法為湯錦波提出的6束腱內(nèi)縫合法，即Tang縫合法，雖然增加了縫合束數(shù)，提高了肌腱的抗間隙形成能力和抗張強(qiáng)度，過(guò)多縫線存留影響肌腱愈合，外露線結(jié)的增多也增加肌腱粘連的發(fā)生。因此我們可以采用改良Tang法（M-Tang法）[12]，即比Tang法少用一根套圈縫線，減少外露線結(jié)；也可采用改良Tang法階梯式修復(fù)指屈肌腱[13]，指淺屈肌腱、指深屈肌腱斷端階梯式分布，避免肌腱斷端重疊，減輕術(shù)后肌腱粘連的發(fā)生。

術(shù)后康復(fù)活動(dòng)應(yīng)用較多的是被動(dòng)屈曲-主動(dòng)伸指牽引法（Kleinert法），對(duì)于屈肌腱修復(fù)術(shù)后運(yùn)動(dòng)療法介入越早，手功能恢復(fù)的優(yōu)良率越高。有研究表明[14-15]，術(shù)后第1天在醫(yī)師指導(dǎo)下作Kleinert練習(xí)（主動(dòng)伸指，被動(dòng)屈指），術(shù)后3個(gè)月隨訪TAM評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)100%。輸液器結(jié)合克氏針引導(dǎo)手指屈肌腱斷裂近端回縮的方法不會(huì)造成鞘管的二次損傷，實(shí)用性強(qiáng)，較易在基層醫(yī)院推廣。我科室使用本方法治療手屈肌腱斷裂優(yōu)良率達(dá)90%。

綜上所述，運(yùn)用無(wú)菌輸液器管套入克氏針后引導(dǎo)肌腱的方法來(lái)處理手指屈肌腱斷裂近端明顯回縮的患者，不僅方法簡(jiǎn)單省時(shí)，易于操作，且不易造成假道，不會(huì)對(duì)鞘管造成嚴(yán)重?fù)p傷；切口小，恢復(fù)快，適于臨床廣泛開(kāi)展應(yīng)用。