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        輸液器管結(jié)合克氏針引導(dǎo)手指屈肌腱斷裂近端回縮的臨床應(yīng)用

        2022-04-01 07:35:16吳信舉謝久虎郝寶輝朱自強(qiáng)
        實(shí)用手外科雜志 2022年1期

        吳信舉,謝久虎,郝寶輝,朱自強(qiáng)

        (徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 手外科,江蘇 徐州 221006)

        在日常生活及生產(chǎn)工作中,??梢砸?jiàn)到手部屈肌腱斷裂患者,尤其在受傷時(shí)若手指緊握,則肌腱斷裂近端會(huì)回縮較遠(yuǎn)距離,常規(guī)用血管鉗探尋方法很難奏效,延長(zhǎng)切口則造成新創(chuàng)面,后期存在瘢痕攣縮風(fēng)險(xiǎn)。2019年1月-2020年12月,我科采用輸液器結(jié)合克氏針引導(dǎo)的方法應(yīng)用于手部屈肌腱斷裂且有明顯回縮的患者,方法簡(jiǎn)單省時(shí),易于操作,切口小恢復(fù)快,且不會(huì)損傷腱鞘及周?chē)浗M織,預(yù)后功能良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組43例50指,男32例38指,女11例12指;年齡17~65歲,平均40歲。刀切傷致單純性肌腱斷裂38例44指,斷指5例6指(擠軋傷2例,機(jī)器絞傷3例),其中2例2指行肌腱移植術(shù)。拇長(zhǎng)屈肌腱在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)(采用國(guó)際通用的Ⅴ區(qū)法)斷裂共6例6指,其中包括Ⅱ區(qū)5例,Ⅲ區(qū)1例;示中環(huán)小指在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)斷裂共37例44指,其中Ⅰ區(qū)2例2指,Ⅱ區(qū)28例33指,Ⅲ區(qū)7例9指。

        1.2 手術(shù)方法

        患者取仰臥位,采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根處指神經(jīng)局部麻醉,待麻醉效果滿意后,患肢上臂捆綁氣壓止血帶,壓力設(shè)定35 kPa,時(shí)間設(shè)定60 min,監(jiān)測(cè)患者生命體征,記錄止血帶充氣時(shí)間。生理鹽水沖洗傷口,碘伏消毒后常規(guī)鋪單,傷口清創(chuàng)后,10 mL注射器高壓沖洗傷口。在屈肌腱斷裂區(qū)域的近側(cè)一個(gè)區(qū)域作一橫行小切口,分清組織解剖,找到斷裂肌腱并從近端切口抽出;準(zhǔn)備無(wú)菌輸液器管,剪取末端最細(xì)的一段約15.0cm長(zhǎng),近端管口剪為斜口,取0.8 mm克氏針從遠(yuǎn)端管口插入至距近端管口1.0 cm處,將克氏針結(jié)合輸液器從原傷口處逆行穿過(guò)腱鞘,從近端橫行小切口處穿出,抽出克氏針,將近端屈肌腱斷端與輸液器管穿出端縫合固定,遠(yuǎn)端抽出輸液器管,緩慢將屈肌腱經(jīng)鞘管引出至傷口內(nèi),抽出克氏針,剪斷固定在輸液器管尾端的縫線,保持屈肌腱適當(dāng)張力,用10 mL注射器針頭將肌腱固定在軟組織上。然后找出遠(yuǎn)端肌腱,必要時(shí)可做斜行延長(zhǎng)切口,將兩斷端用3/0可吸收縫線作改良Kessler縫合,再8字縫合予以加固,逐層縫合傷口,繃帶包扎,石膏固定。

        1.3 術(shù)后處理

        術(shù)后傷口留置引流皮條,24 h后拔除,術(shù)后采用短臂背側(cè)石膏托屈腕屈指固定,保持腕關(guān)節(jié)稍屈曲位,掌指關(guān)節(jié)保持屈曲30°~45°位。術(shù)后患者在醫(yī)師指導(dǎo)下作主動(dòng)伸指、被動(dòng)屈指活動(dòng),每日3次,鍛煉3周后拆除石膏,然后患指作主動(dòng)伸屈活動(dòng),此時(shí)禁止阻力鍛煉,術(shù)后6周逐漸增加屈曲抗阻力訓(xùn)練,逐步增加手指被動(dòng)活動(dòng)范圍。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月,平均9個(gè)月。

        2 結(jié)果

        根據(jù)國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)肌腱損傷委員會(huì)制定的TAM系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1],即傷指掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度總和與健側(cè)比較,結(jié)果為優(yōu)35指,良10指,可5指,優(yōu)良率達(dá)90%。

        典型病例:患者 男,35歲,因銳器傷致左手小指屈肌腱斷裂1h急診入院。專科檢查:左小指近指間關(guān)節(jié)處可見(jiàn)橫行傷口,斷端整齊,主動(dòng)屈曲活動(dòng)不能,遠(yuǎn)節(jié)指體血運(yùn)可。急診手術(shù)徹底清創(chuàng),見(jiàn)屈肌腱近端回縮,沿遠(yuǎn)端掌橫紋作一橫行切口,抽出肌腱斷端(圖1),輸液器管結(jié)合0.8 mm克氏針逆行穿過(guò)鞘管(圖2),順利穿過(guò)鞘管(圖3),將近端肌腱縫合在輸液器管遠(yuǎn)端,緩慢抽出輸液器管,將肌腱重新引回鞘管至傷口內(nèi)。注射器針頭固定斷裂肌腱近端,斷端作 Kessler縫合修復(fù)(圖 4),縫合傷口(圖 5)。

        圖1 近端切口抽出肌腱

        圖2 輸液器管結(jié)合克氏針逆行穿過(guò)鞘管

        圖3 順利通過(guò)鞘管

        圖4 斷裂肌腱縫合

        圖5 傷口縫合

        3 討論

        在日常工作生產(chǎn)過(guò)程中,對(duì)于手指屈肌腱斷裂回縮病例,多采用止血鉗嘗試取出或向近端延長(zhǎng)Z形切口,對(duì)腱鞘及指腹軟組織造成損傷,對(duì)術(shù)后手指功能活動(dòng)造成不同程度影響;近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道采用內(nèi)窺鏡尋找近端回縮的肌腱[2],也有報(bào)道應(yīng)用超聲引導(dǎo)定位近端屈肌腱回縮位置[3],這些方法可以取得一定效果,但操作復(fù)雜,可行性不高。

        3.1 本方法的優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證及不足

        本方法采用無(wú)菌輸液器管結(jié)合克氏針引導(dǎo)斷裂回縮的屈肌腱近端,其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為輸液器管最細(xì)的部分便于通過(guò)狹窄的腱鞘,輸液器管表面光滑,減少對(duì)鞘管組織的損傷。輸液器柔軟,便于引導(dǎo)肌腱斷端,結(jié)合克氏針,更易控制方向,順利通過(guò)腱鞘,此種方法簡(jiǎn)單易操作,易于取材,比較適用于切割傷致屈肌腱近端回縮距離過(guò)長(zhǎng),及機(jī)器絞傷斷指致肌腱抽出者。不足之處為引導(dǎo)用輸液器管與肌腱斷端縫合,引回腱鞘后再拆除縫線,可能對(duì)肌腱斷端造成損傷,也存在引導(dǎo)過(guò)程中吻合口斷裂的情況發(fā)生;肌腱斷端縫合處膨大,也會(huì)導(dǎo)致手指屈伸活動(dòng)受限,術(shù)后功能不佳。

        3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

        對(duì)于受傷時(shí)手指過(guò)度屈曲的患者,由于斷裂屈肌腱近端回縮明顯,此時(shí)應(yīng)果斷采取在屈肌腱斷裂區(qū)域的近側(cè)區(qū)域作一橫行切口,找出屈肌腱近端,采用無(wú)菌輸液器管結(jié)合克氏針?lè)椒▽⒔艘肭使芎罂p合,禁忌用血管鉗從原傷口處逆行尋找,因?yàn)檫@樣過(guò)度損傷鞘管組織,術(shù)后肌腱粘連風(fēng)險(xiǎn)較高,還可能形成假道,給進(jìn)一步尋找?guī)?lái)不便。對(duì)于Ⅱ區(qū)屈肌腱斷裂病例,尤其是屈曲型Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷,采用肌腱縫合后鞘內(nèi)置入法[4],即將屈肌腱縫合口置于健康鞘管內(nèi),減少縫合口與周?chē)鷵p傷組織接觸,減少術(shù)后肌腱粘連,提高屈肌腱愈合的優(yōu)良率。對(duì)于Ⅱ區(qū)屈肌腱斷裂修復(fù)推薦使用多中心縫合法,隨后早期功能訓(xùn)練[5]。常用多股縫合法大致分為以下幾類(lèi),2鏈修復(fù)、4鏈修復(fù)、6鏈修復(fù)、8鏈修復(fù),目前最常使用的為4鏈和6鏈修復(fù)技術(shù)[6]。Hoffmann等[7]在一個(gè)回顧性臨床研究中對(duì)6鏈Lim/Tsai法和2鏈Kessler法進(jìn)行比較,結(jié)果表明在完全主動(dòng)活動(dòng)和握力測(cè)試中,6鏈法取得更好的結(jié)果。對(duì)于選擇縫合線時(shí),Taras等[8]在生物力學(xué)測(cè)試中證明,4/0縫線的力量強(qiáng)于5/0縫線66%,而3/0縫線的力量強(qiáng)于4/0縫線52%。同時(shí),修復(fù)肌腱的抗拉伸強(qiáng)度與縫線的股數(shù)成正比,股數(shù)越多,強(qiáng)度越大[9-10]。雖然6鏈修復(fù)法比4鏈修復(fù)法有較強(qiáng)的抗拉伸強(qiáng)度,但由于6鏈法操作復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),在臨床上沒(méi)有被實(shí)際廣泛應(yīng)用。Barrie等[11]認(rèn)為4鏈修復(fù)法已經(jīng)具有足夠的初始極限抗拉強(qiáng)度,可以承受早期主動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生的張力。常用的6鏈縫合法為湯錦波提出的6束腱內(nèi)縫合法,即Tang縫合法,雖然增加了縫合束數(shù),提高了肌腱的抗間隙形成能力和抗張強(qiáng)度,過(guò)多縫線存留影響肌腱愈合,外露線結(jié)的增多也增加肌腱粘連的發(fā)生。因此我們可以采用改良Tang法(M-Tang法)[12],即比Tang法少用一根套圈縫線,減少外露線結(jié);也可采用改良Tang法階梯式修復(fù)指屈肌腱[13],指淺屈肌腱、指深屈肌腱斷端階梯式分布,避免肌腱斷端重疊,減輕術(shù)后肌腱粘連的發(fā)生。

        術(shù)后康復(fù)活動(dòng)應(yīng)用較多的是被動(dòng)屈曲-主動(dòng)伸指牽引法(Kleinert法),對(duì)于屈肌腱修復(fù)術(shù)后運(yùn)動(dòng)療法介入越早,手功能恢復(fù)的優(yōu)良率越高。有研究表明[14-15],術(shù)后第1天在醫(yī)師指導(dǎo)下作Kleinert練習(xí)(主動(dòng)伸指,被動(dòng)屈指),術(shù)后3個(gè)月隨訪TAM評(píng)價(jià)優(yōu)良率達(dá)100%。輸液器結(jié)合克氏針引導(dǎo)手指屈肌腱斷裂近端回縮的方法不會(huì)造成鞘管的二次損傷,實(shí)用性強(qiáng),較易在基層醫(yī)院推廣。我科室使用本方法治療手屈肌腱斷裂優(yōu)良率達(dá)90%。

        綜上所述,運(yùn)用無(wú)菌輸液器管套入克氏針后引導(dǎo)肌腱的方法來(lái)處理手指屈肌腱斷裂近端明顯回縮的患者,不僅方法簡(jiǎn)單省時(shí),易于操作,且不易造成假道,不會(huì)對(duì)鞘管造成嚴(yán)重?fù)p傷;切口小,恢復(fù)快,適于臨床廣泛開(kāi)展應(yīng)用。

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