肖成偉，朱宗東，魏丹，唐孝明，胡豇

（四川省人民醫(yī)院 手外科，四川 成都 610072）

拇指作為最重要的手指之一，占手功能的50%，拇指屈指功能占拇指功能的20%，拇指良好的屈指功能是拇指完成精細(xì)動(dòng)作的基礎(chǔ)[1]。拇指屈肌腱的損傷導(dǎo)致拇指功能障礙，其有效的修復(fù)極其重要。Ⅱ區(qū)肌腱的損傷因?yàn)橛袕?fù)雜的腱鞘系統(tǒng)，術(shù)后容易粘連，所以Ⅱ區(qū)肌腱損傷的修復(fù)一直是臨床治療的難點(diǎn)。理想的屈肌腱修復(fù)需要有足夠的張力可以對(duì)抗早期的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)需要完善的腱鞘用以避免弓懸畸形的出現(xiàn)。2016年9月-2020年6月，我院采用改良Kessler法修復(fù)Ⅱ區(qū)拇長屈肌腱同時(shí)完整保留屈肌腱鞘患者35例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男20例，女15例；年齡20～55歲，平均（35.5±3.5）歲。致傷原因：銳器切割傷22例，電鋸鋸傷13例，合并指神經(jīng)損傷8例，指動(dòng)脈損傷7例。所有患者均為Ⅱ區(qū)拇長屈肌腱損傷，就診時(shí)間為傷后2～12 h。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，平臥位、上臂上氣壓止血帶，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)刷洗消毒，清創(chuàng)后屈曲指間關(guān)節(jié)，探查肌腱遠(yuǎn)斷端保護(hù)A2滑車，同時(shí)探查肌腱近端，保護(hù)拇指斜形滑車、A1滑車；大多數(shù)患者肌腱近端回縮至腕橫韌帶位置，術(shù)中于腕橫紋近端橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間做15 mm左右的縱行切口，分離暴露拇長屈肌腱近側(cè)斷端。取15 cm左右的輸液管，遠(yuǎn)端修剪為斜面，經(jīng)斜形滑車、A1滑車逆行經(jīng)原傷口沿肌腱隧道穿行至腕橫紋處，然后將肌腱近斷端縫合至輸液管內(nèi)，通過屈腕使用輸液管將肌腱近斷端牽引至Ⅱ區(qū)肌腱損傷位置。予以兩枚針頭分別固定肌腱遠(yuǎn)近斷端，采用改良Kessler法修復(fù)肌腱，肌腱周圍予6/0 Proline線鎖邊縫合，保持肌腱縫合口光滑。于近端腕橫紋處牽拉肌腱，檢查肌腱縫合口的滑動(dòng)以及是否有滑車阻擋，如存在滑車卡壓，用血管鉗深入滑車予以適當(dāng)擴(kuò)大。牽拉近端的同時(shí)檢查拇指指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈曲的程度。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用 Kleinert前臂短石膏托以及橡皮筋固定，通過橡皮筋的牽拉保持拇指屈曲位。術(shù)后第1天在石膏保護(hù)下開始主動(dòng)伸指和被動(dòng)屈曲活動(dòng)，3周后拆除石膏開始逐漸主動(dòng)伸屈活動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪

于術(shù)后3周、4周、6周、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月隨訪，指導(dǎo)手指康復(fù)訓(xùn)練并記錄術(shù)后的恢復(fù)情況。采用Kleinert肌腱術(shù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將臨床效果分為優(yōu)、良、中、差（表 1）。

表1 屈肌腱術(shù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(Kleinert)

2 結(jié)果

本組患者傷口均一期愈合，無肌腱斷裂發(fā)生，肌腱粘連1例。術(shù)后35例均獲得了隨訪，隨訪時(shí)間3～9個(gè)月，平均5.5個(gè)月。根據(jù)Kleinert肌腱術(shù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[2]，優(yōu)18例，良14例，中2例，差1例，總體優(yōu)良率91.4%。

典型病例：患者 男，32歲，左側(cè)拇指切割傷后3 h入院，急診采用改良Kessler法修復(fù)拇長屈肌腱，術(shù)中于腕橫處輔助切口探查拇長屈肌腱近端回縮，采用輸液管逆行沿腱鞘肌腱隧道穿行至腕橫紋處，通過輸液管將肌腱牽引至損傷斷端縫合修復(fù)。術(shù)后傷口一期愈合，未發(fā)生肌腱斷裂、粘連。術(shù)后4個(gè)月隨訪，拇指屈伸功能評(píng)定為優(yōu)（圖1-6）。

圖1 術(shù)中探查拇長屈肌腱近端回縮，于腕橫紋處輔助切口探查肌腱；圖2 術(shù)中采用輸液管逆行沿腱鞘肌腱隧道穿行至腕橫紋處；圖3 通過輸液管將肌腱牽引至損傷斷端；圖4 肌腱修復(fù)后牽引近端檢查拇指關(guān)節(jié)屈指情況；圖5，6 術(shù)后4個(gè)月隨訪拇指屈伸功能

3 討論

拇長屈肌腱因其解剖獨(dú)特性，沒有蚓狀肌以及其他肌腱牽絆，因此拇長屈肌腱損傷后其近端極易回縮，從而增加了手術(shù)修復(fù)的難度。廣泛的大魚際肌切開以及切口盲目的鉗夾容易損傷正中神經(jīng)返支以及加重術(shù)后肌腱粘連[3]。本研究采用腕橫紋切口顯露拇長屈肌腱近端，同時(shí)通過輸液管將肌腱牽引至遠(yuǎn)端，有效地保留了完整的滑車，減少了肌腱以及滑車的損傷，避免術(shù)后發(fā)生粘連。

導(dǎo)致肌腱粘連因素很多，腱周縫合是減少肌腱粘連的有效因素之一。通過腱周縫合可以縮小肌腱斷端指間的縫隙同時(shí)讓肌腱縫合口更光滑。Cocca[4]的生物力學(xué)研究顯示，腱周縫合可以有效地增加肌腱的抗張能力，有利于早期功能訓(xùn)練。此外修復(fù)肌腱的縫合方法亦很多，修復(fù)方法在縫合強(qiáng)度和肌腱血供之間權(quán)衡。改良Kessler法臨床應(yīng)用最為廣泛，該方法一方面提供了早期訓(xùn)練的足夠張力，一方面減少了對(duì)肌腱血供的破壞。有學(xué)者也提出4股、6股縫合法優(yōu)于改良Kessler法[5-6]，但并未得到臨床的廣泛應(yīng)用。程杰等[7]報(bào)道了改良津下縫合法治療Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷，其優(yōu)良率為93.2%。

保留完整的腱鞘系統(tǒng)對(duì)于肌腱的功能至關(guān)重要，一方面腱鞘的屏障作用可以防止肌腱粘連，另一方面腱鞘在肌腱滑動(dòng)過程中可起到滑輪的作用[8]。此外腱鞘分泌的滑液對(duì)肌腱有營養(yǎng)作用。遇到腱鞘缺失的患者需采用不同的方法進(jìn)行腱鞘重建[9]。本組采用的手術(shù)方法可以有效地保留完整的腱鞘，對(duì)后期拇指功能的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。

早期的被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于預(yù)防肌腱粘連至關(guān)重要，Gelberman[10]通過隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)術(shù)后早期被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有利于后期功能的恢復(fù)。對(duì)于早期康復(fù)訓(xùn)練可以有效預(yù)防粘連Gelberman提出了三種可能的機(jī)制：⑴機(jī)械作用抑制了從腱鞘向肌腱生長的外源性愈合；⑵肌腱血運(yùn)重建使其趨于正?；虎窃缙诨顒?dòng)阻斷了增殖腱鞘細(xì)胞與肌腱粘連[11]。此外，為避免術(shù)后肌腱再次斷裂，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練也需要根據(jù)肌腱損傷情況和縫合的把持力進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)[12]。Duran康復(fù)計(jì)劃中提出肌腱限制性的滑動(dòng)3～5 mm就可以有效地預(yù)防后期粘連[13-14]。本組有1例術(shù)后發(fā)生了肌腱粘連，因患者早期沒有進(jìn)行有效的被動(dòng)活動(dòng)，未能及時(shí)復(fù)診并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，保留腱鞘急診修復(fù)Ⅱ區(qū)拇長屈肌腱的手術(shù)方法安全有效，能有效地減少術(shù)后肌腱粘連，恢復(fù)拇指屈曲功能。