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        血管吻合聯(lián)合原位皮膚回植治療手指皮膚逆行撕脫傷

        2022-04-01 07:35:14卓日波孫大煒劉曉春
        實用手外科雜志 2022年1期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        卓日波,孫大煒,劉曉春

        (廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科,廣東 廣州 510317)

        手是人體重要的勞動器官,也是最容易受傷的部位,尤其手指更易受傷,手指皮膚逆行撕脫傷多見于皮膚碾軋后保護性回抽所致,其血管挫傷嚴重,術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚壞死[1]。因此,本研究通過對比兩種不同方式治療手指皮膚逆行撕脫傷患者的術(shù)后效果,擬探究治療此類疾病簡單、有效的手術(shù)方式。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧我院2015年1月-2019年1月收治的手指皮膚逆行撕脫傷患者29例。采用吻合動靜脈+撕脫皮膚回植(觀察組)14例15指,其中男7例8指,女7例7指;年齡17~65歲,平均(35.6±1.2)歲。受傷手指:拇指6指,示指3指,中指3指,環(huán)指2指,小指1指。采用原位皮膚回植+VSD負壓吸引治療(對照組)15例18指,其中男8例10指,女7例8指;年齡 21~63 歲,平均(38.2±1.6)歲。受傷手指:拇指9指,示指4指,中指2指,環(huán)指2指,小指1指。兩組均為單純逆行撕脫傷,無合并指骨骨折。兩組均通過急診入院,觀察組受傷至手術(shù)時間3~6 h,平均(4.2±1.4)h,隨訪時間 6~12個月,平均(0.7±0.8)年。對照組受傷至手術(shù)時間4~6 h,平均(4.9±1.6)h,隨訪時間 6~12個月,平均(0.6±0.9)年。

        排除標準:⑴病例資料不完整者;⑵未采用回植方法治療者;⑶出院失訪者;⑷患有嚴重精神、基礎(chǔ)性疾病無法配合研究者。本研究均征得患者同意且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核。

        1.2 手術(shù)方法

        觀察組:采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,待麻醉起效后,患側(cè)上臂根部綁縛止血帶,碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒,鋪無菌敷料單。對患指進行徹底清創(chuàng),剪除污染組織及皮膚。顯微鏡下二次對患肢及撕脫皮膚進行清創(chuàng),修剪挫傷嚴重的血管、神經(jīng),選擇保存較好的部分并進行標記。松止血帶,觀察撕脫皮瓣血運情況,以皮瓣廣泛點狀滲血為佳。將撕脫皮膚原位縫回,顯微鏡下將撕脫皮膚標記的血管與肢體相應(yīng)的血管進行吻合。若皮膚缺損或縫合后有較大張力時,可截除指體末節(jié)部分指骨直至無張力縫合;對于血管缺損無法吻合者,可取前臂淺靜脈血管進行橋接修復(fù)。術(shù)中血管吻合數(shù)量應(yīng)盡量多,以確保脫套部分指體有足夠的血供及靜脈回流。松止血帶觀察回植皮膚血運,無菌敷料包扎傷口。

        對照組:麻醉及消毒清創(chuàng)方法同觀察組,與之不同的是,本組術(shù)中需判斷撕脫皮膚血運,剪除血運欠佳及污染嚴重皮膚后將撕脫皮膚直接進行原位回植。對于皮膚缺損處,將剪除皮膚制作成中厚皮瓣間斷縫合于皮膚缺損處,皮片表面戳空,按傷口形狀、大小修剪負壓海綿,并將海綿完全覆蓋于傷口處,薄膜覆蓋海綿后外接負壓機器,壓力250~300 mmHg。撕脫皮膚血運判斷方法:⑴撕脫皮膚皮緣及皮下組織有活動性滲血;⑵顯微鏡下觀察皮膚挫傷較輕,真皮下毛細血管網(wǎng)完整,無明顯血栓形成;⑶止血帶充氣之前,皮膚顏色紅潤,毛細管充盈反應(yīng)(+)。

        1.3 術(shù)后處理

        術(shù)后常規(guī)抗感染治療,給予指體保溫、嚴密觀察回植皮膚血運、鎮(zhèn)痛等對癥處理。對照組負壓治療1周后拆除VSD裝置,兩組均于術(shù)后2周根據(jù)傷口愈合情況拆除縫線,若皮膚愈合欠佳,可延長拆線時間。兩組出院后定期進行隨訪。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        本組采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。分別統(tǒng)計兩組回植皮膚成活例數(shù)、成活率及兩點辨別覺,術(shù)后指體按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植評定試用標準進行功能評價[2]。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,數(shù)據(jù)差異分析采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用百分數(shù)表示,差異分析采用χ2檢驗。

        典型病例:患者 男,39歲,因機器軋傷致左拇指皮膚逆行撕脫入院。入院后完善檢驗、檢查,排除手術(shù)禁忌證后,急診手術(shù)治療。術(shù)中顯微鏡下尋找指固有動靜脈及皮下靜脈并進行標記,吻合標記血管后原位回植,術(shù)后回植皮膚成活。經(jīng)半年隨訪,回植皮膚質(zhì)地與周圍皮膚接近,兩點辨別覺為3mm,效果滿意(圖 1-4)。

        圖1 術(shù)中清創(chuàng)后創(chuàng)面

        圖2 術(shù)后即刻

        圖3,4 術(shù)后2周隨訪回植皮膚成活良好

        2 結(jié)果

        2.1 兩組回植皮膚成活率對比

        觀察組15指回植指體皮膚一期成活14指,回植成活率為93.3%;術(shù)后出現(xiàn)血管危象1指,手術(shù)探查后仍壞死,二期植皮愈合。對照組18指回植指體皮膚一期成活13指,回植成活率為72.2%,術(shù)后出現(xiàn)壞死5指,小切口放血成活2指,剩余3指皮膚部分壞死,二期行植皮手術(shù)后愈合。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表 1,P<0.05)。

        表1 兩組回植皮膚成活率對比(n,%)

        2.2 兩組回植皮膚功能評價對比

        觀察組兩點辨別覺4~7 mm,平均(5.6±1.1)mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植評定試用標準評定:優(yōu)10指,良3指,可2指,差0,優(yōu)良率86.7%。對照組兩點辨別覺6~10 mm,平均(8.4±1.8)mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植評定試用標準評定:優(yōu)8指,良4指,可6指,差0,優(yōu)良率66.7%。兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

        表2 兩組回植皮膚功能評價對比(mm,%,±s)

        表2 兩組回植皮膚功能評價對比(mm,%,±s)

        組別 兩點辨別覺 優(yōu)良率觀察組 5.6±1.1 66.7對照組 8.4±1.8 86.7 χ2值 5.491 2.079 P值 0.000 0.038

        3 討論

        3.1 手指逆行撕脫傷治療方法的選擇

        手指逆行撕脫傷因其皮下血管組織損傷較為嚴重,若處置不當(dāng),術(shù)后極易出現(xiàn)皮膚壞死。早期對于手指脫套傷的治療,多采用截指或單純原位回植手術(shù)[3-4],截指手術(shù)即截除多余指骨直至剩余皮膚可直接拉攏縫合。此方式操作簡單,術(shù)后較少出現(xiàn)皮緣壞死等并發(fā)癥。但此方式術(shù)后患手功能將受到影響,尤其對于拇指脫套傷患者,因此,目前已很少應(yīng)用。單純原位回植手術(shù)同樣手術(shù)操作簡單,但術(shù)后易產(chǎn)生靜脈血液瘀積,靜脈血栓廣泛形成[5],進而加速皮膚壞死進程。顯微鏡下吻合損傷血管后再行原位回植是目前較為理想的手術(shù)方式,研究表明,采用此方式修復(fù)后成活皮膚質(zhì)地及術(shù)后效果均較滿意。但此方式對醫(yī)師顯微外科技術(shù)要求較高,手術(shù)所耗費時間較長。隨著顯微外科技術(shù)的普及及進步,皮瓣移植成為主流的治療方式。常用的皮瓣種類包括趾甲皮瓣、游離皮瓣、瓦合皮瓣、腹部皮瓣等。皮瓣修復(fù)雖然可使手指功能獲得最大恢復(fù),但對于手術(shù)醫(yī)師的顯微外科技術(shù)仍要求較高,常作為二期補救方式。

        3.2 吻合血管的原位回植較單純回植更具優(yōu)勢

        VSD技術(shù)由裘華德[6]于1994年首次引入國內(nèi)使用,其對于撕脫皮膚的有效性已被臨床充分證實。既往文獻報道,VSD負壓吸引聯(lián)合原位回植對于手及前臂皮膚逆行撕脫傷具有良好效果[7],但并未有與其他治療方法的對比性研究。本研究采用負壓吸引輔助治療的患者,其優(yōu)良率僅為66.7%,而觀察組優(yōu)良率可達到86.7%,其原因可能仍為回植皮膚皮下血運不良所致,單純依靠負壓吸引所創(chuàng)造的環(huán)境不足以支持撕脫皮膚的生長愈合。因此,盡管吻合血管后原位回植皮膚所需手術(shù)時間較長,且手術(shù)難度較大,但對于撕脫傷患者而言,此方式可能更具優(yōu)勢。另外,對比兩組術(shù)后手指精細觸覺恢復(fù)程度,我們發(fā)現(xiàn),觀察組同樣具有明顯優(yōu)勢,其原因為術(shù)中在吻合血管的同時,也對指神經(jīng)進行接合,促進了手指感覺功能恢復(fù)。

        3.3 手術(shù)注意事項

        采用吻合血管原位回植方法治療手指逆行撕脫傷術(shù)中需注意:⑴皮膚回植前需進行徹底清創(chuàng),清創(chuàng)污染及可疑污染組織,剪除血運不良皮膚;⑵撕脫皮膚血管損傷程度判斷方法,根據(jù)作者經(jīng)驗有以下兩種:①松開止血帶,使血液充分回流,根據(jù)皮瓣滲血程度判斷皮瓣內(nèi)部血管挫傷情況;②尋找撕脫皮瓣內(nèi)完整度良好的血管斷端,以動脈為佳,向斷端內(nèi)注射肝素生理鹽水,根據(jù)皮瓣的滲血情況判斷血管通暢程度及皮瓣內(nèi)血管挫傷情況;⑶術(shù)中應(yīng)盡量多地吻接血管及神經(jīng),尤其是淺靜脈,根據(jù)文獻[8-9]報道,平均靜脈吻合數(shù)需達到6~7條,才可提高術(shù)后皮膚成活率;⑷對于血管缺如患者,可取前臂淺靜脈進行橋接吻合,本研究中,納入患者均進行血管移植;⑸術(shù)后無法確定皮膚血運時可用針刺出血判斷,發(fā)生血管危象時積極處理;⑹對于此類損傷再植術(shù)后患者,必須重視康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo),在患指血運平穩(wěn)后即可早期介入功能康復(fù)訓(xùn)練。

        綜上所述,吻合血管的原位回植方法是治療手指逆行撕脫傷的良好手術(shù)方式,可明顯提高撕脫皮膚成活率及術(shù)后功能,宜臨床推廣應(yīng)用。

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