李軍，李海山，張旗

（安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院 急診科，安徽 合肥 230011）

隨著我國工農業(yè)機械化程度的不斷提高，手指開放性損傷的發(fā)生率也相應增多，甲床缺損是急診創(chuàng)傷患者的一種常見損傷。甲床缺損在5 mm以內者居多，清創(chuàng)后使用油紗布覆蓋加壓包扎行常規(guī)傷口換藥治療處理[1]；但是甲床缺損創(chuàng)面如何更好地止痛止血，一期閉合傷口，降低感染率，恢復其良好的外形及功能仍是一難題[2]。目前醫(yī)用膠臨床上主要用于皮膚傷口粘合，用于治療甲床損傷罕見報道。本研究采用醫(yī)用生物膠其主要作用是一期封閉創(chuàng)面及止血，創(chuàng)造甲床生長的環(huán)境，促進甲床再生和修復。甲床可再生及遠位移動學說發(fā)現(xiàn)并證實[3]，細胞從甲基質向甲床移動，并再從甲床近側向遠側移動，是本研究的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年12月-2020年6月收治的甲床缺損患者共91例（106指/趾）。醫(yī)用膠組46例（56指/趾），男25例（23指/6趾），女21例（24指/3趾）；年齡14～65歲。對照組45例（50指/趾），男25例（27指/2趾），女20例（17指/4趾）；年齡14～65歲。致傷原因：均為利器傷導致的甲床缺損。

納入標準：傷后6～8 h就診；甲床缺損＜5 mm，并愿意配合檢查與治療。排除標準：⑴明顯指/趾骨損傷；⑵甲根缺損；⑶污染重不能一期閉合；⑷指/趾腹軟組織缺損骨外露；⑸不能配合治療或者失訪。

1.2 治療方法

兩組患者均在利多卡因噴霧劑表面麻醉下，殘余指/趾甲如損傷剝離需去除，加用利多卡因注射液，行指/趾根部神經阻滯麻醉，采用止血帶止血；行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)將失活的組織及異物去除使缺損創(chuàng)面平整。醫(yī)用膠組采用紗布蘸干創(chuàng)面后，將醫(yī)用膠（主要成分α-氰基丙烯酸正丁酯）涂至創(chuàng)面表層，使用紗布快速蘸除多余膠水，使其在短時間內凝結，并以透明和均勻的形式呈現(xiàn)出來，厚度為 0.1～0.2 mm。最后紗布疏松包扎以保護膠膜，避免膠膜破損，平均7 d更換一次保護紗布。對照組使用油紗布覆蓋創(chuàng)面，普通紗布加壓包扎，囑患者保持敷料干燥，每2～3 d換藥一次。兩組患者術后均口服廣譜抗生素預防治療3 d。

1.3 評定方法

VAS疼痛評分標準[4]：將疼痛從0-10分為十一級：0代表沒有疼痛，10代表最大的疼痛。依據患者自身的感覺，從0-10中間選擇1個級別來代表自己的疼痛。1-3分代表疼痛比較輕微，患者可以忍受；4-6級代表疼痛會影響睡眠，但可以忍受；7-10分代表患者有逐漸強烈的疼痛，不能忍受。

指甲愈合療效評定的方法[5]：⑴與健側對比傷甲外觀是否光滑平整，有無裂甲、嵌甲、縱嵴等；⑵傷甲甲上皮有無粘連和切跡；⑶甲體附著力；⑷有無感覺過敏、疼痛癥狀。評價標準：優(yōu)：上述4條均達到或幾乎達到要求；良：基本達到要求或1～2條次要內容未達到要求；差：未達到評價要求。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0軟件分析處理實驗數據。計量資料以均數±標準差（±s）描述，采用t檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；計數資料以百分比描述，采用 χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對全部患者進行3～6個月的臨床觀察[6-7]，醫(yī)用膠組平均術后3周生物膠膜自行脫落，55指/趾一期愈合，1指術后1周時因膠膜破損出現(xiàn)感染癥狀（創(chuàng)面可見膿性分泌物，局部紅腫疼痛），二次清創(chuàng)后予以抗感染藥物治療，待創(chuàng)面清潔后，行生物膠再次覆蓋，二期愈合，醫(yī)用膠組殘留甲床均向遠位生長至指骨末端(圖1-8)。對照組平均術后4周創(chuàng)面痂殼脫落，44指/趾一期愈合，6指/趾出現(xiàn)感染癥狀，二次清創(chuàng)后繼續(xù)換藥及抗感染治療，二期愈合。

圖1 術后第1天

圖2 術后第1周

圖3 術后第3周

圖4 術后第11周

圖5 術后第1天

圖6 術后第1周

圖7 術后第4周

圖8 術后第8周

2.1 兩組愈合效果比較

觀察組指甲愈合優(yōu)良率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組指甲愈合效果比較（n）

2.2 兩組術后第1天疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間及換藥次數比較

術后第1天在兩組疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間及換藥次數方面，醫(yī)用膠組均較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組術后第1天疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間及換藥次數比較（±s）

表2 兩組術后第1天疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間及換藥次數比較（±s）

組別 n 術后第1天疼痛評分 創(chuàng)面愈合時間（d） 換藥次數醫(yī)用膠組 56 1.44±0.60 19.57±3.09 2.64±0.61對照組 50 4.04±0.92 28.36±2.57 9.32±1.74 t值 17.29 15.83 26.86 P值 0.02 0.03 0.00

2.3 兩組感染發(fā)生率比較

在感染發(fā)生率方面，醫(yī)用膠組較對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組感染發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

醫(yī)用生物膠在臨床上主要用于粘合皮膚創(chuàng)緣，該醫(yī)用材料的問世，改進了表淺傷口縫合的歷史，是臨床醫(yī)療技術的革命性進步。近些年隨著醫(yī)用膠的廣泛推廣及應用，新的使用方法被不斷發(fā)現(xiàn)，文獻報道[8-9]，在創(chuàng)面止血、縫合修復、破裂臟器修補加固、瘺管和竇道的粘堵等方面有很好的療效。近期偶有研究報道醫(yī)用膠在甲床損傷中的應用[6，10]，認為醫(yī)用膠可以避免傳統(tǒng)縫合對甲床的破壞，減少創(chuàng)面出血，抑制甲床畸形，不阻礙甲床愈合生長。本研究醫(yī)用膠用于甲床缺損淺表創(chuàng)面，主要作用是一期封閉及止血缺損創(chuàng)面，創(chuàng)造甲床生長的環(huán)境，促進甲床再生和修復，是既往研究的拓展。所選病例均為甲基質未損傷的部分甲床缺損患者，在醫(yī)用膠涂抹后形成的痂殼隨甲床生長向遠端移動，約3周（19.57±3.09）d從缺損創(chuàng)面脫落，殘留甲床均向遠位生長至指骨末端，研究結果驗證了甲床可再生及遠位移動學說，及甲床缺損創(chuàng)面使用醫(yī)用膠不會阻礙殘留甲床組織的推進生長。

3.1 甲床缺損的修復方法

甲床缺損手術治療的關鍵是保留傷指的長度和外形，尤其是指甲的存在對于傷指的功能和外形意義重大。甲床缺損的傳統(tǒng)治療方法有殘端修整、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、筋膜皮瓣、指動脈島狀皮瓣、游離皮瓣、腹部皮瓣以及甲皮瓣移植等[11]，其手術目的重點在于修復軟組織缺損，然而對于傷指甲床和甲體的修復卻關注不多。近期有研究認為[12]，局部推進皮瓣結合改良甲床擴大術較傳統(tǒng)手術方法能更好地恢復傷甲外形和長度，達到美容修復指端的效果，但缺點在于易發(fā)生皮瓣尖端壞死、推進困難、指腹塑形難度高。近期還有研究使用人工真皮修復甲床缺損[7]，發(fā)現(xiàn)甲床缺損覆蓋的人工真皮血管化后，形成類甲床樣組織，與原甲床銜接平整，可最大限度恢復甲床形態(tài)。但不足在于目前人工真皮普遍價格比較昂貴，不是所有患者經濟狀況都能承受。總之，隨著醫(yī)療技術的進步及患者對愈合效果要求的提高，臨床甲床缺損治療方法越來越注重甲床和甲體修復。本研究以甲床可再生及遠位移動學說為醫(yī)用膠組的理論依據，注重發(fā)揮甲床再生潛力，促進甲床和甲體修復。

3.2 醫(yī)用膠替代甲體的機理

甲床可以為甲體提供足夠的營養(yǎng)和支持，同時，甲床又是相對脆弱的組織，其需要甲體覆蓋保護，兩者共同發(fā)展，相互依存。但是，甲床受損時甲床具有更強的再生能力，臨床觀察發(fā)現(xiàn)受損甲床愈合速度比甲體快，受損甲床喪失甲體適當塑形及壓迫后，會致甲體愈合期間產生瘢痕及變形等。近些年來，國內及國外醫(yī)學人員加強了指甲再生及甲床修復重建的研究，認為術后覆蓋原甲體或塑料板及硅膠片等固定，利于甲床恢復，防止新生甲畸形成效顯著[13]。近期報道[14]，生物膠粘合替代甲床縫合治療甲床損傷，認為涂抹后迅速凝固的膠體涂層具有較強的塑形功效，可以在短時間內代替甲體，更加利于甲床恢復避免新生甲畸形。本研究醫(yī)用膠組新生甲愈合優(yōu)良率96.4%高于對照組78.0%，結論支持醫(yī)用膠有替代甲體的作用。

3.3 醫(yī)用膠的優(yōu)點

因為甲床的各個方向均伴有動脈，為其提供充足的血液，血運豐富，所以缺損創(chuàng)面術中止血非常困難；又甲床組織薄脆，術后更換敷料時難以避免甲床二次損傷再次出血[15]。創(chuàng)面出血可以造成移植物與創(chuàng)面間貼合不良，易導致感染或者毛細血管及纖維母細胞等成分無法向移植物內生長，避免移植物壞死通常的做法是適當加壓，充分引流，但是因為沒有量化的指標，所以不易掌握[16-18]。本研究指壓法或止血帶法創(chuàng)面止血后，迅速涂抹醫(yī)用生物膠，創(chuàng)面可以達到徹底止血的效果，從而一期封閉創(chuàng)面的同時使得膠膜與組織間無血腫；兩組比較醫(yī)用膠組控制感染率1.8%優(yōu)于對照組12.0%，說明生物膠法可更好地防止感染，為甲床再生創(chuàng)造無菌的環(huán)境。醫(yī)用膠組僅1例因膠膜破損出血出現(xiàn)了創(chuàng)面感染，所以術后保護膠膜不破損是醫(yī)用膠組手術成功的關鍵之一。

另外，既往研究多需要絲線縫合，絲線縫合可導致滲出現(xiàn)象加重，感染概率增加，亦可誘發(fā)瘢痕增生，導致甲床基質細胞被破壞，嚴重影響甲床愈合效果，同時縫線被血痂包裹后會增加患者換藥或拆線期間的疼痛[19]。醫(yī)用膠組疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間、換藥次數均優(yōu)于對照組，顯示醫(yī)用膠療法可以有效減少術后醫(yī)用耗材、縮短術后治療時間及降低患者術后痛苦。

總之，本研究初步表明醫(yī)用生物膠治療小面積甲床缺損具有手術操作簡單快捷、療效確切，能快速止血、不需要多次換藥等優(yōu)勢，是甲床缺損值得推廣的一種手術嘗試，適合規(guī)模群體救治及野外創(chuàng)傷急救。更大面積的甲床缺損是否適于醫(yī)用膠的治療有待進一步研究與觀察。