陶紅兵 卓麗軍

摘 要：為了探討總額預付背景下公立醫(yī)院醫(yī)療服務質量與效率的形成機制，分析醫(yī)療服務質量和效率變化，對已實施總額預付的醫(yī)療機構中70名專家運用半結構式訪談提綱開展一對一訪談，并將收集到的訪談資料進行分析，經開放式編碼、主軸性編碼和選擇性編碼，按前提條件、行動策略和醫(yī)療服務結果的故事線構建總額預付背景下公立醫(yī)院醫(yī)療服務質量和效率的形成機制。從宏觀、中觀和微觀層面揭示了其內在作用機制，外部的總額預付制度通過影響醫(yī)院的資源投入或精細化管理手段，包括費用控制、住院日控制、成本控制和質量控制策略直接影響醫(yī)療服務行為，也通過影響醫(yī)務人員工作積極性間接影響醫(yī)療服務行為，從而得到不同的醫(yī)療服務質量和效率。這一結果為醫(yī)保部門完善支付方式改革提供政策建議，也為進一步提高醫(yī)院醫(yī)療服務質量和效率提供了參考依據。

關鍵詞：總額預付;公立醫(yī)院管理;醫(yī)療服務質量與效率;扎根理論

一、引言

全球范圍內普遍存在醫(yī)療費用過快增長的問題。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，我國也面臨著“看病貴”的問題。醫(yī)療費用攀升不僅加重了老百姓的疾病經濟負擔，也增加了醫(yī)?；鸫┑椎娘L險。為有效控制醫(yī)療費用增長，各國紛紛進行了醫(yī)保支付方式的改革，由“后付制”向“預付制”轉變，提出開展總額預付（Global Budget）。由于具有程序簡便、實施成本較低，控費效果明顯等優(yōu)勢，因此，在實施全民醫(yī)?；蛏鐣t(yī)療保險的國家普遍采用這種支付方式，包括英國、德國、澳大利亞和加拿大等（李詩晴和褚福靈，2017）。2011年，我國開展以單體醫(yī)療機構為單位的總額預付試點工作，2012年，《關于開展基本醫(yī)療保險總額控制的意見》提出用2年時間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內開展總額控制工作，以上海為首，福建、山西、重慶等各地區(qū)積極探索和實踐，取得了一定的成效（洪梅等，2016）。2017年，《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》要求各地結合實際，全面實施以總額預算為基礎，結合多種支付方式，如按人頭付費、按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRGs）、按床日付費等，探索相適應的復合支付方式?？傤~預付作為一種基礎預付制度，通過分析其對醫(yī)療服務質量和效率的影響，對后續(xù)開展按DRGs等復合支付方式具有重要的指導意義。在現階段，盡管國家要求進一步探索按DRGs付費方式，但由于其對醫(yī)院信息化技術和疾病編碼技術的要求較高，目前僅有30個試點地區(qū)，仍處于起步階段，大多數地區(qū)的付費方式還是以總額預付為主。因此，在總額預付背景下，探討其對公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量和效率的影響具有重要意義，也為不同階段開展醫(yī)保支付方式改革提供借鑒。

國內外對總額預付的研究主要集中在醫(yī)療服務行為的改變上，如醫(yī)療服務數量、醫(yī)療服務質量及效率方面。研究表明實施總額預付后，不論是營利性質還是非營利性質醫(yī)院都增加了診斷強度，通過增加服務數量、控制服務成本來實現目標收入，但也有部分研究持相反意見（Cheng 等，2009;Kan 等，2014;Mcknight，2007）。中國臺灣地區(qū)在2002年實施了總額預付制度，研究基于2001-2004年臺灣地區(qū)全民健康保險數據，通過使用斷點回歸法分析比較平均住院日、治療強度和自付費用等得出，患者平均住院日、用藥量和患者自付費用出現了不同程度的增加。研究還基于臺灣地區(qū)不同所有權類型的醫(yī)院，以心腦血管疾病患者的醫(yī)療數據進行研究分析也得出一致判斷，營利性醫(yī)院和私營非營利性醫(yī)院均增加了對心腦血管疾病患者的治療強度，以獲取更多的醫(yī)保收入（Cheng， Chen and Chang，2009; Kan， Li and Tsai，2014）;基于德國醫(yī)療數據分析發(fā)現，總額預付制下醫(yī)生會增加服務數量來實現目標收入（Benstetter and Wambach，2006），但對美國的數據進行分析則發(fā)現，總額預付下醫(yī)生并沒有很大程度上改變他們的行為（Mcknight，2007）。大部分研究結果表明實施總額預付不利于醫(yī)療服務質量的提升，我國臺灣地區(qū)、OECD國家的經驗表明，總額預付對醫(yī)療效率和質量存在負面影響，即增加了診斷強度，但沒有改善患者的死亡率等醫(yī)療質量指標，故存在過度醫(yī)療等資源浪費現象（Tung and Chang，2010）。在預付制下，當醫(yī)生沒有逐利偏好時，理論上醫(yī)療保險能夠通過預付金額的科學調整機制實現激勵約束的帕累托最優(yōu)效率;而隨著醫(yī)生逐利偏好的增強，其診療行為的醫(yī)療服務要素投入水平會逐漸降低，患者所得的醫(yī)療服務質量也會下降（栗成強等，2011）。但也有研究以全膝關節(jié)置換術為例，運用DID對比實施總額預付前后醫(yī)療服務質量和費用的變化，發(fā)現平均住院日、醫(yī)療費用、再次入院患者、并發(fā)癥均出現不同程度的下降，既實現了控費目標，也保證了醫(yī)療服務質量（Wayne 等，2020）。

由此可見，總額預付對醫(yī)療服務行為的影響尚無定論，且大多數研究均通過對比研究、數據分析來論證醫(yī)療服務數量、收入、效率及質量指標的變化情況，直接或間接反映總額預付帶來的影響，但內在的作用機制尚缺乏研究。此外，在總額預付實施背景下，醫(yī)保部門、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員之間的互動作用關系尚缺乏討論。有鑒于此，本研究通過對實施總額預付的公立醫(yī)療機構的關鍵知情人士進行深入訪談，以期厘清內在作用機理。

二、總額預付內涵與研究方法闡述

（一）總額預付內涵

總額預付（Globe Budget）是指在一個預算周期內按一定方式分配給醫(yī)療服務提供方固定數量的預算額度，醫(yī)療服務提供方在額度內提供特定范圍內的全部醫(yī)療服務，保證居民享受合理、可負擔的醫(yī)療服務（洪梅等，2016;胡敏等，2013）。在該支付方式下，醫(yī)保部門擁有對醫(yī)保資金支出的絕對控制力，將醫(yī)?；鸪卮┑罪L險轉嫁給醫(yī)療服務提供方，使得醫(yī)療服務提供方更加關注在有限的預算內，如何開展醫(yī)療服務活動以獲得最大利潤（胡敏等，2013）?？傮w而言，總額預付制度堅持?；?、以收定支、收支平衡、結余留用、超支分擔的原則，形成“年度總額預算，按月預付，過程監(jiān)管，指標考核，年終清算”的支付方式，引導醫(yī)療機構主動控制醫(yī)療費用過快增長，提高基金使用效率。在醫(yī)保額度確定方面，有3種常見的方法：一是歷史法，每一年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出預算總額以過去歷史1～3年統(tǒng)籌基金支出增長水平和經濟發(fā)展等要素綜合確定，在前一年的基礎上略有增加，不同地區(qū)增加的比例不同;二是按人頭法，根據供方醫(yī)療服務的輻射范圍，綜合考慮疾病類型、患者需求和醫(yī)療服務量;三是標準法，根據每個病例的平均成本制定價格標準，并確定醫(yī)療服務量（洪梅等，2016）。在費用結算方面，部分地區(qū)年度預算指標總額按規(guī)定剔除質量保證金后的余額平均分解到月，支付時扣除醫(yī)保智能審核系統(tǒng)和審計稽核系統(tǒng)等審核違規(guī)費用及月度指標考核不予支付的費用。

（二）資料來源與研究方法

由于本研究的目的是探索總額預付背景下，公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量和效率的變化機理，進一步明晰形成機制，并構建其理論框架和形成路徑圖，而扎根理論作為一種由下至上的質性研究方法，在沒有理論假設的前提下，通過對原始資料的分析尋找事物內部的關聯從而構建相關理論（陳向明，1999），將資料記錄以及抽象的概念進行重組（李志剛和王迎軍，2007），在研究方法上具有一定的適用性。同時，既往研究鼓勵國內質性研究學者運用扎根理論這一成熟的研究方法，以嚴謹的數據處理和分析過程來解構定性資料，也常用于管理學領域（范培華等，2017）。因此，本研究采用扎根理論分析對所獲得的資料進行分析提煉、最終建構有關理論框架。

為盡可能收集相關的資料，避免受訪者答非所問，本研究自行設計半結構式訪談提綱收集原始數據資料，并通過預調研進行修改完善。訪談提綱主要包括開展總額預付后醫(yī)療機構效率變化情況、質量變化情況、存在的問題、影響因素等。調研結束后，由2名團隊研究成員及時對訪談資料進行逐字逐句轉錄，按照Glaser和Strauss扎根理論原則，對轉錄的原始材料進行閱讀、編碼、歸納、提煉，進而構建相關概念和范疇（Urquhart，2012;Wakeford，1969）。

為保證理論飽和，采用邊收集邊分析的方法，分階段進行（曹元坤等，2019）。第一階段，對關鍵知情人士進行半結構訪談，運用持續(xù)對比分析法，梳理總結原始資料信息，判斷信息的飽和程度。第二階段，根據信息飽和程度，繼續(xù)選擇關鍵知情人士開展半結構訪談了解更加充分的信息，并及時梳理總結。循環(huán)往復，直至信息飽和，即受訪者沒有給出與該研究有關的其他有價值的新信息。為確保研究結果質量，在研究過程中采取了一定措施進行質量控制。首先，在資料收集過程中，對調查人員進行培訓，包括對訪談提綱內容做統(tǒng)一的解釋說明及提問方式，盡可能避免調查人員的主觀偏見。其次，在資料分析過程中，由2名受過培訓的研究人員分別獨立編碼，并對比編碼結果，使研究結果具有一定的可信度。

為了盡可能收集到高質量的訪談資料，2018年，在已實施總額預付制的18家醫(yī)療機構中，對深入了解總額預付的專家進行了一對一訪談，包括公立醫(yī)療機構負責人、醫(yī)務、醫(yī)保、財務、人事、績效等部門的行政人員和臨床一線醫(yī)務人員，將收集到的原始資料作為扎根理論分析的初始文本。訪談對象共計70人，其中醫(yī)院行政人員49人，占70%;臨床醫(yī)師21人，占30%。

三、資料編碼與分析

（一）開放式編碼

開放式編碼（Open Coding）是對原始資料進行反復推敲，凝練出與研究目的有關的信息，并將其概念化和范疇化的過程，這要求編者在“自由思想”的指導下對所有隱性資料保持敏感性（Wakeford，1969;吳肅然和李名薈，2020）。本研究采用手工開放式編碼，由于訪談資料篇幅較大，本研究僅展示部分開放式編碼的結果。

1.識別標簽和現象摘要。本研究在對原始的訪談資料反復對比分析的基礎上，識別出393個標簽，這是范疇化的前提和基礎。

2.范疇化。通過反復對比和分析，規(guī)范出初始范疇63個，用an表示，包括人員、設備、信息化、費用、成本、激勵約束手段、醫(yī)療服務行為、醫(yī)療服務量、醫(yī)療服務能力等，具體過程如表1所示。

（二）主軸性編碼

主軸編碼（Axial Coding）是在開放性編碼之后，進一步發(fā)掘范疇之間的潛在關聯，總結更高層次的主軸范疇（Wakeford，1969;吳肅然和李名薈，2020）。本研究將開放編碼所得的63個初始范疇進行再次聚類，得到人力資源、硬件設施、信息化建設、政府支持、醫(yī)療服務能力等18個主范疇，用An表示（詳見表2）。其中人力資源是被提及最多的范疇，包括人員的數量、結構、學歷和配比，如醫(yī)護比、醫(yī)床比;費用控制次之，主要包括藥占比/耗材比、處方上限、住院次均費用、例均費用、單病種限價、自費比的規(guī)定和科室醫(yī)保費用上限，這些均是醫(yī)院常用的控費手段。

（三）選擇性編碼

按照Strauss和Corbin所構建的“條件——行動/互動——結果”扎根編碼經典范式（Paradigm Model），以“故事線”的形式，根據主范疇的相關關系和內在邏輯關系，演化出核心范疇及構建相關的理論框架（Strauss and Corbin，1998）。國內學者進一步細化了理論構建框架，將其表達為“因果條件——現象——脈絡——中介條件——行動/互動策略——結果”（李志剛和王迎軍，2007）。根據公立醫(yī)院醫(yī)療服務提供過程，本研究采用Strauss和Corbin所構建的經典范式，從醫(yī)療服務的資源投入、醫(yī)院與醫(yī)生的互動、醫(yī)療服務結果三個過程來構建總額預付背景下醫(yī)療服務效率和質量的形成機制，共有7個核心范疇，用Bn表示（詳見表3）。

四、醫(yī)療服務質量和效率理論模型構建與闡述

通過上述的資料編碼與分析，得到了總額預付下，醫(yī)療服務質量與效率形成機制的初始范疇、主范疇和核心范疇，為進一步構建理論模型與概念框架提供了基礎。研究結果表明，外部的政策環(huán)境因素、醫(yī)院內部的資源配置和精細化管理、醫(yī)務人員的服務行為影響或決定著最終的醫(yī)療服務質量和效率，涵蓋宏觀層面、中觀層面與微觀層面。宏觀層面的政策通過中觀層面的醫(yī)院內部資源配置和精細化管理來間接影響微觀層面醫(yī)療服務行為，從而形成不同結果的醫(yī)療服務質量和效率。

具體的路徑包括：（1）醫(yī)療收入和政府的財政支持影響了醫(yī)院的資源投入和配置，從而影響了醫(yī)院的質量和效率。人才隊伍的建設離不開財政的投入，硬件設施設備和信息化建設，也需要大量的資金投入。在總額預付背景下，醫(yī)療收入受到醫(yī)保總額的影響，且衛(wèi)生行政部門會控制患者自費比例來保證患者利益，但由于醫(yī)保額度普遍不足，醫(yī)院用于硬件投入的資金不足，醫(yī)院無法進行設施設備的升級改造。不同級別、不同類型的醫(yī)療機構醫(yī)保額度不同，收治患者的疾病類型不同，對醫(yī)療人才隊伍和設施設備的需求也有差別。理想狀態(tài)下，醫(yī)保報銷制度的設計和就醫(yī)秩序要體現出不同醫(yī)療機構的功能定位，影響醫(yī)療機構收治患者的類型，以此來實現有限醫(yī)療資源的合理配置和高效利用。（2）總額預付制下，醫(yī)院通過內部管理手段，如一些費用控制指標來影響醫(yī)療服務行為，影響醫(yī)療服務質量和效率。如通過對耗材比、藥占比、住院次均費用、例均費用等的控制，降低醫(yī)療服務成本，同時，縮短平均住院日來提高醫(yī)院運營效率也是一種常用措施，最終都是通過醫(yī)院精細化管理來盡可能增加留用的結余。為避免過分追求效率來導致醫(yī)療服務不足，質量不佳的情況發(fā)生，醫(yī)院通過一些質量指標、質量檢查來保障醫(yī)療服務質量。（3）醫(yī)院內部管理大多是通過對科室主任或醫(yī)生個人下達績效考評指標，直接影響醫(yī)生的醫(yī)療服務行為，但研究發(fā)現，這些控制指標也能影響醫(yī)務人員的工作積極性，從而間接改變醫(yī)療服務行為，影響醫(yī)療服務質量和效率。

（一）醫(yī)療服務質量和效率形成的前提條件

醫(yī)療服務質量和效率的形成離不開醫(yī)療資源的投入，包括人力資源、硬件設施和信息化建設。其中，人力資源包括人才隊伍的數量、結構、學歷等是否能夠滿足科室及醫(yī)院發(fā)展的需求。在訪談中了解到，不同醫(yī)院、科室普遍存在人才招聘和引進困難、人才流失嚴重，導致人員數量不足、人才結構偏老齡化，科室人手短缺，醫(yī)務人員工作負荷大，甚至超負荷運轉，醫(yī)務人員的外出進修培訓受阻，影響了醫(yī)院的運營效率和服務質量（于坤等，2002）。硬件設施設備包括醫(yī)院床位數、萬元以上設備數及大型醫(yī)療設備數，床位數在一定程度上影響了醫(yī)療機構體量，醫(yī)院的醫(yī)療設備，尤其是大型醫(yī)療設備會影響開展的醫(yī)療服務項目范圍、服務的效率和診斷質量（于坤等，2002）。信息化建設水平，包括電子病歷、辦公系統(tǒng)和審核監(jiān)管系統(tǒng)以及各系統(tǒng)互聯互通程度，是高效率辦公的重要手段，也是患者全生命周期管理的重要依托（陳渝等，2017）。

醫(yī)?？傤~預付背景下，各醫(yī)療機構的總額增幅有限，預付金額相對固定。在調研過程中了解到，各醫(yī)療機構的醫(yī)保總額普遍不足，存在超支現象，醫(yī)保的回款滯后，因此，到每年的10月以后，醫(yī)療機構的資金緊缺，影響了醫(yī)院后續(xù)醫(yī)療服務活動的開展?？傤~預付的結余留用機制對醫(yī)療機構的吸引力不足，醫(yī)療機構也沒有足夠的資金用于硬件的改造升級。政府的支持，包括加大對醫(yī)院編制的管理和財政支持。編辦對醫(yī)療機構的核定編制影響了人才招聘，尤其是高層次人才的引進。同時，編制影響了政府對醫(yī)療機構的人才的補助，對人力的投入程度。政府的財政支持一般用于醫(yī)院設施設備的建設和投入、對人才的補貼。

不同級別的醫(yī)療機構，由于其功能定位和診療輻射范圍不同，因此，醫(yī)?？傤~核定和政府財政補助有差異，對醫(yī)院醫(yī)保超支的態(tài)度也不同。在訪談中了解到，一些醫(yī)療機構的市場占有的市場份額較大，醫(yī)院優(yōu)先考慮自身的發(fā)展，冒著醫(yī)保超支的風險來加強硬件的投入改造，以此來吸引更多的患者就醫(yī)，提高未來的醫(yī)保總額。一些市場份額較小的醫(yī)療機構，醫(yī)保超支嚴重影響醫(yī)院的運營和對患者的收治，醫(yī)院為了控制總額而盡可能維持當前的資源投入，發(fā)展較慢，患者量進一步壓縮，未來的醫(yī)保份額持續(xù)減少，造成惡性循環(huán)。因此，拉大醫(yī)保報銷差距，引導患者合理流動是醫(yī)?？傤~在頂層設計時必須考慮的，也是影響醫(yī)療機構服務質量和效率的必要前提之一。

（二）醫(yī)療服務質量和效率形成的行動策略

在總額預付背景下，醫(yī)院會通過一些考核指標來實現內部精細化管理，綜合考慮醫(yī)療服務質量和醫(yī)療服務效率，具體包括費用控制、住院日控制、成本控制和質量控制等策略，從科室層面規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為，實現醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。與當前一些學者的研究結果相似（曾國華等，2018;邵蓉等，2016）。在總額預付背景下，醫(yī)院的管理措施可以促進規(guī)范診療行為的發(fā)生，也可能誘導不規(guī)范診療行為的發(fā)生（陳超等，2006）。通過對上海、南京的醫(yī)療機構進行調查，臨床醫(yī)師反饋醫(yī)院用“門診次均處方費用上限”、“某項分類費用占所有費用的比例”、“住院天數限制”、“住院次均費用上限”等多元化措施來適應總額預付制，51.4%的醫(yī)生認為在醫(yī)?？刭M措施的影響下，收治非醫(yī)保/異地醫(yī)保患者有所增加，58.9%的醫(yī)生認為收治重疑難患者有所減少，72.9%的醫(yī)生反饋患者的就診頻率增加，說明在總額預付背景下，醫(yī)院會采取多元化的內部管理策略來影響醫(yī)療服務質量和效率（邵蓉等，2016）。

部分醫(yī)院會將醫(yī)保資金風險轉嫁給科室層面，甚至是醫(yī)務人員個人身上，從而影響醫(yī)務人員的工作積極性，改變醫(yī)療服務行為。如一些醫(yī)院將醫(yī)保審核扣款項目分配到責任科室和責任醫(yī)生，醫(yī)院承擔40%的扣款費用，醫(yī)生承擔60%的扣款費用，導致一些醫(yī)務人員容易出現服務不足，檢查不足現象，影響醫(yī)療服務質量。醫(yī)保超支現象在公立醫(yī)院普遍存在，即使醫(yī)保支付方式倡導結余留用機制，沒有可以留用的結余作為激勵，醫(yī)務人員也存在動力不足的現象，甚至由于醫(yī)保超支，導致醫(yī)務人員的薪酬無法按時發(fā)放，在年末減少收治患者也嚴重影響醫(yī)務人員的整體績效，導致醫(yī)務人員薪酬減少。為避免醫(yī)保超支，部分醫(yī)院給科室下達預算指標，一旦超額，嚴重影響科室主任及醫(yī)生的年終績效考核。同時采取扣分制的績效考核方式，某一項指標不達標，則扣5分，嚴重影響醫(yī)務人員在年末評優(yōu)晉升。醫(yī)院這種將費用風險轉嫁給醫(yī)生個人層面的方式，導致醫(yī)務人員的心理壓力增大，醫(yī)生更傾向于采取相對保守的治療方式，容易出現服務不足現象（陳超等，2006）。由此可見，醫(yī)院內部管理措施會影響醫(yī)務人員的工作積極性，尤其是在總額預付背景下，醫(yī)院不能過多地將總額控制的壓力轉嫁給醫(yī)生個人。要始終營造良好的工作氛圍，讓醫(yī)務人員回歸治病救人的工作本質，始終以患者健康需求為出發(fā)點。

（三）醫(yī)療服務質量與效率結果

在總額預付背景下，醫(yī)療機構出現的醫(yī)療行為包括：推諉/不推諉患者，尤其是危重癥患者、減少檢查和治療或合理檢查、治療和用藥、大門診小住院。在訪談中發(fā)現，部分醫(yī)院會出現推諉患者，尤其是疑難患者的現象。尤其是每年接近年末時，醫(yī)保費用超支，科室會推諉風險程度較高、病情復雜的患者，或者將這部分患者上轉至醫(yī)聯體牽頭單位的醫(yī)院診治。但也有部分醫(yī)院認為公立醫(yī)院要秉持著公益性的原則，以治病救人為首要考慮，推諉患者也有可能引起不必要的投訴，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。由于部分醫(yī)院將醫(yī)?？傤~壓力分解到科室，導致醫(yī)生盡量避免開藥和檢查，以免超過規(guī)定的藥占比、耗材比或者例均費用，出現負向醫(yī)療服務行為，會影響患者的醫(yī)療服務質量。部分醫(yī)院在該支付背景下，通過規(guī)范化診療，如實施臨床路徑等，加大質量考核標準的控制，引導正向醫(yī)療服務行為，維持醫(yī)院整體的聲譽。當然，還有部分醫(yī)院采取大門診小住院的應對策略，大力開展日間手術，嚴格把控入院標準，在一定程度上確實有利于醫(yī)院的費用控制，但超過一定程度，則會影響患者利益，導致患者自費費用升高，醫(yī)?？蓤箐N比例減少。

醫(yī)療服務能力和醫(yī)療服務量體現了醫(yī)療機構的發(fā)展現狀和效率。醫(yī)院的人力資源和硬件設施設備的投入決定了醫(yī)療機構的服務能力，醫(yī)療機構服務能力又在一定程度上決定了醫(yī)療服務量和醫(yī)療服務質量。同時，醫(yī)療服務效率和質量還與醫(yī)療機構所處的市場份額有關，受患者轉診率、與周邊醫(yī)院的競爭情況、交通便捷度以及醫(yī)院及科室知名度等因素影響。在調研中也發(fā)現，在市場中份額較大、醫(yī)院影響力較大的醫(yī)療機構，醫(yī)?？傤~預付對其的影響就相對較小，醫(yī)院為盡可能擴大下一年度的醫(yī)保份額，不會將控費的壓力轉嫁到科室或醫(yī)生個人層面，不輕易將扣款的項目轉移到醫(yī)生層面。相反，本身市場份額較小、影響力較小的醫(yī)療機構，受經濟沖擊較大，很難不考慮醫(yī)院后續(xù)的發(fā)展，因此采用比較嚴格的費用控制指標，將控費壓力轉移到科室或醫(yī)生個人層面，在增加醫(yī)務人員額外的工作壓力的同時也影響了其工作積極性，也會使醫(yī)務人員過多追求指標達標情況，過分追求效率而出現醫(yī)療服務質量問題，過分控費的背景下也會使醫(yī)療機構總額被壓縮，醫(yī)院的生存空間更加有限。

五、結論與政策建議

在總額預付背景下，醫(yī)療服務質量和效率成為當前學者研究的熱點問題，研究成果集中在醫(yī)療服務質量和效率的變化及影響因素分析，缺乏對其形成機制的探討。本研究以此為背景，通過對18家公立醫(yī)療機構70名關鍵知情人士的訪談資料，運用扎根理論進行分析，以“前提—行動策略—結果”為故事邏輯線，闡述了總額預付如何影響醫(yī)療服務質量和效率，為進一步發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務行為的正向引導作用提供理論依據。本研究的主要結論如下：第一，人力資源、硬件設施、信息化建設是醫(yī)療服務質量和效率形成的必要前提，醫(yī)保總額與政府財政支持會影響醫(yī)院醫(yī)療資源的投入與配置。原則上，醫(yī)保制度與政府財政要以功能定位為基礎，以引導患者有序就醫(yī)。第二，醫(yī)院內部的管理手段和績效激勵措施，如費用控制、住院日控制、成本控制和醫(yī)療質量控制指標、物質與非物質激勵，是醫(yī)療服務質量和效率形成的中間環(huán)節(jié)，即行動策略;第三，正負向醫(yī)療服務行為、醫(yī)療服務量和醫(yī)療服務能力是上述過程產生的結果，最終呈現為醫(yī)療服務質量和效率，決定醫(yī)療機構可持續(xù)性發(fā)展程度;第四，宏觀的總額預付政策通過中觀層面的醫(yī)院內部管理和資源配置來影響微觀層面的醫(yī)療服務行為，或者通過影響醫(yī)務人員的積極性，形成不同的醫(yī)療服務質量和效率?？傮w而言，論文的主要貢獻在于基于扎根理論深入剖析了政策對醫(yī)療服務質量和效率的作用路徑，進一步豐富了醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務行為影響的相關研究，也為在此背景下醫(yī)療機構實現高質量、高效益、持續(xù)性發(fā)展提供理論參考。

鑒于總額預付制度背景下，醫(yī)療服務提供者容易出現負向醫(yī)療服務行為這一不利影響，提出以下政策建議：第一，合理確定醫(yī)?？傤~預付制度?，F階段醫(yī)?？傤~預付是以單體醫(yī)療機構為單位，根據歷史三年數據作為測算依據，但各醫(yī)療機構為爭搶醫(yī)保份額而容易出現惡性競爭現象?；诖?，一些地區(qū)通過區(qū)域內的總額預付機制或人頭總額預付制度，以醫(yī)療聯合體或醫(yī)共體為依托，將區(qū)域內的醫(yī)保資金打包給醫(yī)聯體牽頭單位，由牽頭單位進行資金分配與管理，上下聯動各級醫(yī)療機構的資源，以更好地進行費用控制，避免區(qū)域內各醫(yī)療機構惡性競爭醫(yī)保資金。第二，采用復合醫(yī)保支付方式。單一的醫(yī)保總額預付制度作為一種預付制具有良好的費用效果，但是仍屬于粗放式的支付方式，醫(yī)療機構可操作性不強，不確定性增加，控費的內生動力不足。當前，國家鼓勵發(fā)揮多種付費方式的聯合作用，通過更加具體和可操作化的組合支付方式或考核方式來發(fā)揮醫(yī)?；鸬囊龑ё饔谩５谌?，合理確定醫(yī)院內部管理措施。部分醫(yī)療機構將費用控制風險轉嫁到醫(yī)師個人層面，制定多樣化、嚴格的績效控制指標約束醫(yī)師的行為，并與薪酬、績效、職稱晉升相掛鉤，導致醫(yī)務人員在現有政策背景下，利用信息不對稱，尋找自我利益最大化的醫(yī)療服務行為，出現推諉患者、尤其是疑難重癥患者等情況，損害患者的利益。因此，醫(yī)院層面要構建良好的醫(yī)療服務氛圍，科學合理地制定激勵約束機制，充分激發(fā)醫(yī)務人員提供正向服務的內生動力，始終以患者健康需求為中心。

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Research on the Formation Mechanism of the Quality and Efficiency of the Medical Service in Public Hospitals Against the Background of Globe Budget：

Based on Grounded Theory Analysis

Tao Hongbing and Zhuo Lijun

（School of Medicine and Health Management， Tongji medical college， Huazhong university of science and technology）

Abstract：In order to study the formation mechanism of the quality and efficiency of the medical service in public hospitals against the background of globe budget as well as analyze the changes in the quality and efficiency of the medical service， this paper reports the one-to-one interviews with seventy key informants in the medical institutions that have implemented globe budget. And the seventy semi-structured interview materials therein are analyzed with the grounded theory. The formation mechanism of the quality and efficiency of the medical service in public hospitals against the background of globe budget is constructed according to the story lines of preconditions， action strategies and medical service results through open coding， main axis coding as well as selective coding. This research reveals its internal mechanism at the macro， meso and micro levels. The external globe budget affects the quality and efficiency of the medical service by influencing the resource input or the refined management methods in the hospitals， including expenditure control， hospitalization control， cost control and quality control strategies， while the service results are also indirectly affected by the enthusiasm of the medical staff showing towards their work. The study results provide policy recommendations for the medical insurance departments in improving their reform in the payment methods， and also provide reference for further improving the quality and efficiency of the hospital service.

Key Words：globe budget; public hospital management; quality and efficiency of medical service; Grounded Theory

責任編輯 郝 偉