王耿珉

伴隨社會的發(fā)展與進步，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制正處于快速更新與完善的重要階段。而作為具有非營利性特征的醫(yī)療機構(gòu)，公立醫(yī)院最初建立目的是為社會公眾提供服務，所獲得收入是彌補醫(yī)療服務成本的重要基礎，這就使得公立醫(yī)院績效管理工作儼然已經(jīng)成為公立醫(yī)院所探尋的促進自身持續(xù)性發(fā)展的重要課題。本文簡述了工作量考核的概念與對績效管理的重要意義，分析了傳統(tǒng)收支結(jié)余考核在當下的公立醫(yī)院績效管理環(huán)節(jié)中的弊端，并闡述了工作量考核在公立醫(yī)院績效管理環(huán)節(jié)的實際應用。

人民生活質(zhì)量的提升，使得其對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的相關要求相較以往發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變。伴隨新醫(yī)改方案的落地與推行，當下我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革儼然已經(jīng)進入了重要的發(fā)展階段。市場目前的競爭態(tài)勢，標志著公立醫(yī)院面臨著維持自身可持續(xù)性發(fā)展狀態(tài)的嚴峻挑戰(zhàn)?，F(xiàn)階段，相關管理規(guī)定與評價指南中，明確規(guī)定了醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理以及績效管理在公立醫(yī)院考核與評價中的重要意義，諸多指標的設立是將公立醫(yī)院整體服務效率有效提升的重要基礎。因此，想要強化公立醫(yī)院自身核心競爭力，需要針對績效管理予以持續(xù)性優(yōu)化，并應將其作為醫(yī)院體制改革的前提條件。

一、工作量考核概念簡述

針對工作量的考核，在績效管理層面主要以對業(yè)績的考核為核心，其針對對象為目前在公立醫(yī)院中工作的全體工作人員，不同的職位分配計劃與給予個人要求工作時間的安排，均是影響績效管理效率與最終質(zhì)量的關鍵因素。在對工作量考核與績效管理之間的關系進行分析后可以看到，現(xiàn)階段的工作量考核可分為過程與結(jié)果兩個考核階段，大量的考核工作均應嚴格遵循科學方式以快速推進。

二、工作量考核實際應用在公立醫(yī)院績效管理環(huán)節(jié)的重要意義

績效管理的重要意義不僅僅體現(xiàn)在幫助公立醫(yī)院明確自身的可持續(xù)性發(fā)展方向，同時也對醫(yī)院所有醫(yī)療行為的改善成果起到了決定的重要作用?；卺t(yī)院績效文化的建立基礎上，即可創(chuàng)設出良好的工作氛圍，將工作人員自身工作的積極性與主動性予以充分調(diào)動提供完備條件，是將個人與組織績效進一步提升的關鍵內(nèi)容。從公立醫(yī)院的自身屬性來看，其所應用的績效管理模式，應將其作為一個完整系統(tǒng)，覆蓋到醫(yī)院的各個部門，要求各個員工均應積極主動地參與到其中，以科學合理的溝通方案為基礎用以明確醫(yī)院的戰(zhàn)略部署要點。在明確部門職責的同時，給予個人績效目標科學的優(yōu)化管理條件，提供全方位的指導與幫助。這一環(huán)節(jié)應將公立醫(yī)院績效管理效率與質(zhì)量提升為前提，用以實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃與所對應的戰(zhàn)略目標。2010年，我國公立醫(yī)院開始逐漸推行績效工資制度， 期望達到突出公立醫(yī)院公益性的目的，指明了公益性堅持與積極性調(diào)動這一重要的發(fā)展方向，為績效薪酬改革工作的順利推進奠定了堅實基礎。

從過往的實踐經(jīng)驗來看，實際的績效管理環(huán)節(jié)使用工作量考核這一方式，將實現(xiàn)員工醫(yī)療與相關行為規(guī)范的目標，不僅起到了促進員工自身發(fā)展這一作用，也是其在醫(yī)院整體業(yè)績提升的前提條件。對于工作量考核環(huán)節(jié)來說，其與績效管理體系相融合，有效解決了存在于薪酬、管理、發(fā)展方面的問題，轉(zhuǎn)變了以往追求粗放型收入的思想，要求科室提高對“績效工作量收入”的關注度，保證各類工作崗位分配與職責范圍合理性的同時，也是將全體職工自身工作積極性予以全面調(diào)動的重要基礎。以工作量考核為核心的績效考核系統(tǒng)，全面性與規(guī)范性特征表現(xiàn)得更加明顯，是確保績效管理工作順利推進與高效開展的重要基礎。作為公立醫(yī)院，可在這一背景下圍繞績效進行科學分配，并在現(xiàn)有的人事制度基礎上予以完善，制定出匹配的管理制度。從醫(yī)院管理層角度來看，需要圍繞“量”做深入分析，嚴格遵循公平與公正的資源分配原則，助力醫(yī)院內(nèi)部凝聚力提升。這一以績效為唯一導向的醫(yī)院文化，在吸引更多人才的同時，也是醫(yī)院未來整體效益與服務質(zhì)量持續(xù)提升的重要基礎。

三、傳統(tǒng)收支結(jié)余考核在公立醫(yī)院績效管理中的主要弊端分析

第一是忽視了各個科室之間的差異性。公立醫(yī)院科室種類較多，在規(guī)模、技術、勞動強度以及風險程度層面均有較大差異。若實行傳統(tǒng)收支結(jié)余考核績效分配體制，則績效工資的分配依據(jù)只能是科室收入，但卻并沒有考慮到各個科室之間的差異，進而無法凸顯出科室醫(yī)療服務技術含量與治療風險。

第二是劃分收入成本不具有合理性。醫(yī)療團隊是大部分醫(yī)療服務項目的核心，例如搶救、手術等，科室合力完成為常態(tài)。但在收支結(jié)余考核背景下，作為公立醫(yī)院無法保證服務項目收入劃分的準確性，極容易導致收支分配不均，例如一臺手術需要主刀及助理醫(yī)師2-3人、麻醉醫(yī)生1人、護士2人，6-7人的規(guī)模進行團隊協(xié)作才能完成這臺手術;而CT或者超聲影像檢查只需要醫(yī)生即可完成，在人力成本、勞動強度以及風險程度層面差異性表現(xiàn)過于明顯。一些建院比較久遠的老院區(qū)，并不是每個樓層、每個辦公室都安裝有水電表，科室水電費的成本如何分攤成為了需要考慮的實際問題。雖然所應用的績效管理體制目的是將醫(yī)療成本降低，但由于存在諸多具有不可控性質(zhì)的成本，例如設備折舊、公共管理費用等，不進行分類而全部納入績效考核環(huán)節(jié)，顯然背離了公平、公正的初心。

第三是有明顯的驅(qū)利動機表現(xiàn)。最終收支結(jié)余的多少決定了醫(yī)院內(nèi)的個人獎金，在這一績效考核背景下需求的收支結(jié)余也會將藥品與材料等費用歸入到這一范圍內(nèi)。這就極容易使得部分醫(yī)務人員為將獲得的利益最大化，出現(xiàn)過度檢查與過度治療現(xiàn)象，對醫(yī)療費用的統(tǒng)一管控極為不利，從而將患者所承受的經(jīng)濟負擔大大增加。

四、工作量考核在公立醫(yī)院績效管理環(huán)節(jié)中的實際應用

（一）將績效工資總量核定作為前提條件

對于公立醫(yī)院來說，其績效管理環(huán)節(jié)中工作量考核應將績效工資總量作為前提條件，并應在核定之初充分考慮當下公立醫(yī)院的運營狀態(tài)與能夠承擔的經(jīng)濟支出，在此背景下制定年度醫(yī)療工作計劃與不同階段的工作量增長情況，繼而為醫(yī)院績效工資總量的增長水平始終小于整體的收入增長水平提供保障條件。公立醫(yī)院的績效管理，需要圍繞公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀，繼而表現(xiàn)出醫(yī)療工作者與行政管理者所展現(xiàn)出的不同勞動價值，嚴格遵循相關規(guī)律將績效工資總量予以提升，將績效工資激勵工作人員工作熱情的作用優(yōu)勢予以充分發(fā)揮。此外，設定績效工資總量應以醫(yī)務人員技術含量為核心，且需要在日常的收入考核環(huán)節(jié)將藥品以及耗材所產(chǎn)生的收入欄目去除，讓各個科室均能夠保證用料的合理性以展開更高質(zhì)量的診斷與治療工作。

（二）對具體考核項目予以細化

將工作量考核作為績效管理推行的核心理念，其價值體現(xiàn)途徑為對考核項目做精細化處理。這就需要確立“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬”和“兼顧公平”的指導思想，以合理的費用保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務，充分體現(xiàn)員工的勞務價值、知識價值和社會價值，進而保證績效考核的全面性，為其綜合性優(yōu)勢的進一步凸顯奠定基礎。此外，應在績效考核項目精細化處理實現(xiàn)過程中，以不同科室為基礎設定與之相匹配的考核評價相關指標，進而展現(xiàn)不同科室醫(yī)務人員的工作技術含量與所產(chǎn)生的勞動價值。以急診科室為例，在對其使用工作量考核的績效管理方案時，考核項目包括門診臺數(shù)、會診次數(shù)以及急診人數(shù)等，且需要聯(lián)系當下的醫(yī)院發(fā)展情況，以將工作量績效占比進一步提升。

（三）構(gòu)建了績效考核體系

公立醫(yī)院中，工作量考核在績效管理環(huán)節(jié)的應用，需要將科學工資考核體系作為績效管理核心，且需要將以工作量為基礎的公立醫(yī)院績效考核體系為前提，其主要針對業(yè)務績效這一內(nèi)容進行考核，以臨床科室月績效工作為例，在對工資進行計算時應首先求出成本控制與工作量績效工資，并乘以所確定的績效工資分配調(diào)節(jié)的科學系數(shù)，并與月度綜合目標管理考核結(jié)果成果相結(jié)合。此外，還應加入一些特殊業(yè)績項目所帶來的工資，并去除某類單項業(yè)績的懲罰工資。

1.計算工作量績效工資

強調(diào)醫(yī)療業(yè)務收入的背景下，醫(yī)療體制改革應將材料與藥品收入剔除。對于公立醫(yī)院來說，其醫(yī)療業(yè)務收入包括治療、手術、掛號以及住院等，因此在確定各個科室工作量具體指標時不僅需要明確原有的門診診療收入，還應囊括后續(xù)護理與住院收治等內(nèi)容，并計算出病床的實際使用率，且應統(tǒng)計床周轉(zhuǎn)次數(shù)與實際占用總床日數(shù)。實際的工作量績效工資確定，應綜合考慮科室工作難度與對應的工作風險，明確有手術需要與沒有手術需要的患者，且需要判斷不同工作難度對應的風險。為保證計算結(jié)果的準確性，還應確定對應的分級系數(shù)，系數(shù)越大代表最終的治療難度也就越大，對應風險與技術含量也就越高。

2.計算成本控制績效工資

使用合理有效的成本分攤和歸屬手段，有助于增強醫(yī)務人員的成本管控意識，以及科室可控成本意識。通過將人事成本、科室領用耗材、科室動力消耗等權(quán)利下放到科室，由科室進行自我管控，將提高成本控制效果。而基于工作量獎金核算后的成本則控制包括人事成本、可控成本和其它成本三部分，其中可控成本包括不計價衛(wèi)生材料、辦公材料、低值易耗材料等，作為科室能夠自主管控材料，因此需要注意應加大核扣力度，另外對醫(yī)技科室特殊材料進行另行考量;其他成本包括水電費、取暖費、固定資產(chǎn)折舊等成本，需要重點關注核扣實際發(fā)生成本的固定比例。

3.計算RBRVS點值的工作量績效

建立圍繞工作量考核為基礎的績效管理體系的過程中，結(jié)合醫(yī)療收費項目RBRVS點值的工作量獎金核算優(yōu)勢尤為明顯。一般情況下親自操作的項目分配比例高，輔助項目分配比例低;技術、責任、風險若要求高，則分配比率較高;以判讀、指導輔助為主的項目，其分配比率相對較低，花費時間多者，分配比率高;使用設備貴、人員多者，分配比率低，而設備便宜，人員少者，分配比率則較高。

4.計算單項與關鍵業(yè)績項目獎罰工資

所謂單項獎罰，簡單來說就是各個科室對重要項目進行考核后，根據(jù)所得來的考核結(jié)果進行獎懲;關鍵業(yè)績獎懲則是針對關鍵項目進行單獨考核，且需要依照考核的實際情況給予一定獎勵或?qū)Σ糠知劷鹩枰钥鄢拇胧?。不同科室在對關鍵業(yè)績項目進行獎懲時的標準有所差異，從手術臺次的角度來看，難度較高的手術數(shù)量越多對應價值與獎勵工資也就越高。此類情況是將激勵崗位人員工作積極性予以提升的重要基礎，也是將醫(yī)療水平予以提升的前提條件，其對于崗位人員的工作積極性激活有著重要意義，其也是對各個科室醫(yī)務人員本身醫(yī)療行為予以規(guī)范的前提條件。

五、公立醫(yī)院績效管理環(huán)節(jié)工作量考核的幾點主要應用建議

第一是由于公立醫(yī)院提供的服務項目較多，若僅僅憑借人工方式計算個人工作量顯然不夠現(xiàn)實。因此，應使用現(xiàn)代科學技術配合績效管理軟件，構(gòu)建完善的信息化體系，奠定工作量考核在公立醫(yī)院績效管理環(huán)節(jié)有效展開的堅實基礎。

第二是需要建立匹配信息化系統(tǒng)的醫(yī)療管理制度，且需要依托公立醫(yī)院管理部門對整體績效管理情況予以宏觀把控，強化風險管控，為實現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展目標提供對應的財政支持條件。

第三是需要醫(yī)院加大圍繞工作量進行績效管理的宣傳力度，盡快轉(zhuǎn)變各個科室的管理思想，保證考核方式更新的及時性。此外，應嚴格遵循“開源節(jié)流”原則推進工作進程，為績效管理工作效率與質(zhì)量的有效提升奠定堅實基礎。

結(jié) 語

綜上所述，社會服務事業(yè)有效推進環(huán)節(jié)中，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是其中的重要手段，作為公立醫(yī)院應以非營利性這一特點的凸顯為核心，強調(diào)績效管理體系更新的重要意義。因此，相關管理人員需以工作量考核為前提，在此背景下將公立醫(yī)院績效管理整體效率與質(zhì)量予以提升，從而奠定我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)未來可持續(xù)性發(fā)展的堅實基礎。