吳嘉齊，馮國梅，呂燕君，林曉麗，王惠池，譚愛玲

(中山市博愛醫(yī)院生殖分院 廣東中山528402)

人類輔助生殖技術(ART)目前已有43年的應用歷史，盡管目前ART已經(jīng)取得較大進步，但大部分ART最終還是不能獲得活產(chǎn)，提高ART成功率目前已成為臨床生殖醫(yī)生的重要難題之一[1-2]。胚胎植入前遺傳學診斷篩查(PGD/PGS)指的是在體外受精過程中，對有遺傳風險和非染色體整倍體胚胎進行染色體結構和數(shù)目的監(jiān)測，將染色體整倍數(shù)的胚胎植入母體子宮，以提升患者的臨床妊娠率，減少早期流產(chǎn)和出生缺陷，胚胎植入前PGD/PGS目前已廣泛應用于臨床[3-4]。PGD/PGS是第三代試管嬰兒，可以從妊娠源頭上進行優(yōu)生優(yōu)育，預防遺傳性疾病的發(fā)生。接受PGD/PGS治療者多為遺傳病致病基因攜帶者或染色體平衡易位攜帶者，治療費用更高、花費時間更多，患者需承受較大的經(jīng)濟及心理壓力[5-6]。醫(yī)患共享決策(SDM)模式指的是在醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員將診療方案的內(nèi)容和利弊告知患者，患者可充分參與醫(yī)療決策[7-8]。本研究旨在探討SDM模式對PGD/PGS患者的影響，經(jīng)臨床觀察，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2020年12月31日行PGD/PGS治療的患者為研究對象。納入標準：①接受PGD/PGS治療者；②閱讀理解能力佳者；③自愿參與本研究者。排除標準：①受教育程度低及有嚴重溝通障礙者；②因個人原因終止治療者。將納入研究的100例患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50例。觀察組年齡25～36(30.92±4.12)歲；體質量指數(shù)(22.08±2.85)；不孕年限1～3(2.05±1.02)年；竇卵泡數(shù)(17.72±1.92)個；染色體異常類型：羅氏易位6例，相互易位20例，染色體數(shù)目異常1例，其他2例；反復種植失敗21例。對照組年齡24～36(30.65±4.83)歲；體質量指數(shù)(22.45±2.69)；不孕年限1～3(2.16±1.05)年；竇卵泡數(shù)(17.15±1.84)個；染色體異常類型：羅氏易位6例，相互易位21例，染色體數(shù)目異常1例，其他2例；反復種植失敗20例。兩組年齡、體質量指數(shù)、不孕年限、竇卵泡數(shù)、染色體異常類型等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由醫(yī)護人員根據(jù)患者各方面情況制訂治療方案并告知患者。

1.2.2 研究組 采用SDM模式干預，具體內(nèi)容如下。①成立SDM小組：選取1名遺傳專家、1名臨床醫(yī)生、1名PGD/PGS胚胎學專家、1名健康咨詢師及5名?？谱o士組成SDM小組。②制作SDM流程及相關實施步驟：PGD/PGS技術醫(yī)患共享的核心內(nèi)容主要是常規(guī)流程(進入周期時間、治療方案、促排卵藥物、受精方式、胚胎活檢情況、費用、成功率、隨診、復診情況)。在制訂SDM過程中要注意以下幾個要素：首先明確哪些需要進行PGD/PGS技術決策情況；然后確認適用于進行PGD/PGS技術情況的決策選擇；告訴患者進行選擇的獲益及相關風險，對患者表達出的期望和顧慮表示理解接受，醫(yī)患雙方對每種選擇的利弊進行共同商討，對每種選擇下可能出現(xiàn)的醫(yī)患沖突進行溝通，并解決相關沖突，直到雙方達成一致意見；最后醫(yī)患雙方共同做出決定，醫(yī)患決策溝通的核心內(nèi)容由醫(yī)患雙方參與。醫(yī)務人員可以采取以下話術，如“為了降低PGD/PGS技術風險，有多個不同治療方案供選擇，我們需要共同討論，并一起確定最適合的方案”“讓我來告訴您可選擇的治療及其副反應，治療方案的風險及相關獲益，也需要您告訴我這些治療方案中您的問題”“我更傾向于使用長效促排卵方案，因為該方案相對更安全有效”“促排卵藥確實有一定副作用，但發(fā)生率比較低，它與降調節(jié)藥有交互作用，因此我們會調整您的促排卵藥，您覺得可以嗎？促排卵藥存在國產(chǎn)、進口、價錢及用藥方式不同等區(qū)別”“使用長效促排卵方案達成一致，如果效果不佳，可以重新進行評估，并考慮加用其他藥物”等。③人員培訓：在專科知識、專業(yè)技術、溝通能力及協(xié)調能力方面進行培訓，通過相關考核后才成為SDM小組成員。④不同階段不同人員采用不同信息共享與溝通交流內(nèi)容側重點：解釋具體內(nèi)容，并鼓勵、支持患者平等參與診療方案的討論和選擇，關注患者傳遞的看法及其存在的疑慮等信息，實施共同參與決策方案。⑤分別在進入周期前及胚胎移植日進行問卷調查。

1.3 觀察指標 行PGD/PGS技術前后通過微信小程序推送問卷調查對兩組進行評估。①焦慮、抑郁情緒：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[9]和漢密頓抑郁量表(HAMD)[10]。HAMA共14個條目，得分0～7分為無焦慮、8～14分為可疑焦慮、15～21分為存在焦慮、22～29分為中度焦慮、≥30分為重度焦慮；HAMD共24個項目，得分<8分為無抑郁、8～35分為輕度～中度抑郁、≥36分為重度抑郁。②醫(yī)患關系信任度：采用維克森林醫(yī)師信任量表(WFPTS)[11]中文修訂版評估兩組干預前后醫(yī)患信任度，該量表包括仁愛、技術能力2個維度，共10個條目，按照非常不同意(1分)～非常同意(5分)5級評分法，條目2、3、7為負向計分，采用賦值轉換，總分為所有條目得分相加，得分越高表示患者信任程度越高。③臨床結局：比較兩組臨床種植率、妊娠率及早期流產(chǎn)率。④不良事件發(fā)生情況：觀察兩組單基因病、反復胚胎種植失敗、復發(fā)性流產(chǎn)不良事件發(fā)生情況。⑤滿意度：出院后6個月復診時使用自制滿意度調查表調查患者對康復訓練的滿意度，調查表分為時間、內(nèi)容、形式、實用性、方便性5個維度，每個維度包括5個項目，每個項目均采用4級評分法，每個維度總分為20分，總計100分，得分越高表示患者滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組干預前后不良情緒評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后不良情緒評分比較(分，

2.2 兩組干預前后醫(yī)患關系信任度評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后醫(yī)患關系信任度評分比較(分，

2.3 兩組臨床結局比較 見表3。

表3 兩組臨床結局比較[例(%) ]

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%) ]

2.5 兩組滿意度評分比較 見表5。

表5 兩組滿意度評分比較(分，

3 討論

醫(yī)療模式的發(fā)展過程中主要出現(xiàn)了3種極具代表性的決策模式，分別是家長模式、知情決策模式及共同決策模式[12-14]。家長模式指的是由醫(yī)務人員主導的醫(yī)療模式，患者通常被動聽從醫(yī)務人員的安排；知情決策模式則轉變?yōu)橛苫颊咧鲗?，醫(yī)務人員負責為患者提供疾病信息，促使患者在一定程度上參與到?jīng)Q策中；共同決策模式則指的是醫(yī)患雙方進行信息共享，在進行多方位思考后最終共同做出醫(yī)療決策。SDM模式的重點在于滿足患者需求和偏好，患者關于PGD/PGS技術的知識越豐富，越有機會參與決策，并為整個PGD/PGS過程提供更多有效信息[15-17]。據(jù)相關研究顯示，參與SDM的患者在進行診療時，與沒有參與的患者相比，對診療方案可能遇到的風險和預后更加了解，對診療方案的疑惑更少，能更配合治療，減少醫(yī)療糾紛[18-19]。

體外授精技術的發(fā)展使得許多不孕不育的患者實現(xiàn)了生育愿望，隨著人們醫(yī)學知識水平的提升，對優(yōu)生優(yōu)育的要求越來越高，PGD/PGS可從妊娠源頭上實現(xiàn)優(yōu)生，但目前該技術的妊娠率為45%～55%，妊娠率不高，其中重要原因之一是患者缺乏相應醫(yī)療知識，導致其整個治療周期都存在嚴重的焦慮、抑郁情緒，承受較大心理壓力，逐漸失去治療信心，嚴重影響妊娠率。本研究中，觀察組采用SDM模式進行管理，促進醫(yī)患雙方進行充分的信息交流，充分分享并解決患者對備選診療方案理解不深刻的問題；結果顯示，干預后，兩組HAMA、HAMD評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；表明SDM能有效緩解患者不良情緒，促進患者治療信心提升，積極配合治療。SDM模式首先選擇各專業(yè)人員成立SDM管理小組，然后制訂SDM管理流程，采用對話形式引導患者說出自身意見，最終醫(yī)患共同制訂診療方案，患者在與醫(yī)務人員對話的過程中了解更多關于PGD/PGS技術的知識，親身參與，明確診療方案可能存在的不良反應及發(fā)生率，患者心態(tài)更佳，焦慮、抑郁情緒得到有效緩解。本研究結果顯示，干預后，兩組醫(yī)患關系信任度評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)；由于患者在與醫(yī)務人員的對話中了解了PGD/PGS技術的更多知識，患者及家屬減少了對醫(yī)護人員診療行為的質疑或不信任。本研究結果還顯示，觀察組種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率均優(yōu)于對照組(P<0.05)；表明SDM模式能有效改善行PGD/PGS技術患者的臨床結局，通過醫(yī)患溝通，患者對診療方案利弊的了解更加充分，患者對醫(yī)務人員的信任度增加，且實行SDM模式的醫(yī)務人員在專科知識、專業(yè)技術、溝通能力及協(xié)調能力方面進行專業(yè)培訓，各方面能力提高，不同階段不同人員采用不同的信息共享與溝通交流內(nèi)容側重點也讓患者了解了不同階段PGD/PGS技術的信息，多方面共同作用促使患者的種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率得到有效改善。兩組不良事件發(fā)生情況比較，觀察組低于對照組(P<0.01)；表明SDM模式能有效減少PGD/PGS患者不良事件的發(fā)生，醫(yī)患共享信息減少了患者與醫(yī)護人員之間的信息不對稱，雙方共同決策有效提升臨床效果，降低遺傳性缺陷出生率，減少不良事件的發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組護理滿意度評分高于對照組(P<0.01)；提示SDM模式能有效提升PGD/PGS患者滿意度，信息共享促使醫(yī)患溝通順暢，醫(yī)患矛盾減少，故患者護理滿意度提升。

綜上所述，將SDM模式應用于PGD/PGS患者中，能有效緩解不良情緒，提升醫(yī)患關系信任度，改善臨床結局，減少不良事件的發(fā)生，提升護理滿意度，具有臨床應用價值。