王雷 侯青

顱腦損傷在神經(jīng)外科和法醫(yī)臨床鑒定工作中較常見，可單獨(dú)發(fā)生，亦可與其他損傷合并存在；根據(jù)顱腦解剖部位，分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷三種。[1]既往研究表明多數(shù)患者因交通事故、失足跌落及高處墜落致傷，臨床多表現(xiàn)為精神障礙、腦水腫等。顱底骨折是由于外界暴力引起的顱底骨結(jié)構(gòu)的斷裂，多數(shù)患者由顱蓋骨折延伸而來，臨床多表現(xiàn)為耳鼻流血、眼周及耳后皮下淤血斑等。[2]對顱腦損傷致顱底骨折患者進(jìn)行有效的措施干預(yù)后，雖然能改善患者癥狀，但是患者常伴有不同程度的吞咽功能障礙。因此，法醫(yī)鑒定時(shí)要進(jìn)一步確定患者吞咽功能障礙產(chǎn)生的原因、致傷方式以及與損傷之間的因果關(guān)系，從而完成法醫(yī)學(xué)鑒定。[3]筆者通過對80例該類患者患者的受傷原因、致傷方式、其他損傷情況和法醫(yī)臨床鑒定時(shí)的注意事項(xiàng)進(jìn)行了較全面的分析總結(jié)，供同行們參考。

一、資料與方法

（一）案例資料

選擇2017年4月至2020年12月顱腦損傷、顱底骨折后吞咽功能障礙的患者80例；其中男51例、女29例，年齡41～78歲、平均61.46歲，病程1～9月、平均4.69月，體質(zhì)量指數(shù)（18～27）kg/m2、平均23.23kg/m2；挑選病例的標(biāo)準(zhǔn)均符合顱腦損傷、顱底骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)臨床檢查確診，均伴有不同程度吞咽功能障礙、但是尚未確定原因，具有完整的基線資料與隨訪資料。[4]排除病例標(biāo)準(zhǔn)合并精神異常、凝血功能異?；蚱髻|(zhì)性疾病者；[5]伴有自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙者。

（二）方法

1.一般檢查。

所有患者均經(jīng)醫(yī)院科學(xué)的治療、干預(yù)，病情處于穩(wěn)定期。對患者顱腦損傷、顱底骨折后吞咽功能障礙進(jìn)行了法醫(yī)鑒定，包括生化指標(biāo)檢查、影像學(xué)檢查等，詳細(xì)了解患者損傷原因（如車禍傷、墜落傷、打擊傷及跌傷）、臨床表現(xiàn)（如遲發(fā)性皮下或黏膜出血斑，腦脊液鼻漏、耳漏或同時(shí)伴有鼻耳漏、吞咽功能障礙）、并發(fā)癥（如腦挫裂傷、顱神經(jīng)損傷、硬膜下血腫、腦干損傷、顱蓋骨骨折、顱內(nèi)感染、腦內(nèi)血腫等）、診斷及治療經(jīng)過。

2.吞咽功能障礙檢查。

患者常規(guī)檢查完畢后，進(jìn)行吞咽功能障礙檢查評(píng)估、數(shù)字化X線（吞咽X線熒光劑）造影檢查。

二、結(jié)果

（一）80例患者損傷原因及其構(gòu)成比

從80例患者法醫(yī)鑒定資料可看出，均接受過顱腦損傷及顱底骨折檢查，損傷原因排在前兩位的分別為墜落傷和車禍傷，分別占35%和30%（詳見表1）。

表1 80例患者損傷原因及其構(gòu)成比

（二）80例患者臨床表現(xiàn)及其構(gòu)成比

80例患者臨床表現(xiàn)明顯，前兩位分別為鼻耳漏和腦脊液鼻漏，分別占18.75%和15.00%（詳見表2）。

表2 80例患者臨床表現(xiàn)及其構(gòu)成比

（三）80例患者并發(fā)癥及其構(gòu)成比

法醫(yī)鑒定過程中，顱腦損傷、顱底骨折后吞咽功能障礙患者均伴有不同程度并發(fā)癥，排在前三位的分別為顱神經(jīng)損傷、腦內(nèi)血腫及硬膜下血腫，分別占26.25%、17.50%和12.50%（詳見表3）。

表3 80例患者并發(fā)癥及其構(gòu)成比

（四）80例患者法醫(yī)鑒定結(jié)果

法醫(yī)鑒定過程中，對全部患者完成吞咽功能障礙檢查評(píng)估、數(shù)字化X線（吞咽X線熒光劑）造影檢查，顯示57例患者經(jīng)醫(yī)院治療后癥狀消失，仍有23例患者伴有吞咽功能障礙癥狀。

三、討論

“法醫(yī)鑒定”是司法程序中有關(guān)技術(shù)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是運(yùn)用醫(yī)學(xué)、生物學(xué)、人類學(xué)及物理和化學(xué)等方面的知識(shí)對于與人身有關(guān)的活體、尸體及生物物證等進(jìn)行檢驗(yàn)鑒定工作，從而獲得死亡原因、傷害程度、血型分析及事實(shí)確認(rèn)。法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中的損傷程度、傷殘程度、傷病關(guān)系及損傷成因的鑒定，是法醫(yī)學(xué)活體檢查中最為常見的內(nèi)容。確定損傷的性質(zhì)、程度，推定致傷物與致傷方式、損傷原因及損傷的責(zé)任程度，均與定罪量刑、民事賠償或治安行政處罰等密切相關(guān)。

“吞咽功能障礙”，是指因上下唇、口腔、舌、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損而不能有效地把食物轉(zhuǎn)送到胃內(nèi)的進(jìn)食過程。吞咽功能障礙是臨床常見的一種癥狀，可由不同的原因引起，最多見的為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中、癡呆等，也包括其他系統(tǒng)疾病如多發(fā)性肌炎、硬皮病、喉癌、咽癌等。顱腦損傷、顱底骨折也是導(dǎo)致吞咽功能障礙的原因之一。吞咽功能障礙的起初癥狀，可表現(xiàn)為固體或液體進(jìn)食費(fèi)力、時(shí)間延長。臨床上常用檢查項(xiàng)目包括吞咽造影檢查、喉鏡吞咽檢查、胃鏡檢查、功能磁共振成像檢查、CT檢查、反復(fù)唾液試驗(yàn)、飲水試驗(yàn)等；其中吞咽造影檢查是臨床上常用的檢查方法，對吞咽運(yùn)動(dòng)的細(xì)微異常改變較敏感，可對整個(gè)吞咽過程進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和分析，通過觀察側(cè)位及正位成像可對吞咽的不同階段情況進(jìn)行評(píng)估，也能對舌、軟腭、咽喉的解剖結(jié)構(gòu)和食團(tuán)的運(yùn)送過程進(jìn)行觀察，可以顯示吞咽快速活動(dòng)的動(dòng)態(tài)細(xì)節(jié)，對研究吞咽障礙的機(jī)制和原因具有重要價(jià)值，被認(rèn)為是吞咽障礙檢查的“理想方法”和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

本文中的80例患者法醫(yī)鑒定過程，均進(jìn)行了顱腦損傷及顱底骨折檢查，損傷原因排在前兩位的分別為墜落傷和車禍傷，說明顱腦損傷致顱底骨折患者多以墜落傷與車禍傷為主。因此加強(qiáng)對患者遺留吞咽功能障礙的鑒定，能幫助確定致傷的責(zé)任，為后續(xù)民事賠償?shù)鹊於ɑA(chǔ)。

法醫(yī)鑒定中所有的損傷（包括顱腦損傷）后遺留癥狀一般均可用原發(fā)性損傷予以解釋，但也常常遇到后遺癥與原發(fā)性損傷不一致的案例，故應(yīng)進(jìn)行深入研究，以尋找支持臨床癥狀的客觀基礎(chǔ)，分析因果關(guān)系，才能保證司法鑒定的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、客觀性。如果不注重傷病關(guān)系或成傷機(jī)制分析，不進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查或檢查不徹底，可能難以查明病因，將會(huì)對損傷與后果、疾病之間的因果關(guān)系作出錯(cuò)誤的判斷。本研究中80例患者的臨床表現(xiàn)明顯，前兩位為鼻耳漏和腦脊液鼻漏，分別占18.75%和15.00%；均伴有不同程度并發(fā)癥，其排在前三位的為顱神經(jīng)損傷、腦內(nèi)血腫及硬膜下血腫，分別占26.25%、17.50%和12.50%——說明該類患者伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差；而顱神經(jīng)損傷占比第一位，說明在顱腦損傷致顱底骨折后出現(xiàn)吞咽功能障礙患者中顱神經(jīng)損傷最多——特別是后顱窩損傷可以損傷到后組顱神經(jīng)，如舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)，迷走神經(jīng)，由此而導(dǎo)致吞咽功能障礙。腦干損傷位居第四，說明此傷發(fā)生率也較大，且還可能與此傷所直接導(dǎo)致的吞咽中樞及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者研究表明，顱腦損傷致顱底骨折患者受傷后也可引起顱底平面以下軟組織腫脹和、局部的挫傷水腫或出血、鼻咽后部軟組織增厚，亦可引起吞咽功能障礙。因此，為了進(jìn)一步確定顱腦損傷致顱底骨折遺留吞咽功能障礙情況，法醫(yī)鑒定過程中應(yīng)加強(qiáng)患者數(shù)字化X線（吞咽X線熒光劑）造影檢查。

數(shù)字化X線是對顱腦損傷致顱底骨折后吞咽功能障礙患者常用的檢查方法，吞咽造影亦可用于法醫(yī)鑒定中吞咽功能障礙的檢查。檢查時(shí)將適宜濃度造影劑摻入不同形狀的食物制成造影檢查食品，應(yīng)用相應(yīng)設(shè)備對患者的攝食、吞咽活動(dòng)精細(xì)X射線檢查并錄像，并通過分析口腔、咽喉腔、食管等各器官的運(yùn)動(dòng)及其與食團(tuán)的關(guān)系，評(píng)估患者吞咽障礙的性質(zhì)、發(fā)生部位。因此，臨床上對于該類患者進(jìn)行法醫(yī)鑒定時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的身體狀態(tài)，了解患者的疾病嚴(yán)重程度，確定患者顱腦損傷致顱底骨折的原因、并發(fā)癥；還應(yīng)加強(qiáng)患者數(shù)字化X線（吞咽X線熒光劑）造影檢查，進(jìn)一步確定遺留吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度、受傷原因，為臨床診療提供參考依據(jù)。因咽喉部的肌肉運(yùn)動(dòng)障礙是造成吞咽障礙的原因之一，有關(guān)文獻(xiàn)記載喉肌電圖檢查可直接評(píng)價(jià)咽喉部的肌肉功能。但由于喉肌電圖電極所記錄的是電極下廣泛的肌肉電活動(dòng)的總和，只能定性分析，對特定肌肉運(yùn)動(dòng)或受損的數(shù)據(jù)以及對運(yùn)動(dòng)單位進(jìn)行定量分析存在困難。

總之，顱腦損傷致顱底骨折遺留吞咽功能障礙發(fā)生率較高，法醫(yī)鑒定過程中應(yīng)詳細(xì)了解患者的身體狀態(tài)，重視損傷或骨折并發(fā)癥的發(fā)生，確定損傷的責(zé)任，以提高法醫(yī)鑒定的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和可信度。