徐斌

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速以及人們對自身健康關(guān)注度的普遍提高，醫(yī)患矛盾逐漸凸顯，并常常以“醫(yī)鬧”的形態(tài)出現(xiàn)在世人面前，其中不乏非理性的暴力傷醫(yī)事件。對此，我們有必要對醫(yī)患糾紛的解決機(jī)制及其所面臨的問題進(jìn)行深入分析。

一、現(xiàn)實(shí)困境：醫(yī)患糾紛之現(xiàn)有解決途徑的局限性

（一）我國醫(yī)患糾紛的現(xiàn)有解決途徑

我國醫(yī)患糾紛的現(xiàn)有解決途徑，主要包括協(xié)商解決、行政調(diào)解、法律訴訟和第三方人民調(diào)解機(jī)制。

前三種方式源于我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，經(jīng)過長期實(shí)踐，越來越多的學(xué)者對該條例質(zhì)疑有二：首先，盡管該條例是眾多相關(guān)法律法規(guī)中真正具有救濟(jì)力且包含損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)性規(guī)范，然而其作為一部針對醫(yī)療事故的法律法規(guī)，卻主要適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任界定，而忽視了患者所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。例如，當(dāng)醫(yī)患糾紛是由于患者單方面的利益訴求不被滿足而發(fā)生、且醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任時(shí)，該如何處理此類糾紛？該條例的規(guī)定沒有設(shè)計(jì)醫(yī)患雙方醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)比例的具體條款。其次，這三種解決途徑的效果均存在一定的局限性：當(dāng)采取協(xié)商的方式解決醫(yī)患糾紛時(shí)，患方往往擔(dān)心自己“可能受蒙蔽”，院方往往認(rèn)為“患方存在無理要求”，致醫(yī)患雙方的分歧難以消弭[1]；通過行政調(diào)解處理醫(yī)療糾紛時(shí)，除存在上述分歧外，還會產(chǎn)生諸如“沒有法律上主動介入的理由、范圍僅僅限于醫(yī)療事故”[2]等問題，導(dǎo)致醫(yī)患雙方不會主動尋求行政調(diào)解；法律訴訟雖然是最權(quán)威的解決方式，但在實(shí)踐中也存在時(shí)間長、費(fèi)用高、效率低的問題，患者往往也就不愿意采取此種途徑解決糾紛。

第三方人民調(diào)解機(jī)制則是近年來開始被采用的一種新的醫(yī)患糾紛處理方式，與前三種方式相比，其具有快捷、高效的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在一些問題，如引入時(shí)間較短、調(diào)解機(jī)制還不夠完善、“許多機(jī)構(gòu)都面臨著經(jīng)費(fèi)困難問題”[3]、隊(duì)伍缺乏專業(yè)人才、在處理醫(yī)患糾紛過程中的專業(yè)化程度難以得到保證等。

（二）醫(yī)患糾紛需要引入新的解決機(jī)制

“隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在治療的過程中，患者不再是被動的治療接受體，而是在知情同意的基礎(chǔ)上，自己親自參與到治療方案的選擇中去。”[4]“由于病患對醫(yī)療常識以及醫(yī)療行業(yè)慣例欠缺基本的了解，這種對患者自主權(quán)的倡導(dǎo)與醫(yī)療行業(yè)的保密性和醫(yī)療裁量之間的關(guān)系成為問題的癥結(jié)所在?！盵5]伴隨醫(yī)患糾紛愈演愈烈，思考新的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制成為當(dāng)務(wù)之急。

我國的醫(yī)務(wù)社會工作起源于上世紀(jì)初，中華人民共和國建立后中斷了一段時(shí)間，在改革開放后又迎來了重建和完善。

以醫(yī)務(wù)社工發(fā)展較好的上海市為例，上海市共有醫(yī)務(wù)社工309名[6]，當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，其醫(yī)務(wù)社工會第一時(shí)間向病人及其家屬表明身份，了解患者及其家庭的需求，通過專業(yè)方法引導(dǎo)家屬科學(xué)認(rèn)識醫(yī)學(xué)的局限性，避免醫(yī)患矛盾升級，幫助醫(yī)患之間相互信任的建立，在實(shí)踐中取得了良好的效果。實(shí)踐證明，社會工作介入醫(yī)患矛盾的模式有望成為我國未來醫(yī)患糾紛解決的主流趨勢。

但實(shí)際上，我國的醫(yī)務(wù)社會工作如今只在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較為普遍，不少經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院其醫(yī)務(wù)社會工作部門形同虛設(shè)，在醫(yī)患糾紛中未能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，有些醫(yī)院甚至沒有設(shè)置醫(yī)務(wù)社會工作部門和人員。整體上，我國醫(yī)務(wù)社會工作尚處于起步階段，仍面臨著一系列有待解決的問題。

二、路徑選擇：對醫(yī)務(wù)社工介入醫(yī)患糾紛的分析

（一）社會工作介入醫(yī)患糾紛所具有的優(yōu)勢

1.具有專業(yè)性。

社會工作是一門以助人自助為核心理念、運(yùn)用專業(yè)知識與科學(xué)方法幫助案主提供服務(wù)的專業(yè)工作。作為一種專門職業(yè)，社會工作者則應(yīng)具備相應(yīng)的職業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)，因此，想要從事社會工作就必須具備基本的職業(yè)素養(yǎng)。相較于志愿者，社會工作者在“助人”方面更加專業(yè)，醫(yī)務(wù)社會工作者與目前大多數(shù)醫(yī)院里從事引導(dǎo)病人就醫(yī)、安撫病人情緒等工作的醫(yī)務(wù)志愿者也有實(shí)質(zhì)區(qū)別。經(jīng)過長期實(shí)踐，社會工作發(fā)展總結(jié)出了自己的專業(yè)方法。專業(yè)性是社會工作介入醫(yī)患糾紛的前提。

2.具有獨(dú)立性。

目前，民眾對社會工作的認(rèn)知仍然不足；即便知道醫(yī)務(wù)社會工作的存在，也將其誤認(rèn)為醫(yī)院的下屬部門。社會工作者雖然工作在醫(yī)院，但其與醫(yī)院并不是雇傭關(guān)系，因而對于醫(yī)務(wù)社會工作者的工作，院方一般無權(quán)管轄和干涉。同樣，醫(yī)務(wù)社會工作者也不能接受患者的雇傭。另外，醫(yī)務(wù)社會工作部門也不屬于政府部門，其與政府之間的關(guān)系是平等的民事法律關(guān)系，政府實(shí)際上是醫(yī)務(wù)社會工作的購買者。因此，社會工作不僅獨(dú)立于患者和醫(yī)院，同時(shí)也獨(dú)立于政府之外。

要想有效介入醫(yī)患糾紛，取得良好的介入效果，保證社會工作者的獨(dú)立性是非常重要的，這也是社會工作介入醫(yī)患糾紛的最大優(yōu)勢。

3.公正性。

從某種程度上來說，社會工作的獨(dú)立性決定了其公正性。由于醫(yī)務(wù)社會工作者在介入糾紛時(shí)屬于獨(dú)立第三方，因此在處理糾紛時(shí)，醫(yī)務(wù)社會工作者是“實(shí)質(zhì)中立”的一方。從結(jié)果上來說，無論醫(yī)患糾紛中最終哪一方獲勝都與醫(yī)務(wù)社會工作者無關(guān)，醫(yī)務(wù)社會工作者也不能從中獲取報(bào)酬。同時(shí)，在介入糾紛事件時(shí)，醫(yī)務(wù)社會工作者的調(diào)解工作也會受到監(jiān)督，患者、政府、醫(yī)院三方既是醫(yī)務(wù)社會工作者服務(wù)對象，也是醫(yī)務(wù)社會工作者的監(jiān)督者。在具體的糾紛解決中，醫(yī)務(wù)社會工作者還可能會接受第四方的監(jiān)督。對醫(yī)務(wù)社會工作者的處理和調(diào)解結(jié)果，醫(yī)患雙方均有權(quán)提出異議。因此，社會工作介入醫(yī)患糾紛具有公正性的優(yōu)勢。

4.具有預(yù)防性。

醫(yī)患之間的溝通不暢往往容易導(dǎo)致糾紛事件發(fā)生，從大量的案例中也可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因中幾乎都有“缺乏溝通”這一誘因。醫(yī)務(wù)社會工作者可以在醫(yī)方和患方之間搭建一座溝通的橋梁，加強(qiáng)雙方的交流，填補(bǔ)醫(yī)生與患者之間日常交流的空缺。社會工作者可以和患者多交流，了解患者在就醫(yī)過程中的心理想法以及對醫(yī)護(hù)人員的看法，并及時(shí)將信息反饋給院方；同時(shí)，也可以和醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解醫(yī)患實(shí)際情況。通過這樣的方式，可以增進(jìn)醫(yī)患雙方的交流，提高互相之間的信任，將醫(yī)患糾紛最大程度地限制在萌芽期。目前，醫(yī)患糾紛現(xiàn)有的解決途徑大多是在醫(yī)患糾紛事件發(fā)生后進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，因此，預(yù)防性也是社會工作介入醫(yī)患糾紛的一大優(yōu)勢。

（二）社會工作介入醫(yī)患糾紛具有必要性

1.能促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通。

患者會因?yàn)楸旧淼募膊《a(chǎn)生不安和緊張感，在治療過程中很容易受自身情緒的影響，進(jìn)而影響其對醫(yī)生醫(yī)術(shù)和品行的判斷；而一旦治療沒有達(dá)到自己預(yù)期的效果，就會認(rèn)為是醫(yī)生醫(yī)術(shù)不精。對醫(yī)護(hù)工作者來說，他們的一舉一動都和醫(yī)患關(guān)系息息相關(guān)。人們通常認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)不僅是治病救人，還需要給予患者更多的心理關(guān)懷，但現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)護(hù)工作者會更多地關(guān)注患者的生理狀況，而忽略了患者在治療過程中的實(shí)際感受；并且在治療過程中，也沒有注重和患者的溝通交流，甚至將患者的一些負(fù)面情緒理解為不配合治療，這些都會加大醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性。這也說明社會工作在介入醫(yī)患糾紛時(shí)，要尤其注重醫(yī)患間的溝通和交流。

在醫(yī)患糾紛發(fā)生之前，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取預(yù)防性的介入措施，密切關(guān)注醫(yī)患雙方的心理變化。作為醫(yī)患關(guān)系中的溝通者和傾聽者，醫(yī)務(wù)社會工作者可以向醫(yī)患雙方說明互相訴求以及所擔(dān)心的問題，這樣不僅有助于幫助患者克服心理障礙，緩解患者治療過程中的不良情緒，還能幫助醫(yī)護(hù)工作者消除對患者的誤解，提高工作效率，讓醫(yī)患雙方都能正確、理性地認(rèn)識彼此。同時(shí)，醫(yī)務(wù)社會工作者還可以對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識的普及，減少醫(yī)患雙方的信息不對等，消除醫(yī)患之間的隔閡，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性互動。

2.能提高醫(yī)患之間的信任。

信任是緩解醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)患糾紛的前提和基礎(chǔ)，醫(yī)患之間的信任需要較長的時(shí)間來建立，需要全體醫(yī)護(hù)工作者和病患的相互理解與共同努力?；颊呃斫忉t(yī)護(hù)工作者的工作壓力，醫(yī)護(hù)工作者理解患者的就醫(yī)情緒，這些都需要醫(yī)務(wù)社會工作者的介入。

醫(yī)務(wù)社會工作者站在第三方視角，進(jìn)行工作時(shí)可以通過自己的專業(yè)知識和工作方法，兼顧到醫(yī)患雙方的感受，讓醫(yī)護(hù)工作者能夠重視患者的需求。當(dāng)醫(yī)護(hù)工作者對患者產(chǎn)生誤解時(shí)，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)及時(shí)介入并給予指導(dǎo)，提升醫(yī)護(hù)工作者的溝通能力。醫(yī)務(wù)社會工作者還可以通過為醫(yī)護(hù)人員疏導(dǎo)壓力，幫助其端正心態(tài)，避免其因?yàn)榍榫w波動而影響工作狀態(tài)。例如，在本次疫情中，一方面，我們可以看到不少關(guān)于醫(yī)護(hù)工作者救死扶傷的報(bào)道，他們無條件投入一線，抗擊疫情，不少人夜以繼日地救助患者；而另一方面，“楊文醫(yī)生”事件以及“陶勇醫(yī)生”事件等“醫(yī)暴”事件仍然時(shí)有發(fā)生[7]。當(dāng)救死扶傷的醫(yī)護(hù)工作者面對患者的脅迫而無法保護(hù)自己的生命時(shí)，很容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，工作效率也會隨之降低。醫(yī)務(wù)社會工作者可以適時(shí)介入，彌補(bǔ)因雙方溝通不足，消解患者對醫(yī)護(hù)人員的不信任，幫助患者正確、理性地看待醫(yī)護(hù)人員。只要患者、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)務(wù)社會工作者三方的態(tài)度都足夠真誠，就能加強(qiáng)醫(yī)患之間的信任，從而降低醫(yī)患糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

三、解決機(jī)制：之醫(yī)患糾紛醫(yī)務(wù)社工介入的策略建議

（一）完善預(yù)防機(jī)制

1.在醫(yī)患關(guān)系“契約期”介入。

醫(yī)患關(guān)系“契約期”指醫(yī)護(hù)工作者和患者首次接觸的一個(gè)階段，這時(shí)患者對于醫(yī)院的情況還不了解，但對疾病的治愈是充滿希望的，也有一些患者一開始便對于醫(yī)生感到不信任，在治療過程中不積極配合。在這一階段，醫(yī)務(wù)社會工作者主要擔(dān)任觀察者、傾聽者和溝通者的角色。

一是社會工作部門可以聯(lián)合院方建立值班機(jī)制，與醫(yī)院門診共同接待患者，將有特殊需要的患者及其家屬列入介入名單；

二是醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)當(dāng)為患者及其家屬講解醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，引導(dǎo)患者樹立正確的就醫(yī)觀念，積極配合院方進(jìn)行治療，防止其在不知覺中違反醫(yī)院規(guī)定而與院方產(chǎn)生矛盾；

三是針對缺乏醫(yī)學(xué)知識的患者及其家屬，醫(yī)務(wù)社會工作者可以為其科普與病情有關(guān)的醫(yī)學(xué)常識，并有針對性地進(jìn)行心理輔導(dǎo)，解決患者的疑問，緩解其初來醫(yī)院的不適；

四是在“契約期”階段，醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)當(dāng)主動與患者及其家屬進(jìn)行交流，在不侵犯對方隱私權(quán)的情況下，收集患者的家庭、工作、心理等信息，基于患者利益的考慮，適當(dāng)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行信息共享；

五是針對在經(jīng)濟(jì)等方面確有困難的患者，醫(yī)務(wù)社會工作者要積極為其聯(lián)系相關(guān)資源，保障他們能夠獲得基本的醫(yī)療條件；

六是醫(yī)務(wù)社會工作者根據(jù)院方給出的初步治療意見，搭建醫(yī)患之間溝通的橋梁，促使雙方能夠互相理解，確保后續(xù)治療過程的開展。

2.在醫(yī)患關(guān)系“磨合期”介入。

醫(yī)患關(guān)系“磨合期”是指患者正式接受治療的時(shí)期，這一階段存在兩種情況，一是順利進(jìn)行，無醫(yī)患矛盾，二是產(chǎn)生矛盾。如果醫(yī)患之間能夠及時(shí)充分地進(jìn)行有效溝通，治療進(jìn)程一般就會比較順利，醫(yī)患之間也就不會出現(xiàn)糾紛；但如果治療沒有達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)患雙方對未達(dá)預(yù)期治療效果的原因產(chǎn)生分歧，同時(shí)又疏于溝通，那么就有可能暴發(fā)醫(yī)患糾紛，此時(shí)，醫(yī)務(wù)社會工作者需要承擔(dān)傾聽、咨詢和溝通、協(xié)調(diào)的工作，主要包括以下具體內(nèi)容：

一是當(dāng)患者的診斷結(jié)果不盡人意甚至較為嚴(yán)重時(shí)，患者及其家屬可能難以承受，此時(shí)，醫(yī)務(wù)社會工作者要注意疏導(dǎo)患者及其家屬的情緒；

二是醫(yī)務(wù)社會工作者要及時(shí)了解患者對治療方案的意見，并將其反饋給醫(yī)生，從而幫助醫(yī)生在最大程度滿足患方要求的基礎(chǔ)上制定合理、科學(xué)的治療方案。

三是在治療過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者要隨時(shí)與患者及其家屬保持聯(lián)系，回答病患的疑問。如果患者及其家屬的疑問超出了醫(yī)生可以解答的范圍，那么醫(yī)務(wù)社會工作者應(yīng)當(dāng)及時(shí)向院方反饋，對于病患在心理、經(jīng)濟(jì)等方面產(chǎn)生的問題，醫(yī)務(wù)社會工作者要積極利用各種資源為其提供幫助；

四是醫(yī)務(wù)社會工作者可以鼓勵患有相同或者類似疾病的患者及其家屬互相溝通交流，為他們提供情感上的支持；

五是當(dāng)醫(yī)護(hù)人員受到來自患者及其家屬的誤會時(shí)，或者由于醫(yī)療條件等原因陷入治療困境時(shí)，醫(yī)務(wù)社會工作者同樣要給予患者支持，及時(shí)疏導(dǎo)其情緒。

（二）培養(yǎng)相關(guān)知識循序漸進(jìn)介入

在我國臺灣地區(qū)，為了讓社會工作能夠在醫(yī)患交流當(dāng)中發(fā)揮積極作用，院方明確要求醫(yī)務(wù)社會工作者直接參與醫(yī)患糾紛的調(diào)解，負(fù)責(zé)“接納患者及其家屬的情緒和意見，協(xié)調(diào)召開說明會，談判以及調(diào)解”[8]的全過程。社會工作要介入醫(yī)患糾紛，不能急于求成，而要循序漸進(jìn)；而為此，就須有必要的知識準(zhǔn)備。

從實(shí)際情況來看，目前大多數(shù)社會工作者都不具備足夠的醫(yī)學(xué)知識，在介入醫(yī)患糾紛時(shí)很容易受到患方或者醫(yī)方的質(zhì)疑，從而影響介入工作的權(quán)威性。在處理醫(yī)患糾紛時(shí)，社會工作者必須具有權(quán)威性，因此，在當(dāng)前醫(yī)患矛盾凸顯的社會背景下，可以考慮適當(dāng)對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，使其習(xí)得一些較為實(shí)用的社會工作知識和技巧。讓醫(yī)生使用社會工作的方式來處理醫(yī)患糾紛的做法，對于一些小城市和小型醫(yī)院來說，不僅可以緩解社會工作者不足的問題，也可以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對社會工作的認(rèn)可與接受度，減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生。

（三）多渠道多角度介入

第三方人民調(diào)解機(jī)制為醫(yī)務(wù)社會工作者介入?yún)⑴c醫(yī)患糾紛提供了新的渠道，同時(shí)也為醫(yī)務(wù)社會工作者開展與醫(yī)患糾紛有關(guān)的工作提供了新的機(jī)會。在現(xiàn)實(shí)情況中，社會工作者可以借助其調(diào)解員的身份參與醫(yī)患糾紛的解決。

當(dāng)以醫(yī)院工作人員的身份介入醫(yī)患糾紛時(shí)，社會工作者可以運(yùn)用危機(jī)干預(yù)的相關(guān)工作方法，穩(wěn)定醫(yī)患雙方情緒，一方面使醫(yī)患雙方能夠心平氣和地表達(dá)自己的態(tài)度和觀點(diǎn)；另一方面，對患者及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，可以有效化解醫(yī)患雙方的誤解。同時(shí)，社會工作者可以運(yùn)用個(gè)案社會工作的方法，對醫(yī)患雙方分別開展介入工作，在患者有其他方面的特殊需要時(shí)，幫助患者及時(shí)解決其問題。

目前，由于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的工作人員大多數(shù)具備醫(yī)療或法律專業(yè)背景，但其對于社會工作了解較少，社會工作者以調(diào)解員的身份介入醫(yī)患糾紛時(shí)，可以彌補(bǔ)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)在專業(yè)方法方面的不足，同時(shí)結(jié)合其他調(diào)解員在醫(yī)療、法律方面的知識和經(jīng)驗(yàn)，一同參與到醫(yī)患糾紛解決工作當(dāng)中去，為構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系作出自己的貢獻(xiàn)。