劉 芬，吳玲艷，曾如雪，游立杰，張 瓏，魏巧丹，劉軍平*

1.深圳市薩米醫(yī)療中心，廣東518118；2.深圳市第三人民醫(yī)院；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院東院；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院；5.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

牙周病是臨床多發(fā)且常見的一種慢性感染性疾病，由牙菌斑微生物導(dǎo)致牙周周圍組織感染[1]。本病起病緩慢，早期癥狀不明顯，病程遷延，常表現(xiàn)為牙齦炎癥、出血、疼痛及口腔異味，重者累及牙槽骨、牙周膜、牙骨質(zhì)，咀嚼時(shí)牙齒酸軟無力，長期的慢性炎癥刺激可導(dǎo)致牙齒脫落，影響咀嚼功能及美觀，嚴(yán)重影響口腔健康及生活質(zhì)量[2]。有研究表明，牙周病的細(xì)菌是心血管系統(tǒng)細(xì)菌的來源，病原菌可通過菌血癥和吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)菌移位2種模式侵入心血管組織[3]。全球約有90%的人群受到牙周病的困擾，約30%的50歲以上人群患嚴(yán)重牙周病[4]。盡管牙周病遍及全球，導(dǎo)致疼痛，對病人口腔功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，且疾病負(fù)擔(dān)對社會(huì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響，但牙周病仍未被認(rèn)為是一個(gè)公共衛(wèi)生問題。盡管學(xué)者對牙周病的病因以及如何預(yù)防和控制牙周病有了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)步，但這些進(jìn)步主要集中在以病人為中心的個(gè)人方法上。牙周病的預(yù)防取決于改善個(gè)人干預(yù)措施以及確定在現(xiàn)實(shí)生活條件下哪些公共衛(wèi)生干預(yù)措施是有效的和可持續(xù)的。目前，牙周病防治缺乏公共衛(wèi)生手段。2017年第4次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，居民對口腔健康保健知識知曉率及保持口腔健康的執(zhí)行率仍偏低[5]。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是Beck等在20世紀(jì)60年代提出的心理治療方式，認(rèn)知是情感和行為的中介，情感問題和行為問題與歪曲的認(rèn)知有關(guān)，通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[6]。認(rèn)知療法旨在協(xié)助病人克服認(rèn)知的盲點(diǎn)、模糊的知覺、不正確的判斷及改變認(rèn)知中現(xiàn)實(shí)的直接扭曲和不合邏輯的思考方式，從而糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知，改善心理狀態(tài)，達(dá)到提高病人口腔疾病治療效果，降低復(fù)發(fā)率的目的[7]。認(rèn)知行為干預(yù)目前已廣泛用于慢性病的治療方面。為此，本研究對牙周病病人實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，探討認(rèn)知行為干預(yù)對牙周疾病病人自我管理能力和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年11月—2020年10月在某三級甲等醫(yī)院和中外合辦醫(yī)院門診就診的240例牙周病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過臨床癥狀及口腔科基本檢查確診為牙周疾??；②意識清楚，語言表達(dá)清晰；③自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要臟器病變；②嚴(yán)重的認(rèn)知、溝通障礙者；③精神疾病或依從性較差者等。采用類試驗(yàn)性研究方法，選取2019年11月1日—2020年4月30日第1次就診的120例牙周病病人為對照組，其中男79例，女41例；年齡(49.76±20.59)歲；文化程度：小學(xué)以下12例，小學(xué)20例，初中38例，高中36例，大學(xué)及以上14例。選取2020年5月1日—2020年10月31日第1次就診的120例牙周病病人為觀察組，其中男68例，女52例；年齡(51.20±9.88)歲，文化程度：小學(xué)以下9例，小學(xué)27例，初中38例，高中32例，大學(xué)及以上14例。兩組年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予牙周疾病常規(guī)治療和護(hù)理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行認(rèn)知行為干預(yù)療法。兩組均隨訪3個(gè)月。觀察組具體方法如下：

1.2.1 成立認(rèn)知行為干預(yù)小組

小組成員包括口腔科副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、心理咨詢師2名、主管護(hù)師3名。實(shí)施干預(yù)前小組成員進(jìn)行系統(tǒng)、專業(yè)、一致化培訓(xùn)，掌握干預(yù)技巧和方法，保證干預(yù)行為和過程的規(guī)范和統(tǒng)一。干預(yù)措施從第1次就診開始實(shí)施，每周2次，每次45～60 min，共6次。行牙周疾病手術(shù)病人術(shù)后1周病情平穩(wěn)后繼續(xù)進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 認(rèn)知行為干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1 建立良好的醫(yī)患關(guān)系

主動(dòng)關(guān)心病人，耐心傾聽病人的訴說,評估病人對疾病的認(rèn)知情況、應(yīng)對方式及心理狀態(tài)，找出病人目前面臨的主要問題。

1.2.2.2 介紹認(rèn)知行為干預(yù)的理念

講解認(rèn)知行為干預(yù)的概念，教會(huì)病人學(xué)會(huì)如何區(qū)分事件、想法、情緒和行為，識別無意識的思維、行為及負(fù)性自動(dòng)思維，幫助個(gè)體認(rèn)識到并改變這些錯(cuò)誤認(rèn)知，最終達(dá)到使病人意識到適應(yīng)不良的潛在圖式。通過理解和改變思維模式進(jìn)而使個(gè)人產(chǎn)生積極的心理功能改變。

1.2.2.3 糾正錯(cuò)誤認(rèn)知

幫助病人糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，樹立正確的觀念。通過集體健康宣教、健康教育手冊、微信平臺、手機(jī)APP等多種形式向病人講解牙周疾病相關(guān)知識，如病因、誘因、癥狀、體征等。

1.2.2.4 加強(qiáng)溝通

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)與病人及家屬之間的交流，給予病人家庭支持與社會(huì)支持，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其有良好的心態(tài)狀態(tài)面對疾病。

1.2.2.5 情緒管理

鼓勵(lì)病人表達(dá)真實(shí)情緒，合理利用傾聽、鼓勵(lì)、共情等溝通技巧，分析病人負(fù)性情緒產(chǎn)生的原因，指導(dǎo)病人在日常生活中運(yùn)用正念療法、放松療法、表達(dá)感受等行為訓(xùn)練的方法減少負(fù)性情緒。

1.2.2.6 定期隨訪就醫(yī)

首先，通過發(fā)放健康教育手冊、展示圖片、播放影像資料等方法指導(dǎo)病人正確刷牙及漱口,幫助病人掌握其動(dòng)作要領(lǐng),并囑咐病人應(yīng)保持全面、均衡飲食,適當(dāng)補(bǔ)鈣。其次，建立居家牙周病微信群，定期推送牙周病相關(guān)知識，隨時(shí)為病人答惑，加強(qiáng)與病人的聯(lián)系，提高病人康復(fù)治療的依從性。最后，指導(dǎo)病人建立科學(xué)、健康的生活習(xí)慣。包括:①注意口腔衛(wèi)生，教會(huì)病人正確的潔牙及刷牙方法，養(yǎng)成早晨和睡前良好的刷牙習(xí)慣，堅(jiān)持餐后漱口，國際上推薦巴斯法刷牙，輔以旋轉(zhuǎn)法，每次3 min。定期更換牙具，指導(dǎo)病人正確使用牙縫刷和牙線，遵醫(yī)囑定期進(jìn)行口腔檢查。戒煙忌酒，避免咀嚼過硬的食物。②囑病人保持心情舒暢，口服益生菌(第1個(gè)月每日2片，建立良好的口腔環(huán)境，然后每日1片，連服2個(gè)月)。③控制飲水量，每次不超過300～500 mL，合理膳食，飲食清淡，多吃蔬菜水果，禁止吸煙，限飲酒。④保證充足的睡眠，注意保暖，預(yù)防感冒。⑤切忌生硬的食物，適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)，增加體力。⑥接受正規(guī)治療，定期復(fù)診。⑦讓病人定期復(fù)查，采用電話隨訪的形式了解病人對疾病的認(rèn)知狀況、應(yīng)對方式、康復(fù)情況以及目前存在的問題，幫助病人總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固認(rèn)知行為模式。每次電話隨訪時(shí)間為15～20 min。

1.2.3 認(rèn)知行為干預(yù)方法

①病人就診時(shí)，組長對病人的干預(yù)效果進(jìn)行測評；②由護(hù)士評估當(dāng)前病人的認(rèn)知、情緒、行為，時(shí)長15 min，并將評估結(jié)果反饋給主治醫(yī)師、康復(fù)師及心理咨詢師；③由主治醫(yī)師在教室講解牙周疾病自我控制的知識，包括基礎(chǔ)疾病的管理、藥物的使用、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的生活習(xí)慣和行為方式等；④由心理咨詢師在教室集中授課，時(shí)長20 min，然后護(hù)士一對一交流10 min；⑤組織牙周疾病病人在教室交流彼此的信息和感受，并鼓勵(lì)術(shù)后康復(fù)病人現(xiàn)身說法，增強(qiáng)其他病人的治療信心，時(shí)長40 min。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月由主治醫(yī)師在病人門診復(fù)查時(shí)收集病人資料。

1.3.1 自我管理行為

采用美國Stanfor大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制的慢性疾病自我管理研究測評表中的自我管理行為分量表進(jìn)行評估。量表包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知性癥狀管理實(shí)踐、與醫(yī)生溝通3個(gè)維度，共15個(gè)條目，總分為15～75分。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.75，采用等距評分法，分?jǐn)?shù)越高代表其自我管理能力越強(qiáng)[8]。

1.3.2 口腔情況

包括牙齦出血、口臭、牙菌斑情況。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用李魯?shù)萚9]研制的健康調(diào)查量表(SF-36)中文版進(jìn)行評估。量表包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個(gè)維度，共36個(gè)條目，轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)為0～100分，得分越高代表其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力(見表1)

表1 兩組干預(yù)前后自我管理能力評分比較 單位：分

2.2 口腔情況(見表2)

表2 兩組干預(yù)前后口臭、牙齦出血及牙菌斑的發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.3 生活質(zhì)量(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 單位：分

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)可以提高牙周疾病病人自我管理能力

自我管理是指通過病人的行為保持和增進(jìn)自身的健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為[10]。牙周疾病病程長，遷延不愈，病人錯(cuò)誤的認(rèn)知、行為容易導(dǎo)致不良情緒，在后期治療過程中依從性差，疾病自我管理行為缺失，導(dǎo)致疾病的反復(fù)或加重。病人的自我管理直接影響牙周疾病病人的生活質(zhì)量，降低牙周疾病病人并發(fā)癥的發(fā)生率。甘朝兵等[11]指出，認(rèn)知行為干預(yù)能夠更好地改善牙周炎病人治療的依從性，優(yōu)于常規(guī)的口腔疾患健康宣教，對維持牙周支持階段治療起到良好的效果。本研究結(jié)果也顯示，觀察組自我管理能力各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明認(rèn)知行為干預(yù)模式可以改變病人治療、護(hù)理中不依從的行為，調(diào)動(dòng)病人術(shù)后康復(fù)的積極性，主動(dòng)與醫(yī)務(wù)工作者溝通，及時(shí)了解身體現(xiàn)狀和需要進(jìn)一步解決的問題，承擔(dān)起自我管理的責(zé)任。從而鞏固手術(shù)治療的效果，有效降低疾病復(fù)發(fā)率。本研究中牙周病病人掌握了正確的刷牙及潔牙方法，每日制定量化目標(biāo)，提高了疾病自我管理的能力。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)可改善牙周疾病病人的口腔環(huán)境

牙周病是由牙菌斑微生物導(dǎo)致牙周組織感染的臨床多發(fā)且常見的一種慢性感染性疾病，常表現(xiàn)為牙齦炎癥，經(jīng)常出血、疼痛及產(chǎn)生口腔異味。本研究通過認(rèn)知行為干預(yù)，病人的口臭現(xiàn)象明顯改善；牙齦出血明顯減輕；牙菌斑明顯改善，均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)知行為干預(yù)模式可以改變病人的認(rèn)知，從而改變其行為方，如每次進(jìn)食后使用沖洗器清潔牙縫食物殘?jiān)?，三餐后正確使用牙線及牙縫刷，堅(jiān)持口服益生菌等，讓病人意識到口腔保健的重要性。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù)可以提高牙周疾病病人的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是個(gè)體對于生存狀況的一種體驗(yàn)，包括心理健康狀況、身體健康狀況、社會(huì)健康狀況和精神健康狀況[12]。對于牙周病的治療過程中除了對癥治療外,更要對病人認(rèn)知、行為和心理進(jìn)行干預(yù),改善病人的口腔健康情況，形成良好的生活習(xí)慣和生活方式,從根本上改善健康狀況,提高生活質(zhì)量[13]。有研究表明，認(rèn)知行為干預(yù)明顯可提高口腔疾患病人的幸福感及生活質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示：兩組牙周疾病病人干預(yù)前SF-36各維度評分均較低，干預(yù)后觀察組SF-36評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明認(rèn)知行為干預(yù)可以提高病人的生活質(zhì)量。分析原因可能是：①醫(yī)護(hù)加強(qiáng)與病人的良性溝通，傾聽病人主訴，對病人進(jìn)行有效的心理干預(yù)、情緒管理，鼓勵(lì)病人與家屬及病友進(jìn)行交流溝通，減輕或消除了病人的不良情緒，使病人積極主動(dòng)地參與治療與康復(fù)，向病人講解牙周病的基本知識、治療方法及預(yù)后效果，講述牙周病治療成功案例，增強(qiáng)了病人戰(zhàn)勝疾病的信心，消除病人焦慮情緒。②健康教育和行為指導(dǎo)激發(fā)了病人的潛能，提高了疾病控制和管理的能力，治療的依從性明顯提高，疼痛程度顯著減輕，促進(jìn)了病人的軀體功能、社會(huì)功能及自理能力的改善，提高了病人自身的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)可以提高牙周疾病病人的疾病自我管理能力，提高治療依從性，建立科學(xué)的口腔保健意識，減少疾病的復(fù)發(fā)率，提高病人的生活質(zhì)量。