楊 佳，李紅梅

山西醫(yī)科大學汾陽學院,山西032200

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[2-3]。乳腺癌改良根治手術是目前乳腺癌早期治療的有效方法[4]，但手術并不意味著疾病的完全康復，術后患肢功能障礙、功能鍛煉依從性不夠、出院后缺乏功能鍛煉相關知識等問題仍給病人帶來一定的困擾[5]。面對這些困擾，術后健康教育顯得尤為重要。病人通過健康教育，不僅可以學會基本的功能鍛煉方法，還可以有效避免術后關節(jié)粘連等并發(fā)癥，加速患肢功能康復進程；如果術后健康教育不到位，可直接影響病人患肢的肌肉力量及肩關節(jié)的活動范圍，甚至可造成患肢的永久性功能障礙[6]。盡管病人住院期間護士會給予一定的健康教育指導，但由于每位護士的語言表達能力、知識水平及溝通能力的差異，均會影響健康教育的效果，加之護患溝通時間的有限性，部分知識點難以理解以及病人和家屬對知識的遺忘及記憶錯誤[7]，都會使最終健康教育效果事倍功半[8]。相比于傳統(tǒng)的健康教育模式，知信行健康教育模式(knowledge，attitude/belief，practice，KAP)更加強調(diào)知識與行為的緊密關系，病人知識掌握越牢固，其促進健康行為的形成就越有效，堅持以知識為基礎，個人信念及態(tài)度為動力，幫助病人改變非健康的行為，從而達到維護健康的目的[9]。近年來，隨著信息技術的超速發(fā)展，微信平臺不僅成了大眾的新型溝通工具[10]，更成了護患雙向交流的極佳平臺[9]。目前，我國知信行健康教育模式大多數(shù)停留在制定健康宣傳手冊、具體路徑及貫穿于床旁口頭宣教上，僅有少數(shù)報道[11-13]是基于微信平臺為支撐。鑒于乳腺癌領域基于微信的知信行健康教育尚鮮見報道，本研究擬將其應用到乳腺癌術后化療病人，探究其對患肢功能康復的應用效果，旨在為臨床乳腺癌病人術后患肢的快速康復提供新參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2020年12月在某三級甲等醫(yī)院住院治療的乳腺癌術后病人為研究對象。納入標準：①原發(fā)性乳腺癌；②行改良根治術治療；③女性病人，年齡18～65歲；④可熟練使用智能手機及微信功能；⑤對本研究知情同意，自愿參與研究。排除標準：①伴有肢體功能異常者；②嚴重精神疾病及認知功能障礙者；③合并其他心、肝、腎等重大疾病者；④伴有其他惡性腫瘤者；⑤正在進行其他健康教育或運動干預病人。共納入68例乳腺癌病人，按照住院時間順序?qū)?020年6月—8月的35例病人作為觀察組，2020年9月—12月的33例病人作為對照組，研究過程中觀察組失訪4例(3例為自行退出群聊，1例為突發(fā)事件退出群聊)，對照組失訪3例(3例均為自行退出群聊)，最終觀察組31例、對照組30例完成本研究。兩組年齡、腫瘤分期、手術部位、受教育程度及婚姻狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。本研究病人及家屬均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

對照組采用常規(guī)健康教育，術后住院期間行床旁口頭患肢功能康復宣教，出院當天給病人發(fā)放居家患肢功能鍛煉手冊,并告知病人及家屬到院復查時間及注意事項。觀察組采用基于微信的知信行健康教育，具體如下。

1.2.1 成立專門的微信健康小組

健康小組由1名乳腺外科主任醫(yī)生，1名乳腺外科護士長，2名腫瘤護理研究生，2名有豐富臨床經(jīng)驗，表達能力強的?？谱o士組成。醫(yī)生為專業(yè)顧問，負責根據(jù)病人實際情況制定康復鍛煉計劃。乳腺科護士長主要負責整個干預過程的質(zhì)量監(jiān)管和執(zhí)行審核，以確?；谖⑿诺闹判薪】到逃馁|(zhì)量。2名?？谱o士為群管理員，主要負責整個干預過程與病人的溝通協(xié)調(diào)工作及后續(xù)的補充教育。2名護理研究生主要負責干預的具體實施，包括每日負責按時更新微信群內(nèi)發(fā)布的內(nèi)容、解答群內(nèi)病人及家屬疑問、收集病人具體情況及資料統(tǒng)計分析。

1.2.2 微信群管理

術前1 d邀請病人及家屬進入微信群，病人群內(nèi)備注為姓名+手術日期，病人家屬備注為自己與病人關系+病人手術日期，主要負責病人患肢功能鍛煉的監(jiān)督與拍照錄像工作。研究者將病人按照手術先后時間順序列表發(fā)送至群內(nèi)，同時標明病人姓名、年齡、不同鍛煉時間段[14-15]的開始與結(jié)束日期。

1.2.3 干預方案

1.2.3.1 術后24 h內(nèi)

該階段病人雖在院內(nèi)有醫(yī)護人員的密切監(jiān)測，但家屬仍擔憂病人患肢的擺放、患肢能否移動、切口滲血及麻醉后反應等，此時，研究者在微信群會發(fā)送術后24 h內(nèi)病人正常狀態(tài)的短視頻，包括病人患肢擺放情況、切口敷料處滲血、滲液情況，以及麻醉后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，提升病人與家屬相關知識的認知水平，增強家屬照護的自信心，便于家屬更早識別影響患肢功能康復的危險因素。此外，研究者需將此階段的手指與腕部鍛煉的具體演示采用短視頻的形式發(fā)送至微信群內(nèi)。

1.2.3.2 術后1～3 d

此階段除了在微信群內(nèi)發(fā)送上肢肌肉等長收縮練習、他人幫助下或自己健側(cè)上肢協(xié)助患肢屈肘、伸臂等鍛煉的短視頻外，病人還可能面臨傷口、引流管及患肢腫脹等的問題，研究者需在群內(nèi)通過短視頻形式發(fā)送術后傷口、引流液的正常變化情況、患肢腫脹的消散過程及如何觀察患肢遠端的血液循環(huán)和調(diào)整繃帶松緊度。目的是減輕病人與家屬術后初期的焦慮與恐懼，通過對術后知識的掌握更直觀地判斷病人患肢的康復情況。

1.2.3.3 術后4～7 d

在微信群內(nèi)發(fā)送病人進行患側(cè)手觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵鍛煉的視頻及用患側(cè)手洗臉、刷牙、進食等的規(guī)范圖片。此外，鼓勵前期經(jīng)驗豐富的病人在微信群積極分享術后患肢康復心得，鼓勵病友之間互相溝通交流，并選擇1名或2名肢體功能康復較好病人群內(nèi)語音或視頻1 h，以自身為例口頭給其他病友介紹患肢鍛煉過程中的經(jīng)驗及感想。

1.2.3.4 術后1～2周

此期多數(shù)病人準備出院回歸家庭，功能鍛煉依從性成了患肢功能康復的重要影響因素。微信群除了發(fā)送病人開始做患側(cè)肩關節(jié)運動的視頻外，需叮囑病人此階段不可強行外展肩關節(jié)，以防皮瓣移動而影響愈合，群內(nèi)發(fā)送數(shù)例反面案例來啟迪病人，例如某例病人因過度外展肩關節(jié)或不積極功能鍛煉導致患側(cè)上肢永久性功能障礙的圖片，激發(fā)病人內(nèi)心功能鍛煉的主動性及規(guī)范性。

1.2.3.5 術后1個月

此時病人已恢復到了居家正常生活。微信群除了繼續(xù)鼓勵病人進行患肢功能鍛煉外，還需發(fā)送一些病人禁忌行為的圖片，例如用患側(cè)上肢搬動或提拉過重物品等。

綜上5個不同階段[14-15]，病人均按照自己的實際情況進行每天2次或3次，每次20～30 min的相對應鍛煉。研究者每天08：00在微信群發(fā)送圖片、短視頻及科普知識等內(nèi)容，并注明各個階段及通知相應病人和家屬查看。其次，囑病人家屬每天17:00前將病人當天康復鍛煉過程錄像發(fā)送至群內(nèi)，同時可以將鍛煉過程中遇到的困惑發(fā)送至群內(nèi)進行咨詢。微信群每天17:00開始對集中的問題進行整理及解答，針對單獨問題，會隨后一對一進行視頻或語音解答。此外，對于家屬錄像中動作正確無誤者，適當給予獎勵與表揚；對于動作有誤者，及時糾正指導病人。

1.2.4 隨訪

干預結(jié)束時采用微信視頻隨訪，直觀地了解病人的患肢康復情況，并囑咐病人到院復查時間及相關注意事項。

1.3 評價方法

1.3.1 患肢肩關節(jié)活動度評定(Range of Motion，ROM)

采用專用量角器對病人術后1個月時肩關節(jié)的活動度進行測量，根據(jù)肩關節(jié)活動度對患肢功能進行評價，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)旋及外旋，測量角度越大表明病人患側(cè)肢體功能恢復越好[16]。

1.3.2 功能鍛煉依從性

分為完全依從、部分依從及不依從3個維度。完全依從表示病人能主動按時按量地進行規(guī)范的鍛煉；部分依從表示病人能在家屬或其他人的督促下按時按量完成規(guī)范鍛煉；不依從表示病人不按照規(guī)定計劃進行鍛煉或隨意更改鍛煉量[17]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 肩關節(jié)活動度(見表2)

表2 兩組干預前后肩關節(jié)活動度比較 單位：°

2.2 功能鍛煉依從性(見表3)

表3 兩組功能鍛煉依從性比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 基于微信的知信行健康教育有利于改善病人患肢肩關節(jié)活動度

患側(cè)肩關節(jié)活動度作為術后患肢功能的重要客觀指標，直接體現(xiàn)了病人患肢的康復進程。本研究將知信行健康教育模式結(jié)合現(xiàn)代大眾化微信平臺，借助遠程系統(tǒng)與病人溝通交流，不需要病房面對面談話，解決了許多女性病人因膽小、自卑、不好意思表達內(nèi)心想法而導致的肩關節(jié)功能鍛煉不夠或錯誤性功能鍛煉方式等問題。其次，無論病人術后身處院內(nèi)還是院外，醫(yī)護人員都可以隨時隨地、準確且及時地了解到病人現(xiàn)存的主要問題，然后給病人針對性采取解決方法，使病人能及時、順利地進行后續(xù)功能鍛煉。微信群從病人術后第1天開始就進行各個階段圖片及短視頻等規(guī)范性、連續(xù)性指導直至術后1個月，使病人肩部得到了集中強化的鍛煉。此外，微信群除了按病人患肢康復時間順序發(fā)送鍛煉方法外，還重視病人及家屬各階段的目的需求，幫助病人及家屬提升“知”，增強“信”，促進“行”，從而改善病人的患肢肩關節(jié)活動度，加速康復進程。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人患側(cè)肩關節(jié)活動度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。相較于觀察組，對照組常規(guī)健康教育更傾向于疾病知識、生理狀況的康復及功能鍛煉方法學知識的宣教，而對病人實際執(zhí)行的規(guī)范性及正確性缺乏一定的評估，使病人患肢功能得不到最佳的康復效果。

3.2 基于微信的知信行健康教育有利于提高病人功能鍛煉的依從性

本研究基于微信群貫穿知識、信念及行動的教育方法層層遞進，為病人提供正確的健康教育知識，幫助病人樹立正確的健康信念，逐漸促進病人形成正確的健康生活模式，從而改善病人術后自我管理依從性。其次，根據(jù)不同階段家屬督促和提醒病人功能鍛煉且錄像發(fā)送至微信群，真正地讓家屬切實參與病人的疾病康復，使病人切身感受到來自家庭支持系統(tǒng)的關心與陪伴，獲得對患肢功能康復的自信心，化被動鍛煉為主動鍛煉。此外，微信群短視頻指導一定程度上將患肢功能鍛煉的隱性知識顯性化、可視化[15]，刺激大腦自發(fā)地思考每個鍛煉動作的細節(jié)之處，從而激發(fā)病人的模仿興趣，使病人鍛煉的自主性遠大于其他方式。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人功能鍛煉依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組為常規(guī)健康宣教，雖已在臨床應用多年，但對病人院外依從性問題無法保障。乳腺癌患肢功能康復鍛煉作為術后一個短期、持續(xù)的過程，更多注重的是病人出院后的居家鍛煉，因此，醫(yī)護人員需高度重視病人院外的功能鍛煉依從性問題，以促進患肢的快速康復。

4 小結(jié)

功能鍛煉是每例乳腺癌病人術后的必經(jīng)階段，在鍛煉過程中，實施基于微信的知信行健康教育能有效改善病人患肢肩關節(jié)的活動度，提高功能鍛煉的依從性，加快患肢功能康復的速度。但本研究干預時間僅為1個月，納入對象僅為同一地區(qū)，同1所醫(yī)院的病人，存在干預時間短、納入人群局限及樣本量有限的問題。希望日后適當延長干預時間，增加樣本量，在多個不同地區(qū)以及不同的醫(yī)院進一步驗證該健康教育方式對乳腺癌病人術后患肢功能康復的影響。