蔣 蕾，談雅瓊，趙旭東

南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院，江蘇214000

近年來，隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，因交通、建筑等原因導致的腦外傷病人數(shù)量呈逐漸增加趨勢，隨之而來的記憶缺失、意識水平降低等神經(jīng)病理學癥狀亦逐漸增多[1]。吞咽障礙屬于腦外傷病人常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率大于30%，嚴重影響病人的進食效率與安全，不僅加重了家庭與社會負擔，降低了病人的生命質(zhì)量，還在一定程度上增加了病人的致殘率與病死風險[2]。有臨床研究指出，有效的康復訓練能夠在一定程度上改善病人吞咽功能，提高病人進食能力與生活質(zhì)量[3]。吞咽-攝食康復管理是臨床腦卒中病人常用的一種康復方法，在改善病人吞咽功能、預防吸入性肺炎、降低誤吸發(fā)生率方面具有較好的效果，但其對腦外傷后吞咽障礙病人臨床應用效果相關研究較少[4]。鑒于此，本研究選取我院2017年8月—2020年8月收治的84例腦外傷后吞咽障礙病人作為研究對象，探討分析吞咽-攝食康復管理對吞咽功能、預防誤吸方面的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院神經(jīng)外科2017年8月—2020年8月收治的84例腦外傷病人作為研究對象。納入標準：①符合腦外傷診斷標準，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)等影像學檢查確診[5]；②生命體征平穩(wěn)，意識清楚，簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評級為中度及以上；③病程3～12個月；④存在誤咽、嗆咳、吞咽速度慢等不同程度吞咽障礙；⑤對本研究知情，并簽署同意書。排除標準：①既往有精神病或意識認知障礙史者；②嚴重視力障礙或聽力障礙者；③病情不穩(wěn)定者；④重要臟器功能衰竭或嚴重減退者；⑤合并帕金森病、運動神經(jīng)元病等可能影響吞咽功能疾病或無法經(jīng)口進食者。按照雙色球法將其隨機分為對照組與研究組，各42例。對照組：男24例，女18例；年齡18～65(39.32±8.42)歲；其中蛛網(wǎng)膜下隙出血5例，腦干出血6例，腦挫裂傷8例，顱骨骨折11例，顱內(nèi)血腫12例。研究組：男22例，女20例；年齡18～65(38.33±8.15)歲；其中蛛網(wǎng)膜下隙出血4例，腦干出血7例，腦挫裂傷7例，顱骨骨折12例，顱內(nèi)血腫12例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均接受生命體征監(jiān)測等常規(guī)腦外傷治療及改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥支持治療，接受常規(guī)基礎護理與專科護理，對于存在肢體功能障礙病人進行物理因子治療、作業(yè)治療、運動治療等肢體康復訓練，同時進行心理治療等心理疏導工作。研究組在對照組的基礎上進行吞咽-攝食康復管理，主要內(nèi)容如下。

1.2.1 成立吞咽-攝食康復管理小組

小組組長、副組長由康復科主任、護士長擔任，組員包括1名營養(yǎng)師、2名康復治療師、2名康復醫(yī)師及6名康復護士。其中營養(yǎng)師負責確定食物種類、量與性狀，進行營養(yǎng)指導與管理；康復治療師負責吞咽-攝食訓練技術與吞咽障礙相關知識的培訓；康復醫(yī)師負責病人的疾病評估、康復計劃的制定以及對治療結果進行總結；康復護士負責輔助病人安全進食，指導并督促病人完成吞咽-攝食訓練，同時詳細記錄訓練過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并向小組其他成員進行反饋，各小組成員經(jīng)討論后根據(jù)自身專業(yè)給出指導意見，并制定誤吸、噎食、嗆咳急救處理流程，定期舉行氣管插管機械通氣、纖維支氣管鏡異物取出、海姆立克急救等急救措施演練。

1.2.2 吞咽訓練

①冰刺激空吞咽法。首先將棉棒放置于冰箱冷凍30 min，取出后蘸少許水對口腔后壁、舌根、腭進行輕觸，之后讓病人做空吞咽動作。每組10～20次，每日訓練2組或3組。②咽部感覺刺激訓練。病人取半臥位或坐位，張口，操作者采用棉簽分別蘸取不同味道、氣味的液體對病人兩側面頰部、牙齒咬合面、咽部進行直接刺激，之后讓病人做憋氣、吞咽動作，每組10～20次，每日2組或3組。③呼吸訓練。根據(jù)病人耐受情況進行縮唇呼吸、腹式呼吸、吹蠟燭等練習，每次5～10 min，每日2次。④屏氣發(fā)聲訓練。病人取坐位，用力深吸氣后，屏氣5 s，呼氣時大開或關閉聲門喊“啊”，每組5次，每日訓練2組或3組。⑤喉抬高訓練。訓練者示范吞咽動作，將病人手指放在訓練者甲狀軟骨上緣位置處，使其感受吞咽過程手指的向上運動，之后讓病人面對鏡子，自我模仿感覺，每組10～20次，每日訓練2組或3組。⑥口面部肌肉、舌肌訓練。頰肌訓練：病人取半臥位或坐位，操作者雙手掌緊貼病人兩側面頰，對兩側頰部肌肉進行緩慢揉按，其間囑病人盡量做咽口水動作，逐漸增加揉按力度。唇訓練：囑病人進行噘嘴、上抬唇角、閉唇動作。張口訓練：張口至最大，維持5～8 s，之后放松。舌訓練：囑病人盡力伸舌頭到做大程度，之后收回到位，閉口，舌頭在口腔內(nèi)左右、上下擺動，向中心卷攏。上述口面部肌肉、舌肌訓練連續(xù)進行，每日反復訓練5～10 min，每日訓練2次或3次。

1.2.3 攝食訓練

所有病人在進行吞咽功能訓練的同時由康復醫(yī)師及護士進行吞咽功能評估，待病人可安全進食細泥狀、細剁碎、軟食、布丁狀等特定性狀種類食物后進行攝食訓練。具體方法如下。

1.2.3.1 攝食前準備

評估病人精神、意識狀態(tài)，對其口腔狀況進行檢查，確定有義齒者是否佩戴妥當，確保就餐環(huán)境整潔、安靜，準備小而薄的勺子，就餐過程中囑病人集中注意力，不要說笑。

1.2.3.2 食物性狀要求

進食食物以無刺激性、易消化、易吞咽、綿軟為原則，黏度需以在通過咽部與口腔時易變形為宜，口味、松緊度、溫度與濕度以可刺激吞咽與食欲為宜，本次研究攝食訓練所用食物均由營養(yǎng)師根據(jù)病人病情配置，主要為布丁狀、蜂蜜狀、花蜜狀、細泥、細剁碎、軟食等不同性狀與口味的食物。

1.2.3.3 攝食體位

對于無法坐起的病人，可取軀干上抬>30°臥位，稍前傾頭部，墊起偏癱側肩部；對于可坐起的病人，取坐位，豎直軀干，下巴、頸部及頭部稍向前傾，喂食者在病人健側喂食。

1.2.3.4 攝食過程護理

在病人進餐過程中，由康復護士對病人進食方式、吞咽、咀嚼、進食姿勢、進食速度等情況進行觀察與巡視，若病人出現(xiàn)咀嚼不充分、一口進食量過多、進食過快等異常情況需及時予以制止并進行指導。一旦病人出現(xiàn)呼吸急促、喘鳴、發(fā)紺、嗆咳等表現(xiàn)，需立即停止進食，按照應急流程進行處理，同時做好記錄，對于存在嗆咳史病人，在進食過程中需予以特別關注。

1.2.3.5 攝食后康復護理

在病人進食結束后，需檢查其口腔內(nèi)是否存在殘留食物，若存在需立即予以清除；進食后需保持坐位或半臥位>30 min。殘留食物去除方法：①用力吞咽法，用力后縮舌根，使食物內(nèi)壓增加，進而增加會厭清除食物的能力；②轉頭吞咽法，指導病人前傾頭部并向患側進行旋轉，進而使病人梨狀隱窩關閉，去除病人殘留食物；③側方吞咽法，左、右旋轉做側方吞咽；④點頭狀吞咽法，頭部緩慢上下晃動，清除梨狀隱窩殘留食物；⑤空吞咽法，進食結束后，指導病人反復進行幾次空吞咽。上述攝食訓練內(nèi)容融合于每日三餐中，其間由康復護士全程跟隨記錄，并由營養(yǎng)師、康復治療師、康復醫(yī)師進行每周1次攝食訓練觀察，對病人存在的不良習慣進行指導，按照由簡單至復雜的原則循序漸進地輔助病人改變并適應飲食習慣，并對存在負面心理的病人進行針對性心理輔導，對表現(xiàn)好、吞咽功能恢復好的病人進行鼓勵，并由其分享訓練經(jīng)驗，樹立榜樣力量，增強病人康復耐心與信心。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能評估

分別于干預前、干預后1個月采用洼田飲水試驗對兩組吞咽功能進行評估，評估人員由接受過統(tǒng)一培訓的康復護士擔任，具體方法如下：病人取>30°半臥位或坐位，囑病人像平時一樣正常喝下30 mL溫水，觀察并根據(jù)病人飲水經(jīng)過對其吞咽功能進行評級：明顯嗆咳，無法全部喝完為Ⅴ級；>2次才能喝完，且存在嗆咳為Ⅳ級；可1次喝完，但有嗆咳為Ⅲ級；>2次才能喝完，但無嗆咳為Ⅱ級，5 s內(nèi)1次喝完，且無嗆咳為Ⅰ級。其中I～Ⅴ級對應計1～5分，得分越高說明病人吞咽功能障礙越嚴重[6]。

1.3.2 干預療效評估

胃管拔除后飲水無嗆咳、進食可順利咽下視為顯效；胃管拔除后，飲水偶有嗆咳、可進食流質(zhì)食物視為有效；飲水常嗆咳且吞咽困難無明顯改善視為無效[7]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 誤吸情況比較

干預后1個月，由2名護理人員連續(xù)記錄兩組3 d內(nèi)每日3次進食情況，同時判斷病人進食后是否出現(xiàn)下列癥狀：①唇色與面色發(fā)紺、窒息；②進食后出現(xiàn)血氧飽和度下降≥3%，并表現(xiàn)為氣喘或呼吸困難；③進食過程中發(fā)音異常；④吞咽過程中出現(xiàn)刺激性嗆咳。3日內(nèi)病人進食過程中發(fā)生上述任一癥狀即判定為發(fā)生誤吸。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 吞咽功能(見表1)

表1 兩組干預前后吞咽功能比較

2.2 干預療效(見表2)

表2 兩組干預后療效比較 單位：例(%)

2.3 誤吸情況(見表3)

表3 兩組誤吸情況比較

3 討論

3.1 吞咽障礙對腦外傷病人的影響

完整的吞咽動作需要肌肉感覺器、小腦、腦干、皮層、皮質(zhì)下區(qū)域及周圍神經(jīng)等不同水平神經(jīng)系統(tǒng)共同控制、協(xié)作完成。當病人腦左側半球皮質(zhì)受到損傷時，吞咽的張口期會受到影響，導致吞咽失用，無法發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，包括食物口內(nèi)滯留、口傳遞階段起始延遲等；右側半球皮質(zhì)受到損傷時，會使病人吞咽的咽期受影響，包括喉上提障礙、口傳遞輕度延遲等；雙側半球均受到損傷時，會增加病人吞咽障礙程度與頻度[8]。腦外傷吞咽障礙的主要特征為軟腭麻痹與舌運動受限，造成口腔內(nèi)壓無法充分提高，食物在由口腔經(jīng)咽部移動至食管入口過程中缺乏動力，此外還會導致吞咽起始困難、咀嚼困難，在吞咽過程中易出現(xiàn)噎嗆、嗆咳等。受吞咽障礙影響，腦外傷病人無法進食、飲水，若不接受合理、有效的康復治療，極易導致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、體重下降，嚴重時甚至出現(xiàn)因誤吸而引發(fā)氣道梗阻或吸入性肺炎，嚴重危及病人生命安全。

3.2 吞咽-攝食管理可有效促進腦外傷后吞咽障礙病人吞咽功能的改善，提升療效

對腦外傷吞咽障礙病人臨床癥狀的治療通常采用常規(guī)吞咽功能訓練，以期提高病人生存質(zhì)量，促進病人肢體功能康復。但臨床研究指出，單純的吸吮、觸覺及面部肌肉訓練等吞咽訓練的治療效果并不明顯[9]。本研究針對引起腦外傷病人吞咽障礙的癥狀與原因，制定一系列吞咽-攝食康復訓練措施，反復強化對病人舌肌、口、面頰的刺激，提高其主動與被動功能，提高咽部肌群的協(xié)調(diào)性與靈活性，興奮神經(jīng)系統(tǒng)，重組殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能與正常吞咽模式，使病人吞咽功能得到最大限度的恢復。本研究結果顯示，干預后經(jīng)洼田飲水試驗評級發(fā)現(xiàn)研究組病人吞咽功能Ⅴ級及Ⅳ級病人例數(shù)少于對照組，Ⅰ級及Ⅱ級病人例數(shù)多于對照組，吞咽功能得分低于對照組，且研究組總有效率(88.10%)明顯高于對照組(69.05%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示吞咽-攝食管理可有效促進腦外傷后吞咽障礙病人吞咽功能改善，提升療效。這是因為通過冷刺激、咽部感覺刺激、呼吸訓練、屏氣發(fā)聲訓練、喉抬高訓練、舌肌及口面部肌肉訓練等一系列訓練對吞咽有關的器官進行功能訓練，有效地避免吞咽肌群廢用性萎縮現(xiàn)象的發(fā)生，使吞咽相關肌肉的運動協(xié)調(diào)性得到提高，為口腔攝食訓練提供必要的功能性準備。其中冷刺激與咽部感覺刺激訓練有效地強化了吞咽反射；屏氣發(fā)聲訓練在增強軟腭肌力的同時亦改善了聲門閉鎖功能；喉抬高、舌肌及口面部肌肉等訓練幫助放松咽部收縮肌，降低進食阻力，提高口腔壓力，增加進食動力，強化吞咽運動相關肌肉，進而提高進食能力。

3.3 吞咽-攝食康復管理對腦外傷病人誤吸發(fā)生情況的影響

吞咽過程分為口腔準備、咽部傳送及食管傳送3個階段，吞咽障礙易引發(fā)嗆咳、噎食、誤吸等進食安全性問題，這不僅與口咽、喉部肌肉活動以及神經(jīng)有著密切聯(lián)系，還與食物的物理性狀具有密切關系。臨床研究指出，對吞咽障礙病人進行評估篩查，確定食物狀態(tài)與攝食途徑，再配以細致的攝食護理，可在一定程度上降低吞咽誤吸率[10]。本研究成立了由多學科醫(yī)護人員組成的吞咽-攝食康復管理小組，對腦外傷病人進行了系統(tǒng)性吞咽功能訓練與攝食管理，結果顯示，研究組發(fā)紺或窒息、血氧飽和度降低≥3%、發(fā)音異常、刺激性嗆咳誤吸發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。吞咽-攝食康復管理可減少病人誤吸發(fā)生率，分析原因有以下幾方面：①經(jīng)過一系列的吞咽功能訓練，提高了病人吞咽功能與呼吸系統(tǒng)的反應性，改善了病人上呼吸道感覺功能，使其感受咽喉部分泌物并誘發(fā)保護性咳嗽，排出分泌物，達到預防誤吸的目標；②在正式攝食訓練前，對病人進行了吞咽功能評估，了解其吞咽情況，由康復醫(yī)師、營養(yǎng)師及康復護士共同為病人制定針對性的個體化飲食計劃，避免了不安全性狀食物的攝入；③通過攝食體位、進食過程中護理指導為病人建立了正確的吞咽、攝食觀念，并由熟練掌握急救措施的康復護士以及完備的急救流程保駕護航，使病人能夠放心地進行吞咽-攝食康復訓練；④隨著一系列吞咽-攝食康復訓練措施的實施，腦外傷病人聲門下呼吸道壓力可得到逐漸恢復，使喉閉合功能得以重建，改善病人吞咽功能，進而降低發(fā)紺、窒息、發(fā)音異常等病人誤吸的發(fā)生風險。

4 小結

綜上所述，吞咽-攝食康復管理可有效促進腦外傷后吞咽障礙病人吞咽功能改善，降低發(fā)紺、窒息、發(fā)音異常等誤吸風險的發(fā)生。