陳 媛，韓 瓊，林吉怡,2，施 婧，林碧霞，張 于

1.廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，福建361006；2.胸痛中心區(qū)域認證中心(廈門)，廈門市胸痛質控中心

胸痛是一種常見且能危及生命的病癥，導致胸痛的原因復雜多樣，危險性也存在差異，其中最常見、最嚴重的是心血管系統(tǒng)疾病[1]，如果不在短時間內(nèi)給予快速、準確的診斷治療，病人將面臨猝死的危險[2]。胸痛中心指通過多學科合作，依據(jù)快速準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?，對胸痛病人進行有效的分類治療，以降低胸痛病人的死亡率，減少誤診、漏診及過度治療，改善病人臨床預后[3-4]。護士在胸痛中心的建設發(fā)展中發(fā)揮著不可替代的作用[5]。隨著胸痛中心的成立與快速發(fā)展，很多醫(yī)院在急診科設立了胸痛?？谱o士，以期能充分應用其能力為胸痛病人提供更專業(yè)、更安全的護理服務[6-7]。而勝任力是衡量其能力的重要指標，目前已有胸痛護理的臨床研究[6-8]，但其相應的能力要求還不明確，尚缺乏科學、合理的胸痛?？谱o士勝任力評價體系。因此，本研究旨在構建科學、合理的胸痛?？谱o士勝任力指標評價體系，以期為更好地選拔、培訓及考核胸痛?？谱o士提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組

本研究小組共由7名成員組成。1名護理部主任負責課題的設計與指導，1名胸痛中心急診科護士長，2名?？谱o士(主管護師)負責文獻檢索，對胸痛中心護士勝任力評價指標進行初步篩選，1名胸痛中心主任負責對構建好的評價指標進行修改，2名研究生負責資料收集以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.2 形成評價指標體系框架

1.2.1 文獻研究

以“胸痛中心”“胸痛單元”“胸痛”“?？谱o士”“高級實踐護士”“勝任力”“核心勝任力”“勝任要素”等為檢索詞檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫；以“chest pain center”“chest pain unit”“chest pain clinic”“chest pain*”“nurse”“advanced practice nurse”“clinical nurse specialist”“nurse practitioner”“competency”“core competency”“competenc*”等為檢索詞檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CHINAL數(shù)據(jù)庫，同時手工檢索相關雜志、書籍、專業(yè)網(wǎng)站，采用約翰霍普金斯證據(jù)等級方法[9]對文獻質量進行評價，對高質量文獻進行內(nèi)容分析和提煉，對指標內(nèi)容進行篩選。

1.2.2 勝任力理論研究

以Boyatzis教授提出的勝任力洋蔥理論模型[10]為基礎進行構建。該模型從外到內(nèi)，分別是知識和技能、態(tài)度和價值觀、動機和特質。其中顯性部分為表層能夠看得見的特征，例如知識與技能等，而對于其中的隱性部分，則為內(nèi)層的價值觀及個人特質等內(nèi)容。越是往外，越容易后天習得；越是往內(nèi)，越是先天形成的，不容易改變。本研究中，“知識”指專業(yè)知識，包含胸痛?？谱o士所應具備的胸痛中心相關知識等4部分；“技能”分為專業(yè)技術和專業(yè)能力，專業(yè)技術包含基礎護理技術、儀器設備的使用技術、胸痛專業(yè)護理技術；專業(yè)能力包含信息能力、評判性思維能力等8種能力；“態(tài)度和價值觀”本研究概括為價值觀，指責任感等；“動機和特質”本研究概括為個人特質，指自信樂觀、情緒管理等。本研究以勝任力洋蔥模型為基礎，基于文獻研究，結合《胸痛中心建設中國專家共識》[3]《中國胸痛中心認證標準》[11]中對護士的要求初步構建胸痛?？谱o士勝任力評價指標體系框架。經(jīng)研究小組反復討論后形成第1輪胸痛?？谱o士勝任力評價指標體系專家函詢問卷，包括5個一級指標、25個二級指標和78個三級指標。

1.3 確定函詢專家

本研究根據(jù)德爾菲專家遴選要求[12]，制定以下標準：①學歷在本科及以上，職稱在主管護師及以上；②在心血管護理領域工作時間≥15年；③有較高積極性，愿意參加函詢。根據(jù)標準選取來自北京、上海、廣州、江蘇、天津、湖北、湖南、遼寧、吉林、黑龍江、福建、廣西、四川符合要求的15名心血管護理專家。

1.4 實施專家函詢

2020年11月—2021年1月實施2輪專家函詢。以微信的方式向專家發(fā)放函詢問卷，問卷中各級評價指標的重要性采用Likert 5級計分法。在第1輪專家函詢結束后，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，保留符合重要性評分均數(shù)>3.50分和變異系數(shù)<0.25的指標[13]，并結合專家的修改意見與建議進行小組討論，修改后形成第2輪專家函詢表。同時附第1輪專家函詢意見，完成第2輪函詢后，討論修改，并進行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 函詢專家的一般資料

15名專家的一般資料充分說明，本研究的函詢專家在胸痛護理領域有豐富的管理經(jīng)驗以及臨床經(jīng)驗，學術水平高，具有良好的代表性和權威性。詳見表1。

表1 函詢專家的一般資料(n=15)

2.2 專家積極程度

專家的積極程度用函詢問卷的有效回收率表示[14]。第1輪發(fā)放函詢問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率為100%，有10名專家提出25條文字建議。第2輪發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率為100%，有1名專家提出2條文字建議。

2.3 專家權威程度

本研究2輪專家的自評Cs分別為0.933，0.947，Ca分別為0.903，0.913，Cr分別為0.918，0.930。專家權威系數(shù)≥0.7即認為函詢結果可靠，且Cr越大，表明專家權威性越高[15]。說明本研究中的函詢專家權威性高，專家函詢結果的可信度高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

用CV與Kendall′sW表示專家意見協(xié)調(diào)程度。本研究中，2輪一、二、三級指標的CV均<0.25，說明2輪專家函詢中各專家對各級指標的判斷一致。第1輪一、二、三級指標的Kendall′sW分別為0.421,0.227,0.291(P<0.001)；第2輪分別為0.445，0.270，0.391(P<0.001)，說明2輪專家函詢的意見具有較高的一致性。

2.5 專家函詢結果

第1輪專家函詢的一級指標重要性賦值均數(shù)為4.20～5.00分，CV為0.00～0.23，認可率為73.00%～100.00%，滿分率為53.00%～100.00%；二級指標的重要性賦值均數(shù)為4.00～5.00分，CV為0.00～0.22，認可率為66.67%～100.00%，滿分率為33.33%～100.00%；三級指標的重要性賦值均數(shù)為3.60～5.00，CV為0～0.24，認可率為53.33%～100.00%，滿分率為13.33%～100.00%，遵照指標篩選標準，根據(jù)專家提出的意見建議，研究小組討論一致后進行修改。二級指標中，將“教育培訓能力”拆分為“教學培訓能力”和“健康教育能力”；將“領導管理能力”和“溝通協(xié)調(diào)能力”整合為“領導管理能力”。三級指標中，刪除“吸痰技術”及“完善優(yōu)化數(shù)據(jù)庫”；將“護士在胸痛中心建設與發(fā)展中的作用”與“胸痛護理的未來與發(fā)展”整合；“掌握胸痛中心系統(tǒng)的使用方法”與“正確使用數(shù)據(jù)庫進行填報”整合；“對全院其他科室醫(yī)護人員、后勤保障人員進行胸痛知識培訓”修改為“對全院全員進行胸痛運行流程、心肺復蘇術培訓”；增加“肺栓塞處理流程”“非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征不同危險分層病人的處理流程”“進行教學培訓時能有微課、視頻制作的能力”，形成第2輪函詢問卷。第2輪專家函詢的一級指標重要性賦值均數(shù)為4.27～5.00分，CV為0～0.22，認可率為80.00%～100.00%，滿分率為53.33%～100.00%；二級指標的重要性賦值均數(shù)為4.13～5.00分，CV為0～0.23，認可率為73.33%～100.00%，滿分率為46.67%～100.00%；三級指標的重要性賦值均數(shù)為4.07～5.00分，CV為0～0.23，認可率為73.33%～100.00%，滿分率為40.00%～100.00%。遵照指標篩選標準，根據(jù)專家提出的意見建議，研究小組討論一致后進行修改。二級指標中，將“學習新知識、技術的興趣”修改為“求知欲與好奇心”。三級指標中，“進行教學培訓時能有微課、視頻制作的能力”修改為“有能利用信息技術制作微課、微視頻、PPT等教學方法的能力”。最終形成包括5個一級指標、25個二級指標和71個三級指標的胸痛中心急診專科護士勝任力評價體系。一級、二級指標見表2，三級指標見表3。

表2 胸痛中心急診?？谱o士勝任力一級、二級指標專家函詢結果(第2輪)

表3 胸痛中心急診?？谱o士勝任力三級指標專家函詢結果(第2輪)

3 討論

3.1 胸痛專科護士勝任力評價指標體系具有可靠性

本研究函詢專家分別來自全國13個省、直轄市胸痛中心區(qū)域認證中心以及胸痛中心發(fā)展實力較強的三級甲等醫(yī)院，除具有豐富的胸痛護理臨床經(jīng)驗外，還具有豐富的護理管理及護理教育能力，具有廣泛代表性及權威性。本研究結果顯示，2輪專家函詢專家權威系數(shù)分別為0.918，0.930，也進一步說明本研究中的函詢專家權威性高，專家函詢結果的可信度高，具有較高的可靠性。

3.2 胸痛?？谱o士勝任力評價指標體系的內(nèi)容分析

本研究采用嚴謹?shù)奈墨I研究、研究小組討論法，以勝任力理論模型洋蔥模型為基礎，結合《胸痛中心建設中國專家共識》《中國胸痛中心認證標準》中對護士的要求，經(jīng)過2輪專家函詢，構建了胸痛?？谱o士勝任力評價指標體系，具有一定的理論依據(jù)，體現(xiàn)了本研究的科學性。該勝任力評價指標體系包含5個方面，①專業(yè)知識：本研究中專業(yè)知識的重要性評分、認可率、滿分率均為滿分，說明專業(yè)知識是胸痛?？谱o士具備勝任力非常重要的也是必備的。本研究將專業(yè)知識分為胸痛中心相關知識、醫(yī)學知識、急診專業(yè)知識、護理相關知識，胸痛?？谱o士不僅要對急診知識有全面的了解，更要掌握胸痛領域的知識。只有具備扎實的胸痛護理知識，才能更好地指導臨床實踐，更快、更好地護理胸痛病人，促進病人康復。②專業(yè)技術：本研究中專業(yè)技術的重要性評分、認可率、滿分率均為滿分，說明專業(yè)技術也是胸痛?？谱o士必備的、非常重要的一部分。胸痛?？谱o士作為胸痛中心多學科合作中不可或缺的一部分，在救治護理胸痛病人的過程中，必須有扎實過硬的專業(yè)技術做基礎。③專業(yè)能力：本研究中專業(yè)能力的重要性得分、認可率、滿分率僅次于專業(yè)知識和專業(yè)技術。說明要充分勝任胸痛?？谱o士工作，除具備豐富的理論知識、扎實的專業(yè)技術外，專業(yè)能力也必不可少。專業(yè)能力是在長期護理實踐中積累的多種知識和技能的綜合體[16]，能促進護理專業(yè)的發(fā)展。本研究中專業(yè)能力包含了信息能力、評判性思維能力等8個能力，其中評判性思維能力重要性得分最高，健康教育能力次之，所以護理管理者今后需要重點培養(yǎng)胸痛護士的評判性思維能力及健康教育能力，使胸痛?？谱o士能快速識別胸痛病人的情況，發(fā)現(xiàn)首要問題，制定出適合的護理計劃，并進行有針對性的健康教育，促進胸痛病人的康復。信息能力、教學培訓能力、質量改進能力能促進胸痛護理水平的提高，領導管理能力、科研能力、促進專業(yè)發(fā)展的能力能助力找到胸痛病人的最佳護理實踐，促進胸痛護理專業(yè)的發(fā)展，以便為胸痛病人提供更優(yōu)質的護理。④個人特質與價值觀：作為勝任力中的隱性部分，不易被發(fā)展，但確是關鍵所在[10]。陳新華等[17]對護士崗位勝任力進行綜述后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究多關注勝任力顯性部分，對隱性部分關注度很少。鑒于此，結合胸痛中心性質，本研究在構建勝任力體系時，加入了個人特質與價值觀兩部分，為培養(yǎng)全面的胸痛?？谱o士提供參考。

3.3 胸痛?？谱o士勝任力評價指標體系具有實用性

3.3.1 為胸痛?？谱o士資質認證、人才選拔提供參考

隨著心血管疾病發(fā)病率、死亡率的攀升，尤其是急性冠狀動脈綜合征，為此世界各國成立了胸痛中心，目前為止，胸痛中心得到了快速的建設與發(fā)展[18]，這就為胸痛護理的發(fā)展提供了平臺與基礎。但是，目前對于胸痛專科護士的能力還沒有明確要求，尚缺乏科學、合理的勝任力評價體系。因此，本研究利用科學、嚴謹?shù)姆椒嫿讼鄬θ娴男赝磳？谱o士勝任力評價指標體系，可以健全胸痛?？谱o士資質認證、人才選拔標準，勝任力與個人發(fā)展相結合，培養(yǎng)出優(yōu)秀的胸痛?？谱o士。

3.3.2 為構建胸痛?？谱o士培訓體系、考核評價體系提供基礎

護理管理者可根據(jù)本研究構建的勝任力體系，對胸痛專科護士進行全面、系統(tǒng)的培訓，打破了常規(guī)只重視對知識、技術這些顯性勝任力的培訓，而忽視隱性勝任力培訓的模式。同時本體系中三級指標全面、詳細地描述了胸痛專科護士的勝任力特征，可以幫助護理管理者進行全方位的考核。

4 小結

本研究構建的胸痛?？谱o士勝任力評價指標體系科學、合理，具有特色，能為胸痛?？谱o士的資質認證、能力培養(yǎng)評價提供參考，具有一定的實際意義。但本研究尚處于理論研究階段，今后的研究可以進行實證研究，對本體系進行驗證、完善。