李 慧，詹陳菊

1.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建350122；2.寧德市閩東醫(yī)院

由于社會經(jīng)濟與環(huán)境生態(tài)的變化，人類疾病種類譜不斷增加，機械通氣作為一種呼吸支持的手段在臨床應用廣泛。呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是接受機械通氣治療常見的臨床問題之一[1]，是指病人在接受機械通氣或撤機拔管后48 h以后出現(xiàn)的肺炎[2]。呼吸機相關性肺炎發(fā)生率達9%～27%[3-4]，會增加病人的機械通氣與生活質(zhì)量的負擔[5-6]。由于呼吸機相關性肺炎診治困難，歸因死亡率達13%[7]。已有研究表明,聲門下吸引可以降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率[8-9]，但是目前尚無研究探究對于不同聲門下吸引方式最佳預防呼吸機相關性肺炎的效果。因此，本研究旨在通過借助網(wǎng)狀Meta分析的方法，評價持續(xù)聲門下負壓吸引、持續(xù)聲門下分泌物引流、間歇聲門下分泌物引流、無聲門下吸引這4種方式預防呼吸機相關性肺炎的效果，為臨床治療提供理論參考。

1 資料及方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、EMbase、Science Direct、the Cochrane Library、Web of Science、PsycINFO、CINAHL及相關文獻的參考文獻中有關不同聲門下吸引方式預防呼吸機相關性肺炎的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，檢索時限均為建庫至 2021年5月25日。檢索詞采取主題詞與自由詞相結合的方式，檢索策略按照循證“PICOS”的原則進行。檢索詞包括“ventilator-associated”“pneumonia”“VAP”“ventilator-associated pneumonia”“ventilator associated pneumonia”“subglottic suctioning”“subglottic drainage”“subglottic secretion”“suction”“glottis and suction”等，同時補充檢索已納入文獻的參考文獻。

1.2 納入標準

①研究類型：RCT，語種限定為英文；②研究對象：接受氣管插管機械通氣的病人且機械通氣>48 h的病人；③干預方式：采用持續(xù)聲門下負壓吸引或者持續(xù)/間歇聲門下分泌物引流、無聲門下吸引等方式比較；④結局指標：呼吸機相關性肺炎發(fā)生率。

1.3 排除標準

①無法獲得全文的研究；②重復檢出或重復發(fā)表的文獻；③試驗組或者對照組合并其他非聲門下吸引方式干預措施的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名經(jīng)過循證培訓研究人員獨立進行文獻篩選和資料提取，結果經(jīng)雙人交叉核對，如遇分歧或爭議，由第3方解決。資料提取包括作者、國家、隨機方法、樣本含量、機械通氣時間、干預措施、死亡事件。

1.5 質(zhì)量評價

質(zhì)量評價由2名研究者使用Cochrane 5.3推薦的偏倚風險評估工具[10]獨立進行。評價內(nèi)容包括隨機方法的產(chǎn)生與隱藏、研究對象、干預者及測評的盲法、結局數(shù)據(jù)的報告選擇與完整性、其他偏倚7個問題，每條指標均以“低風險偏倚”“高風險偏倚”“不清楚”來評價。當評價意見不同時，進行討論或申請第3方解決。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用R軟件“Gemtc”與“Rjags”程序包進行結果分析與相關圖形的繪制，采用Stata14.0軟件進行“比較-校正”漏斗圖繪制。將模型更新退火迭代次數(shù)設定為20 000次，通過I2判斷異質(zhì)性大小，I2≥50%，認為研究間異質(zhì)性可接受，反之，則認為研究間異質(zhì)性較小。根據(jù)一致性模型與不一致性模型的DIC差值決定模型的選擇。與當異質(zhì)性較大時，采用亞組網(wǎng)狀Meta進行分析。當存在閉合環(huán)時，通過節(jié)點分裂P值判斷直接比較與間接比較的一致性，若P>0.05則認為不一致性不明顯。通過“比較-校正”漏斗圖識別是否存在發(fā)表偏倚或小樣本效應。呼吸機相關性肺炎 發(fā)生率為二分類變量，采用比值比(OR值)為結局指標的參考效應標準。

2 結果

2.1 文獻檢索結果(見圖1)

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入12篇文獻[11-22]，累計樣本量2 216例，其中對照組1 072例，試驗組1 144例。涉及4種聲門下吸引方式：聲門下持續(xù)吸引方式、無聲門下吸引方式、持續(xù)聲門下分泌物引流、間歇聲門下分泌物引流。其中1篇[18]為三臂研究，其余均為兩臂研究。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價結果

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結果

R語言gemtc程序包運行20 000次退火迭代計算后潛在尺度減少因子(PSRF)值接近于1，軌跡密度圖達到穩(wěn)定，并且應用兩種模型進行分析后模型DIC差值小于1，說明一致性模型擬合優(yōu)度良好。本研究節(jié)點分析結果顯示，P>0.05說明直接比較和間接比較結果可信度一致。異質(zhì)性檢驗結果顯示，一致性模型下I2=0%，表明本研究具有較好的同質(zhì)性。

2.4.1 各干預措施網(wǎng)絡關系

本研究共納入12項研究，4種干預措施共形成1個三角形閉合環(huán)。線條的粗細代表研究類型的數(shù)量，相連的兩個圓點說明二者之間存在直接比較的關系，反之，則存在間接比較的關系。網(wǎng)絡關系圖見圖2。

圖2 不同聲門下吸引方式預防呼吸機相關性肺炎網(wǎng)狀圖

2.4.2 總有效率與不一致檢驗

網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，與無聲門下吸引對比，持續(xù)聲門下分泌物引流[OR=0.31,95%CI(0.16，0.53)]預防呼吸機相關性肺炎效果最好，間歇聲門下分泌引流[OR=0.37,95%CI(0.23，0.56)]、持續(xù)聲門下負壓吸引[OR=0.53,95%CI(0.29，0.93)]的效果依次次之。通過使用Nodesplit命令對閉合環(huán)進行節(jié)點拆分，結果顯示P值均>0.05，說明不存在不一致性?？傆行逝c不一致檢驗森林圖見圖3。

圖3 不同聲門下吸引方式預防呼吸機相關性肺炎網(wǎng)狀Meta分析總有效率與不一致性檢驗森林圖

2.4.3 發(fā)表偏倚檢驗與累積概率排序

采用“比較-校正”漏斗圖使得納入文獻是否存在發(fā)表偏倚與小樣本效應的結果可視化，漏斗圖結果顯示大致左右對稱，但底部左右存在差異。提示本研究的納入研究可能存在發(fā)表偏倚與小樣本研究的偏倚風險。見圖4。累積概率SUCRA值結果顯示：4種聲門下不同吸引方式預防呼吸機相關性肺炎的效果依次為持續(xù)聲門下分泌物引流(0.88)、間歇聲門下分泌物引流(0.71)、持續(xù)聲門下負壓吸引(0.41)、無聲門下吸引(0.01)。

圖4 不同聲門下吸引方式預防呼吸機相關性肺炎網(wǎng)狀Meta分析比較-校正漏斗圖

3 討論

3.1 不同聲門下吸引方式對呼吸機相關性肺炎的影響

機械通氣的病人由于建立了人工氣道，阻礙了人體正常纖毛運動與口腔排出異物功能，從而使得機械通氣病人成為呼吸機相關性肺炎的高發(fā)人群[23]。通過聲門下吸引的方式可有效降低機械通氣病人呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率[8-9]。本研究通過比較4種不同聲門下吸引方式預防呼吸機相關性肺炎總有效率，發(fā)現(xiàn)預防呼吸機相關性肺炎總有效率排名從高到低分別是持續(xù)聲門下分泌物引流、間歇聲門下分泌物引流、持續(xù)聲門下負壓吸引、無聲門下吸引，這與Mao等[24]的Meta分析結果一致。持續(xù)聲門下分泌物引流可減少細菌在口咽部的定值，減少病人細菌感染與誤吸概率，從而降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。本研究納入文獻的網(wǎng)狀Meta分析結果異質(zhì)性I2=0，說明結果有較好的可信度。然而由于納入的文獻較少進行分配隱藏與未對操作者實行盲法，可能夸大了聲門下吸引降低呼吸機相關性肺炎發(fā)病率的效應，仍缺乏高強度的證據(jù)支持，亟待更多高質(zhì)量的隨機雙盲對照試驗來驗證。并且由于呼吸機相關性肺炎診斷所依據(jù)的臨床癥狀與影像學資料、實驗室檢查等結果的不同，并不能完全準確地反映呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，未來需統(tǒng)一呼吸機相關性肺炎的全球診斷標準。

3.2 局限性

本研究利用網(wǎng)狀Meta分析的方法比較了不同聲門下吸引方式預防呼吸機相關性肺炎的效果，并以可視化的方法呈現(xiàn)出來，但也存在一定局限性。①本研究只納入了國外的文獻，且納入研究的文獻數(shù)量較少，可能原因與接受機械通氣病人病情大多危重，不便開展臨床試驗有關；由此可能會影響定量分析結果的內(nèi)部穩(wěn)定性；②納入研究只比較了預防呼吸機相關性肺炎發(fā)生率這1項結局指標，未分析其經(jīng)濟學指標(如病人住院時間與費用)、安全性指標(病死率、支氣管黏膜損傷等)，未來研究可進行經(jīng)濟學相關指標的分析；③納入比較的措施較少，未來期待更多不同聲門下吸引方式預防呼吸機相關性肺炎效果的比較。

4 小結

現(xiàn)有證據(jù)表明，持續(xù)聲門下分泌物引流是4種聲門下吸引方式中預防呼吸機相關性肺炎的最佳措施，但臨床也需結合病人病情與病人意愿等綜合因素進行決策。