惠石生 ,馬 瑩

（1平?jīng)雎殬I(yè)技術(shù)學(xué)院，2平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)下楊中學(xué)，甘肅平?jīng)?744000）

糖尿病已成為一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)Saeedi 等[2]報(bào)道，全球18 歲以上成年人糖尿病患病率已從1980 年的4.7%上升到2014 年的8.5%，目前全世界有超過4.2億的糖尿病患者，其中有20%～50%的患者面臨糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）的威脅。DN 作為糖尿病的主要并發(fā)癥，已成為導(dǎo)致終末期腎病(End Stage Renal Disease,ESRD)的首位病因，同時(shí)也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅人類生命健康，因此預(yù)防DN 的發(fā)生，抑制其發(fā)展已成為該領(lǐng)域研究的一個(gè)熱點(diǎn)問題[3]。

糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與高血糖、胰島素抵抗、炎癥、氧化應(yīng)激、腎臟脂質(zhì)積聚、細(xì)胞凋亡等多種因素有關(guān)，其中慢性高血糖是DN 發(fā)病和進(jìn)展的決定性因素，不僅可以產(chǎn)生更多的活性氧，還可以通過非酶糖基化作用損傷抗氧化機(jī)制[4]。白藜蘆醇（Resveratrol，Res）作為一種天然的多酚類化合物，具有抗氧化、抗炎等多種功效[5]。目前國內(nèi)外有關(guān)白藜蘆醇對(duì)糖尿病大鼠早期腎臟損傷的保護(hù)作用及其機(jī)制方面的研究報(bào)道較多，但有關(guān)其對(duì)糖尿病腎損傷保護(hù)作用的大小尚不能最終定論。因此，本研究采用Meta 分析的方法，對(duì)相關(guān)的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為白藜蘆醇在臨床中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略本次文獻(xiàn)檢索的外文數(shù)據(jù)庫包括 Web of Science、Elsevier、Pubmed、Medline、The Cochrane Library；中文數(shù)據(jù)庫有中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)引文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括白藜蘆醇、大鼠、糖尿病腎病，英文檢索詞包括：resveratrol,rat以及diabetic nephropathy。對(duì)檢索到的綜述性文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，檢索無年限限制，語種限中文和英文。外文數(shù)據(jù)庫以Pubmed 為例，其檢索策略為：(1)resveratrol；(2)rat；(3)diabetic nephropathy；(4)包括(1)，(2)，(3)。中文數(shù)據(jù)庫以中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略為：(1)白藜蘆醇；(2)大鼠；(3)糖尿病腎?。?4)包括(1)，(2)，(3)。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)研究類型屬于實(shí)驗(yàn)研究；②研究對(duì)象為雄性Wistar或Sprague Dawley（SD）大鼠；③糖尿病大鼠模型：一次性腹腔注射鏈脲佐菌素（Streptozotocin,STZ），或聯(lián)合高脂高糖飼料喂養(yǎng)；④干預(yù)措施：干預(yù)組給予一定劑量白藜蘆醇，模型組給予相同劑量飲用水或檸檬酸鹽緩沖液；⑤主要結(jié)局指標(biāo)包括體重、空腹血糖、尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、24 h 尿蛋白。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中、英文語種的文獻(xiàn)；②小鼠等其他種屬或妊娠期大鼠；③鏈脲佐菌素聯(lián)合使用煙酰胺或其他方法制作糖尿病大鼠模型的文獻(xiàn)；④無法獲取原文的文獻(xiàn)；⑤文獻(xiàn)綜述或重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)；⑥文章中無法獲取所需結(jié)果數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)的提取本次文獻(xiàn)篩選由課題組2名成員共同完成，按照文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)，如篩選結(jié)果存在分歧或不一致時(shí)，與第三名研究者共同商議解決。完成篩選后對(duì)納入研究的文獻(xiàn)提取資料，包括：①基本信息，如作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)類型、語種、題目、動(dòng)物種類、糖尿病造模方法、STZ 注射劑量、建模成功標(biāo)準(zhǔn)等；②模型組和干預(yù)組的數(shù)據(jù)資料，包括樣本量等；③干預(yù)組的干預(yù)方式、劑量、干預(yù)時(shí)間等；④結(jié)局指標(biāo)：包括體重、空腹血糖、BUN、Scr、24 h 尿蛋白等，在結(jié)局指標(biāo)中存在單位不一致的情況時(shí)，將非國際單位全部換算成國際單位；⑤納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估特征；⑥報(bào)告特征。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用SYRCLE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（SYRCLE’s risk of bias tool for animal studies）對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。SYRCLE 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具共包括10 個(gè)條目，具體包括：①分配序列的產(chǎn)生或應(yīng)用是否充分/正確；②各組基線是否相同；③分配隱藏是否正確/充分；④動(dòng)物是否被隨機(jī)安置；⑤實(shí)驗(yàn)中動(dòng)物飼養(yǎng)者和研究者是否施行盲法；⑥結(jié)果評(píng)價(jià)中的動(dòng)物是否經(jīng)過隨機(jī)選擇；⑦是否對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲；⑧不完整數(shù)據(jù)是否被正確或充分解釋或說明；⑨研究報(bào)告是否與選擇性結(jié)果報(bào)告無關(guān)；⑩研究是否存在導(dǎo)致高偏倚風(fēng)險(xiǎn)的問題。以上10 個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果最終都是以“是”、“否”和“不確定”表示；其中“是”代表低風(fēng)險(xiǎn)，“否”代表高風(fēng)險(xiǎn)，“不確定”代表不確定風(fēng)險(xiǎn)偏倚。

1.5 資料分析采用Stata11.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先采用Q 檢驗(yàn)對(duì)同類研究的異質(zhì)性進(jìn)行分析，若I2≤50%，認(rèn)為研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，則認(rèn)為研究間存在異質(zhì)性，先分析異質(zhì)性來源，排除干預(yù)措施、研究設(shè)計(jì)質(zhì)量等方面的問題后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，在結(jié)果解釋時(shí)也要謹(jǐn)慎，對(duì)因研究方法不同而產(chǎn)生的一致性進(jìn)行敏感性分析時(shí)，對(duì)其進(jìn)行剔除再來評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性。本研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)均屬于連續(xù)型資料，均采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized mean difference，SMD），以其95%可信區(qū)間為治療效果統(tǒng)計(jì)量表示。用森林圖分析各指標(biāo)的合并效應(yīng)，并對(duì)不同大鼠類型、不同劑量白藜蘆醇干預(yù)以及干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析。文獻(xiàn)發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究特征根據(jù)檢索策略，共查找到相關(guān)文獻(xiàn)260 篇，其中英文141 篇，中文119 篇，最終納入20 個(gè)研究[6-25]，合計(jì)362 只大鼠，其中模型組178 只，干預(yù)組184 只。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)20 篇納入研究的文章都提到了隨機(jī)分組，但均未交代具體的分配序列產(chǎn)生方法；20 篇文獻(xiàn)均描述了各組動(dòng)物的飼養(yǎng)環(huán)境、體重等基線特征，造模方法和過程的報(bào)告都較詳細(xì)；所有的結(jié)果評(píng)價(jià)中動(dòng)物都能按隨機(jī)化選擇進(jìn)行，且各組所有的動(dòng)物都納入到了最后的分析；所有的文獻(xiàn)均未報(bào)道是否有分組隱藏和動(dòng)物是否被隨機(jī)安置；所有文獻(xiàn)均未報(bào)道是否對(duì)研究者施盲和對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者施盲；20 篇文獻(xiàn)中有關(guān)是否不存在其他偏倚的報(bào)告不充分，為不確定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。具體的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析

2.3.1 模型組與干預(yù)組體重比較 6個(gè)研究[7,10-11,17-18,20]記錄了體重的測(cè)量。對(duì)納入的6 項(xiàng)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.001，I2=76.3%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，提取資料總的合并效應(yīng)量SMD=-1.290，95%CI為（-2.141～-0.438），對(duì)總的模型進(jìn)行檢驗(yàn)得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.97，P=0.003），提示用白藜蘆醇干預(yù)后大鼠體重有所增長。隨后以動(dòng)物種類、Res 用量和干預(yù)時(shí)間進(jìn)行分組，根據(jù)亞組的異質(zhì)性情況，選擇固定或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行體重的meta 分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組SD 大鼠、干預(yù)時(shí)間＞8 周大鼠的體重有所增長，Res 各劑量組大鼠的體重均有所增長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Wistar 大鼠、干預(yù)時(shí)間≤8 周的大鼠兩組體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3、4，圖1）。

圖1 白藜蘆醇對(duì)模型組與干預(yù)組體重的影響

2.3.2 模型組與干預(yù)組空腹血糖比較 16 個(gè)研究[6-13,15-21,25]記錄空腹血糖，對(duì)納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=90.5%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，提取資料總的合并效應(yīng)量SMD=2.128，95%CI為（1.100～3.156），對(duì)總的模型進(jìn)行檢驗(yàn)得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.06，P=0.000），提示用白藜蘆醇干預(yù)后大鼠空腹血糖有所降低。隨后以動(dòng)物種類、Res用量和干預(yù)時(shí)間進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，干預(yù)組SD大鼠的空腹血糖值低于模型組，Res劑量＜30 mg·kg-1·d-1與≥100 mg·kg-1·d-1的空腹血糖值低于模型組，干預(yù)時(shí)間＞8 周與≤8 周的空腹血糖值低于模型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組Wistar大鼠、Res劑量在（30～100）mg·kg-1·d-1的空腹血糖值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3、4，圖2）。

圖2 白藜蘆醇對(duì)模型組與干預(yù)組空腹血糖的影響

表3 干預(yù)后兩組體重、空腹血糖、BUN、Scr及24 h尿蛋白的指標(biāo)效應(yīng)合并情況

表4 模型組與干預(yù)組大鼠體重、空腹血糖、BUN、Scr和24 h尿蛋白亞組分析結(jié)果

2.3.3 模型組與干預(yù)組尿素氮比較 11 個(gè)研究[6-11,14,16-17,20-21]記錄BUN，對(duì)納入的11 篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=83.7%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，提取資料總的合并效應(yīng)量SMD=2.469，95%CI為（1.565～3.373），對(duì)總的模型進(jìn)行檢驗(yàn)得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.35，P=0.000＜0.05），提示用白藜蘆醇干預(yù)后大鼠BUN 值有所降低。隨后以動(dòng)物種類、Res用量和干預(yù)時(shí)間進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，干預(yù)組各亞組內(nèi)的BUN值均低于模型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、4，圖3）。

圖3 白藜蘆醇對(duì)模型組與干預(yù)組BUN的影響

2.3.4 模型組與干預(yù)組血肌酐Scr 比較 14 個(gè)研究[6-11,13-14,16-17,19-21,25]記錄Scr，對(duì)納入的14 篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=80.2%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，提取資料總的合并效應(yīng)量SMD=2.512，95%CI為（1.756～3.267），對(duì)總的模型進(jìn)行檢驗(yàn)得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.51，P=0.000＜0.05），提示用白藜蘆醇干預(yù)后大鼠Scr值有所降低。隨后以動(dòng)物種類、Res用量和干預(yù)時(shí)間進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，干預(yù)組各亞組內(nèi)的Scr值均低于模型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、4，圖4）。

圖4 白藜蘆醇對(duì)模型組與干預(yù)組Scr的影響

2.3.5 模型組與干預(yù)組24 h 尿蛋白比較 18 個(gè)研究[6-15,17-21,23-25]記錄24 h 尿蛋白，對(duì)納入的18 篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=81.4%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，提取資料總的合并效應(yīng)量SMD=4.270，95%CI為（3.377～5.163），對(duì)總的模型進(jìn)行檢驗(yàn)得出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=9.37，P=0.000＜0.05），提示用白藜蘆醇干預(yù)后大鼠24 h 尿蛋白值有所降低。隨后以動(dòng)物種類、Res 用量和干預(yù)時(shí)間進(jìn)行分組，結(jié)果顯示，干預(yù)組各亞組內(nèi)的24 h 尿蛋白值均低于模型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3、4，圖5）。

圖5 白藜蘆醇對(duì)模型組與干預(yù)組24 h尿蛋白值的影響

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析根據(jù)模型組與干預(yù)組24 h 尿蛋白所做的漏斗圖(圖6)可以看出，所納入文獻(xiàn)部分分布一致，但仍有部分不對(duì)稱，仍有發(fā)表偏倚存在，但也可能與研究間的異質(zhì)性有關(guān)，因此本研究選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)指標(biāo)。且本研究還對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行了亞組分析，給藥劑量、干預(yù)時(shí)間為產(chǎn)生異質(zhì)性較大的原因，此外動(dòng)物類型也對(duì)研究指標(biāo)異質(zhì)性的產(chǎn)生具有一定的影響。

圖6 納入研究發(fā)表偏倚的漏斗圖

2.5 合并結(jié)果的敏感性分析本次研究分別計(jì)算固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果。從表3看出，各指標(biāo)固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)合并值的結(jié)果接近，說明結(jié)果基本可靠。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組大鼠體重高于模型組，空腹血糖低于模型組，說明白藜蘆醇對(duì)糖尿病大鼠具有降糖和改善體重的作用，這與以往的研究結(jié)果基本一致。隨后本研究又進(jìn)行了亞組分析，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組SD 大鼠的體重較模型組高，SD 大鼠空腹血糖值低于模型組，而Wistar 大鼠體重、空腹血糖與模型組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一方面可能與大鼠的品系和體質(zhì)有關(guān)，糖尿病Wistar大鼠可能對(duì)白藜蘆醇的藥物敏感性較差。韓旭等[26]研究發(fā)現(xiàn)，Wistar 大鼠對(duì)STZ的敏感性高于SD 大鼠，但抵抗力低于SD 大鼠，據(jù)此推斷，Wistar 大鼠成模率高于SD 大鼠，但其抵抗力比SD 大鼠差，使用STZ 造模后其體重的下降比SD 大鼠多，用白藜蘆醇干預(yù)后體重的恢復(fù)較SD 大鼠差。對(duì)干預(yù)時(shí)間的亞組分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)時(shí)間對(duì)大鼠空腹血糖的影響不大，而對(duì)體重的影響隨干預(yù)時(shí)間的增加而增高。

本研究對(duì)白藜蘆醇對(duì)糖尿病大鼠早期腎損傷的保護(hù)作用進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組大鼠的BUN、Scr 和24 h尿蛋白值均低于模型組，提示用白藜蘆醇干預(yù)后大鼠BUN 值、Scr 值和24 h 尿蛋白值均有所降低。亞組分析的結(jié)果顯示干預(yù)組各亞組內(nèi)的BUN 值、Scr 值和24 h 尿蛋白值均低于模型組，說明白藜蘆醇對(duì)糖尿病大鼠早期腎損傷具有一定的保護(hù)作用。考慮可能與以下幾方面原因有關(guān)：(1)白藜蘆醇通過減少氧自由基的生成，同時(shí)清除多種氧自由基，阻止核因子-κB的激活，從而對(duì)抗ROS造成的細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化及氧化損傷，同時(shí)白藜蘆醇能夠通過調(diào)節(jié)超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽還原酶等抗氧化過程相關(guān)酶的活性，抑制氧化應(yīng)激標(biāo)志物（如H2O2、O2-等）活性，進(jìn)而防止大鼠腎臟免受氧化應(yīng)激的損傷，起到預(yù)防腎組織病理改變，延緩糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的作用[27]。(2)白藜蘆醇還能通過抑制還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH）氧化酶的活性，進(jìn)而起到抑制由高糖狀態(tài)所誘導(dǎo)的腎小球系膜細(xì)胞的增殖和纖維連接蛋白的表達(dá)。(3)已有研究表明[28]，白藜蘆醇通過激活腺苷酸激活的蛋白激酶（AMPK）來扭轉(zhuǎn)高糖誘導(dǎo)的AMPK磷酸化，從而也能延緩腎病的發(fā)展，起到保護(hù)腎臟的作用。此外，細(xì)胞分子水平的研究證實(shí)，白藜蘆醇對(duì)糖尿病腎病具有保護(hù)作用。然而，目前這些研究均僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞分子水平，缺乏相關(guān)的毒理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)等的證據(jù)，更缺乏臨床證據(jù)，期待進(jìn)一步的研究證據(jù)。

本次meta 分析的局限性：(1)納入研究的各篇文獻(xiàn)中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物類型、白藜蘆醇用量、干預(yù)時(shí)間、大鼠的年齡和體重差異較大，且樣本量普遍較小，導(dǎo)致多項(xiàng)指標(biāo)存在異質(zhì)性。(2)白藜蘆醇自身特性如純度、聚合度也沒有詳細(xì)報(bào)道，可能使結(jié)果存在一定的偏差。(3)納入的研究幾乎沒有分配隱藏，也未提及實(shí)驗(yàn)過程中的盲法原則，對(duì)動(dòng)物的隨機(jī)化安置過程也未進(jìn)行說明，文獻(xiàn)質(zhì)量整體偏低，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能也有較大影響。(4)本次分析未能納入空白對(duì)照組進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析，得出的結(jié)果推論有一定的局限性。

綜上所述，白藜蘆醇可以有效降低糖尿病大鼠的空腹血糖值，還能降低大鼠的BUN、Scr、24 h 尿蛋白值，對(duì)糖尿病大鼠早期腎損傷具有一定的保護(hù)作用。但由于部分評(píng)價(jià)指標(biāo)存在異質(zhì)性，且研究樣本量少，所以需要更高質(zhì)量、更大樣本的研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)白藜蘆醇對(duì)腎損傷的保護(hù)作用。