朱琳， 潘強(qiáng)， 鮑冠君， 劉亮， 張帥

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院(濟(jì)南市人民醫(yī)院) 1急診病房， 2神經(jīng)外科、濟(jì)南市神經(jīng)腫瘤分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 4ICU(山東濟(jì)南 271199)； 3衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院(浙江衢州 324000)

高血壓性腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage)是目前臨床最常見(jiàn)的急危重癥之一，是致死率及致殘率最高的腦血管病類型[1]。腦出血后身體機(jī)能處于應(yīng)激、高消耗狀態(tài)，從而影響患者機(jī)能，這給醫(yī)護(hù)治療帶來(lái)了極大挑戰(zhàn)，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后。早期給予營(yíng)養(yǎng)支持可以提高患者免疫力，減少并發(fā)癥，有效改善預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目前主要有鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮胃造瘺、經(jīng)皮空腸造瘺幾種，臨床常采用鼻胃管、鼻腸管，近年來(lái)經(jīng)皮胃造瘺漸有報(bào)道[2]，胃空腸造瘺臨床少用，胃鏡輔助下放置鼻腸管鮮見(jiàn)報(bào)道，具體哪種腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)為該類患者首選，目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究試圖回顧性分析我院2018年3月至2019年7月高血壓腦出血患者病例資料，從營(yíng)養(yǎng)、炎癥反應(yīng)、免疫功能、并發(fā)癥和預(yù)后影響等方面探討高血壓腦出血重癥患者最佳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月至2019年7月在我院神經(jīng)外科及ICU收治的60例重癥高血壓腦出血患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查、病史確診高血壓腦出血；(2)患者生命體征較穩(wěn)定；(3)格拉斯哥評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分3～8分；(4)能夠耐受手術(shù)、麻醉、內(nèi)鏡操作等；(5)胃腸道功能存在。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃腸道功能喪失；(2)不能耐受手術(shù)、麻醉，瀕死患者；(3)有嚴(yán)重合并癥者。

采用前瞻對(duì)照研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為胃管組和腸管組，每組30例。兩組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)、氣管切開(kāi)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)：YYLX2018022)，家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，自愿參與本次研究。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管置入 患者入院24 h即行營(yíng)養(yǎng)支持，胃管組采用復(fù)爾凱鼻胃管(中國(guó)，紐迪希亞制藥有限公司)，遵說(shuō)明書(shū)步驟由統(tǒng)一培訓(xùn)專業(yè)護(hù)士置管管理。腸管組予胃鏡輔助下置鼻空腸管，操作前先給予患者丙泊酚注射液(1 mg/kg)緩慢靜脈推注，患者取左側(cè)臥位，置入胃鏡(日本，OLYMPLUS CV170)，將液囊空腸管(中國(guó)，浙江迅康醫(yī)療器械有限公司)拔出導(dǎo)絲可視下用內(nèi)鏡鉗輔助放入十二指腸降部(圖1)，水囊注入10 mL生理鹽水，靠胃腸蠕動(dòng)進(jìn)入空腸部位，管道護(hù)理遵說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

注：A:內(nèi)鏡鉗輔助鼻腸管前段放入十二指腸降部；B:固定空腸營(yíng)養(yǎng)管，退鉗

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)液喂養(yǎng)方法 所有患者采用我院營(yíng)養(yǎng)科配置“全營(yíng)療養(yǎng)素(主要成分為水解乳清蛋白、絡(luò)蛋白磷酸肽等短肽及各種維生素，規(guī)格1.0 kcal/mL)”喂養(yǎng)，按照20～30 kcal/(kg·d)標(biāo)準(zhǔn)輸入，遵循“先少后多，先慢后快”原則。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵，加熱器加溫后泵入，初始速度20～40 mL/h，根據(jù)患者耐受情況加量，第3天后輸注速度維持在80 mL/h(1 500 kcal/d)。注意管道護(hù)理，防止堵管。

1.2.3 檢測(cè)指標(biāo)及預(yù)后評(píng)價(jià)方法 兩組患者分別于喂養(yǎng)后1、14 d測(cè)量健側(cè)三頭肌皮膚褶皺厚度(TSF)、BMI、生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評(píng)分[3]；抽取治療后1、14 d早晨患者空腹靜脈血備檢：日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、前蛋白、白蛋白(Alb)、氮平衡(Nb)等；采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、TLC)[4]；應(yīng)用Image 800免疫透射比濁法檢測(cè)免疫球蛋白IgA、IgM、IgG含量；采用酶聯(lián)吸附測(cè)定法(ELISA)，按試劑盒說(shuō)明測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生率(消化道出血、反流性食管炎、胃潴留、嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、便秘、鼻出血。所有患者隨訪3個(gè)月，預(yù)后采用GOS評(píng)分。GOS評(píng)分：1分，死亡；2分，植物狀態(tài)；3分，重殘；4分，中殘；5分，良好。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 兩組患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[健側(cè)三角肌皮褶厚、BMI、Hb、Alb、免疫球蛋白(IgA、IgM、IgG)、T細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+及總數(shù))]以及APACHE Ⅱ評(píng)分均有改善(P<0.05)；喂養(yǎng)后腸管組營(yíng)養(yǎng)、免疫、炎性等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于胃管組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率 兩組患者治療前均無(wú)并發(fā)癥，且無(wú)一例因并發(fā)癥導(dǎo)致不能耐受、死亡而退出試驗(yàn)。治療后14 d內(nèi)發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)顯示：在消化道出血、反流性食管炎、胃潴留、嘔吐、吸入性肺炎、便秘等指標(biāo)腸管組均優(yōu)于胃管組(P<0.05)。鼻出血、腹瀉方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.3 預(yù)后 所有入組患者3個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡病例，但重殘、植物狀態(tài)生存患者數(shù)居多，中殘、良好患者鼻腸管組明顯優(yōu)于胃管組(2=5.238，P=0.039)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者3個(gè)月后回訪情況比較 例(%)

3 討論

重癥高血壓腦出血患者常伴有吞咽困難，胃腸道功能紊亂，影響營(yíng)養(yǎng)攝入。腦出血后機(jī)體處于應(yīng)激、高消耗狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受阻。胃腸道黏膜屏障破壞，影響營(yíng)養(yǎng)吸收，容易引起患者內(nèi)分泌失衡，電解質(zhì)紊亂，增加患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，而營(yíng)養(yǎng)不良易造成感染、免疫功能低下及全身耗竭，增加致殘、致死率，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良是腦出血患者預(yù)后不佳的獨(dú)立因素[5]。目前越來(lái)越多研究指出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)，更有利于減少患者并發(fā)癥，提高患者預(yù)后[6-7]。

目前臨床主要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等[8-10]。鼻胃管操作簡(jiǎn)單，普遍應(yīng)用，但由于鼻胃管管腔較粗，且破壞賁門正常功能，容易發(fā)生胃食管反流從而導(dǎo)致誤吸。傳統(tǒng)鼻腸管置入后不能立刻使用，需排除在胃內(nèi)打折情況，可能需要反復(fù)X線照射確定腸管是否到位，且非鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻放管可能引起患者咳嗽、嘔吐，有可能導(dǎo)致誤吸，加重肺部炎癥可能[7]；胃造瘺、空腸造瘺，包括近年報(bào)道的胃鏡下經(jīng)皮造瘺術(shù)[11-12]，可以較多進(jìn)食，且不易堵管，甚至可以半流質(zhì)[2]，該操作為有創(chuàng)操作范疇，往往增加患者痛苦，對(duì)于患者家屬來(lái)說(shuō)，也加重患者家屬心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。胃腸造瘺瘺口尚有感染這一特有并發(fā)癥，增加喂養(yǎng)、護(hù)理難度[13]。具體哪一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式更適合于該類患者仍是目前爭(zhēng)論焦點(diǎn)[14]。

本研究首次將消化內(nèi)鏡輔助下放置腸管這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式納入研究，該研究采用胃鏡輔助置管，操作前給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，大大降低置管過(guò)程中患者咳嗽、嘔吐發(fā)生率，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。借助內(nèi)鏡將鼻腸管直接放置于十二指腸降部，靠水囊重力及胃腸蠕動(dòng)，很快腸管即可到達(dá)空腸，避免了X線照射及可能腸管移位等并發(fā)癥[15]，內(nèi)鏡輔助下放置腸管，直接過(guò)幽門，能有效減輕胃潴留、誤吸、嘔吐及吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率，隔天即可進(jìn)行喂養(yǎng)，大大提高了早期喂養(yǎng)可實(shí)施性，有利改善患者神經(jīng)功能，抑制高血壓腦出血的全身反應(yīng)及炎癥反應(yīng)[16]。本研究通過(guò)對(duì)高血壓腦出血患者營(yíng)養(yǎng)、免疫、炎癥、并發(fā)癥、預(yù)后等因素觀察、分析，結(jié)果提示：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)14 d后，內(nèi)鏡輔助下腸管組營(yíng)養(yǎng)、免疫、炎癥等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于胃管，消化道出血、反流性食管炎、胃潴留、嘔吐、吸入性肺炎、便秘等并發(fā)癥發(fā)生率方面腸管組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于胃管組，在腹瀉、鼻出血方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者預(yù)后(GOS評(píng)分)腸管組優(yōu)于胃管組；APACHE Ⅱ評(píng)分腸管組較胃管組有所降低。通過(guò)以上研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃鏡輔助下鼻腸管在營(yíng)養(yǎng)、免疫、炎癥、并發(fā)癥發(fā)生率、預(yù)后方面均優(yōu)于胃管組，且內(nèi)鏡輔助腸管組能讓重癥高血壓腦出血患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易實(shí)現(xiàn)，能減少并發(fā)癥發(fā)生，有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，重癥高血壓腦出血患者病情危重，營(yíng)養(yǎng)支持是治療的關(guān)鍵[17]。通過(guò)我們研究胃鏡輔助下早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以提高患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，減少并發(fā)癥，提高患者預(yù)后。我們研究結(jié)果提示，早期胃鏡輔助下鼻空腸管喂養(yǎng)是該類患者首選方式。下一步需要隨機(jī)、增加樣本數(shù)，多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

志謝：感謝胃腸外科唐思鋒副主任醫(yī)師、消化內(nèi)科(內(nèi)鏡中心)韓帥副主任醫(yī)師在臨床治療過(guò)程的指導(dǎo)。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：朱琳：負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、具體實(shí)驗(yàn)實(shí)施、數(shù)據(jù)處理及論文撰寫；潘強(qiáng)：負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)；劉亮、張帥：負(fù)責(zé)具體操作；鮑冠君：負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)方案的指導(dǎo)和論文修改。