許日祥，李姝婷，江偉，代浩然，程淑琪，許施云，沈愛宗，呂雄文

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥230032；2杭州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，浙江 杭州310013；3中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230001

2016年12月，國務(wù)院醫(yī)改辦等八部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》，提出“在綜合醫(yī)改試點省（市、區(qū)）和公立醫(yī)院改革試點城市率先推行‘兩票制’”［1］。安徽省作為首批醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點省份［2］，積極組織政策的實施與開展。2016年10月，安徽省發(fā)布《安徽省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤睂嵤┮庖姟罚ㄒ韵潞喎Q《實施意見》），規(guī)定省內(nèi)全部公立醫(yī)療機構(gòu)將于2016 年11 月正式實施“兩票制”。《實施意見》既提出了“兩票制”在安徽省的實施范圍和實施要求，也確定了各級藥監(jiān)局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、公安、工商、稅務(wù)監(jiān)管等部門在“兩票制”實施中各自的職責［3］。從其他省份的實踐效果來看，“兩票制”實施不僅可以規(guī)范藥品流通市場的秩序，抑制藥品價格虛高，同時也打破了利益相關(guān)者制造的改革障礙，斷開了醫(yī)藥代表與醫(yī)療機構(gòu)之間的利益紐帶［4-6］。目前，安徽省藥品采購“兩票制”政策推廣實施仍處于初級階段，鮮有研究通過數(shù)據(jù)分析和訪談相結(jié)合的方法探討“兩票制”實施效果。本研究通過查閱相關(guān)文獻以及對安徽省某三級綜合醫(yī)院推行該政策后的考察和調(diào)研，分析了實施“兩票制”政策對醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)的影響，并提出了相應(yīng)的政策建議，為進一步完善政策的實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源本研究選取了實施“兩票制”的安徽XX 附屬醫(yī)院為研究對象。該院作為安徽省首批改革試點醫(yī)院，嚴格執(zhí)行“兩票制”規(guī)定的條款，與省內(nèi)外69家縣市醫(yī)療機構(gòu)建立戰(zhàn)略協(xié)同關(guān)系，是安徽省典型的代表性醫(yī)院。

本課題小組通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，導(dǎo)出2015 年1月至2018 年12 月全部藥品采購數(shù)據(jù)，包括藥品品種、采購金額、采購數(shù)量、配送率等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法本研究采用數(shù)據(jù)分析法和關(guān)鍵人物訪談法，深入探索“兩票制”實施對公立醫(yī)療機構(gòu)藥品價格和供應(yīng)情況的影響。

1.2.1 數(shù)據(jù)分析法 對收集的目標數(shù)據(jù)進行提取和轉(zhuǎn)換。我們的指標數(shù)據(jù)采用以下公式進行計算。金額配送率=保供金額/采購金額×100%，筆數(shù)配送率=保供筆數(shù)/采購筆數(shù)×100%，日均藥品費用（de?fined daily dose cost，DDDc）=單包裝的藥品銷售金額×該藥品限定日劑量（defined daily dose，DDD）值/單包裝主要成分的量［7］，其中藥品的DDD 值以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的為準，表示一種藥物用于其主要適應(yīng)證時設(shè)定的成人每天平均維持劑量。DDDc值的大小與病人用藥負擔呈正相關(guān)。

1.2.2 訪談法 通過設(shè)定好的訪談提綱對關(guān)鍵人員進行訪談，主要包括藥劑科主任，藥庫主任，采購中心主任及藥品流通企業(yè)負責人等，共計8 人。提綱包括3 個部分內(nèi)容：第1 部分為醫(yī)院的藥品供應(yīng)情況；第2 部分為藥品變更情況；第3 部分為“兩票制”政策實施影響。

1.3 數(shù)據(jù)分析使用Excel 軟件對提取的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，其中計數(shù)資料的統(tǒng)計描述主要采用構(gòu)成比指標；計量資料中非正態(tài)數(shù)據(jù)的描述采用中位數(shù)和下、上四分位數(shù)表示。對2016—2018年的各種指標數(shù)據(jù)采用與2015年的數(shù)據(jù)比較的方式展示。

2 結(jié)果

2.1 藥品供應(yīng)指標的變化趨勢圖1 顯示了該三級綜合醫(yī)院2016—2018年的藥品采購總金額、配送率、藥品品種數(shù)和藥品配送企業(yè)數(shù)相對于2015年的變化趨勢。藥品采購金額、金額配送率和筆數(shù)配送率等3 個數(shù)據(jù)相對基點呈現(xiàn)上漲趨勢；其中藥品采購總金額的上漲與病人的藥品需求量上漲有關(guān)，該院在2015 年、2016 年和2017 年總的就診人次分別為250 萬、279 萬和312 萬人次；醫(yī)療保健服務(wù)量的提升直接造成藥品需求的提升。對于2018 年藥品采購金額的下降可能與2017 年末開展的基本醫(yī)療保險支付方式改革有關(guān)，改革目的是控制醫(yī)療費用的過快增長，對規(guī)范臨床的用藥行為有一定的約束作用，間接影響藥品的采購需求［8］。但是隨著藥品需求量的提升，藥品的配送率仍呈現(xiàn)增長的趨勢，可能與“兩票制”凈化了藥品流通環(huán)節(jié)有關(guān)，一些實力差，信譽不好的企業(yè)由于無法滿足制度要求只能被凈化出局或者尋求轉(zhuǎn)型。圖1中的配送企業(yè)數(shù)量的變化也可以一定程度反映“兩票制”對凈化流通市場的作用，2017年和2018年該醫(yī)院的藥品配送企業(yè)不足2015 年的一半數(shù)量。藥品品種數(shù)的下降可能與目前的一系列藥品政策有關(guān)，2015 年該院取消藥品加成，與已經(jīng)在當下正在實施的藥品集中招標采購和帶量采購政策改變藥品的市場營銷模式，先前廣泛存在的尋租行為已經(jīng)很大程度被杜絕。所以在目前合理的招標采購模式下，藥品采購品種數(shù)因此得到縮減。

圖1 2016—2018年安徽省某三級醫(yī)院藥品采購指標相對于2015年變化趨勢圖

2.2 “兩票制”實施導(dǎo)致價格上漲的藥品匯總理論上，“兩票制”的實施壓縮了藥品流通的環(huán)節(jié)，打擊了“走票”“過票”等違規(guī)行為，從一定程度上可以降低藥品的價格［9］。但是在實際操作中，仍然存在與其他政策不兼容的情況發(fā)生，導(dǎo)致部分藥品的采購價格一定程度上漲。表1 顯示了2016 年11 月該醫(yī)院執(zhí)行“兩票制”后，因該制度實施導(dǎo)致14種藥品價格發(fā)生不同程度的上漲，DDDc 漲幅為1.08（0.11，1.86）。

表1 “兩票制”實施導(dǎo)致價格上漲的藥品匯總表

在兩票制實施之前，安徽省部分地區(qū)醫(yī)院已經(jīng)初步實行藥品帶量采購，在此模式下，以達到用量換價的目的，所以藥品的采購價格相對較低［10］。但是安徽省在執(zhí)行“兩票制”時，并未充分考慮到政策之間的相互影響。所有藥品流通企業(yè)必須執(zhí)行兩票制，導(dǎo)致在藥品供應(yīng)的過程中，有相當一部分品規(guī)的藥品無法滿足相關(guān)要求。醫(yī)院只能針對受影響的藥品再次組織招標。但是讓利空間有限，以及不同企業(yè)的經(jīng)營成本存在差異，所以一部分藥品的價格存在小幅度的上漲。

2.3 關(guān)鍵人物訪談結(jié)果通過對醫(yī)療機構(gòu)和藥品流通企業(yè)關(guān)鍵人物的深入訪談，結(jié)果顯示了“兩票制”實施對醫(yī)療機構(gòu)和藥品流通企業(yè)的影響，從以下兩個方面進行匯總。

2.3.1 醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)現(xiàn)狀及政策實施后的影響 醫(yī)療機構(gòu)受訪專家指出，在政策實施后，醫(yī)院與配送企業(yè)密切協(xié)作，使絕大部分正在供應(yīng)的藥品能夠及時配送，但是也出現(xiàn)了因不滿足在政策要求而導(dǎo)致的少數(shù)藥品出現(xiàn)短缺問題，如炔雌醇環(huán)丙酮片、碘化油注射液、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉粉針劑、紫杉醇注射液的配送企業(yè)不滿足政策要求，但是由于經(jīng)營企業(yè)較少，無法及時在企業(yè)之間進行調(diào)配，以至于在一定時間內(nèi)臨床面臨無藥可用的局面。另外，2016年有32種藥品因為無法滿足“兩票制”而變更配送企業(yè)，2017年有34種藥品無法滿足該政策配送要求，2018年有14種藥品供應(yīng)無法滿足政策配送要求。2015 年有100 家左右企業(yè)配送藥品，實施“兩票制”后，有13 家企業(yè)不再對該院進行藥品配送，從一點程度上精簡了藥品供應(yīng)鏈上藥品經(jīng)營企業(yè)的數(shù)量。同時，專家還認為，兩票制強制要求藥品票（兩票）、貨、據(jù)能夠一致的才能入庫，一定程度增加了藥庫工作人員的工作量，也間接增加了醫(yī)療機構(gòu)的支出費用。

2.3.2 藥品配送變更的原因及影響 我們對藥品流通企業(yè)5 位相關(guān)負責人開展了問卷調(diào)查，主要內(nèi)容包括從流通企業(yè)的角度來說，“兩票制”制度的實施對藥品價格、供應(yīng)和企業(yè)發(fā)展的影響及原因。有3 位負責人認為部分藥品價格上漲，有“低價”轉(zhuǎn)向“高開”的趨勢，是因為政策實施之后團隊的營銷成本上升，與藥品生產(chǎn)成本沒有關(guān)系?！皟善敝啤钡膶嵤ζ髽I(yè)并沒有太大的影響，反而為企業(yè)的發(fā)展提供了更大的機遇。另外2 位受訪者認為，對于一些具有違規(guī)行為的公司將會被清理出局，對于藥品流通企業(yè)的影響是非常大且持久的。

3 討論

“兩票制”的實施從一定程度上改變了藥品流通企業(yè)的分布和組成，我國2010 年以來，全國藥品批發(fā)企業(yè)數(shù)量維持在1.3～1.6萬家范圍內(nèi)，遠遠高于美國、日本等發(fā)達國家［11］。并且由于企業(yè)多、散、小的狀況突出，政府部門監(jiān)管難度較大，很容易滋生“走票”“過票”等違法違規(guī)行為［12-13］；藥品流通領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)集中度低，沒有形成規(guī)?；?、集約化經(jīng)營，導(dǎo)致高昂的運行成本，最后都轉(zhuǎn)化為藥品成本?！皟善敝啤睂嵤┑闹饕康氖歉母锬壳盎靵y的藥品流通領(lǐng)域，簡化藥品供應(yīng)鏈從而降低虛高藥價、集中藥品物流產(chǎn)業(yè)，從而透明化藥品流通的管理，讓違法違規(guī)行為無處遁形。在未來全國性大型的流通企業(yè)將會慢慢出現(xiàn)，中小型企業(yè)將面臨轉(zhuǎn)型或者合并。這些結(jié)果對我國醫(yī)藥物流領(lǐng)域和醫(yī)療機構(gòu)的用藥都發(fā)揮了一個良性的促進作用。在本次研究中，我們也觀察到受“兩票制”的牽引作用，一些企業(yè)無法滿足兩票制要求只能被市場淘汰，所以在未來不會出現(xiàn)一家醫(yī)院有數(shù)百家供貨商的局面，那些信譽較好，規(guī)模較大的企業(yè)會主導(dǎo)藥品流通領(lǐng)域，這一舉措也降低了醫(yī)院采購端的管理壓力。但是由于政策的實施也造成了一部分藥品的供應(yīng)出現(xiàn)了問題，這也問題可能只是暫時的，通過調(diào)整之后，市場應(yīng)該可以恢復(fù)供應(yīng)。

安徽省作為醫(yī)改試點省份［14］，近年來有關(guān)于降低藥品價格的措施較多，如取消藥品加成、藥品帶量采購等政策的實施［10，15-16］，在這些舉措的共同作用下，導(dǎo)致我們無法直接觀察到藥品價格的改變是否由“兩票制”的實施引起的。所以究竟“兩票制”是否對降低藥品價格有促進作用，還需要更長遠的分析和觀察。但是根據(jù)該醫(yī)院的系統(tǒng)記錄發(fā)現(xiàn)，“兩票制”的實施確實有造成一定數(shù)量的藥品出現(xiàn)價格上漲的問題。一方面是由于“兩票制”的要求提高了藥品經(jīng)營企業(yè)的經(jīng)營成本，另一方面是由于當時在“帶量采購”的模式下，藥品配送企業(yè)的更換勢必會造成讓利幅度的增加。所以在未來我們要促進各個政策的融合，提高政策之間的協(xié)同作用是非常有必要的。

通過數(shù)據(jù)分析和人物訪談發(fā)現(xiàn)“兩票制”的實施導(dǎo)致了部分臨床必需藥品的短缺。藥品短缺的原因比較復(fù)雜，臨床需求量小、利潤低是根本原因之一［17-20］。市場經(jīng)濟下，逐利行為是企業(yè)經(jīng)營的首要目標，由于利潤空間較小，藥品流通企業(yè)在供應(yīng)此類低需求量、低利潤的藥品往往顯得比較消極。在“兩票制”背景下，藥品生產(chǎn)企業(yè)至醫(yī)療機構(gòu)中只能被允許存在一家流通企業(yè)，如果藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量較少且位置偏遠，藥品流通企業(yè)的經(jīng)營成本就較高，一些低需低利的藥品供應(yīng)鏈本來就比較脆弱，在政策的動搖之下很容易出現(xiàn)短藥品缺的問題，所以建議對于此類藥品可以放松“兩票制”要求。另外，醫(yī)療機構(gòu)在出現(xiàn)藥品短缺問題時，往往會委托機構(gòu)的固定配送企業(yè)在市場上進行調(diào)配，所以在此情形下，藥品采購可能會與“兩票制”要求產(chǎn)生沖突。因此對于此類問題也可以特事特辦，首先保證臨床的及時用藥，事后進行報備。