朱曙光，俞詠梅，聞奇遇，金臘梅

作者單位：1池州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 池州247000；2皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖241000；3東至縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 池州247200；4青陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 池州242800

自2019 年12 月起，新型冠狀病毒肺炎（corona?virus disease 2019，COVID-19）在武漢市暴發(fā)流行，中國其他地方和國外也相繼發(fā)現(xiàn)。2020 年1 月7日，經(jīng)病毒分型檢測為一種新型冠狀病毒（2019-nCoV）［1］。2019-nCoV 所致COVID-19 已被列為乙類傳染病（甲類管理）［2］。至今全國已累計(jì)報(bào)告確診病例超過8 萬例，該病毒傳染力強(qiáng)、潛伏期長，潛伏期具有傳染性。主要通過飛沫和接觸傳播，COVID-19病人肺部CT影像具有一定特征性，除了表現(xiàn)為一般病毒性肺炎的特點(diǎn)外，還具有肺內(nèi)病變范圍廣，演變速度快，從早期演變至進(jìn)展期僅需很短時(shí)間。需要臨床格外注意。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組收集2020 年1—2 月池州市人民醫(yī)院16例COVID-19病人，其中男性10例，女性6例，年齡（40.4±12.7）歲，范圍為21～62歲。臨床主要以發(fā)熱、干咳為首要癥狀就診，其次以乏力、咽痛等上呼吸道感染癥狀就診。其中7例有武漢疫區(qū)旅居史，7 例為家庭聚集性發(fā)病，2 例為密切接觸傳染。所有16 例均行CT 檢查。本研究經(jīng)過病人或其近親屬知情同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 檢查方法采用GE 公司Lightspeed 16 層螺旋CT，管電流為320 mA，管電壓為120 kV，螺距1.0，層厚5 mm，重建間隔1 mm。診斷結(jié)果均由至少2名具有副主任醫(yī)師職稱醫(yī)師或全科討論后發(fā)出。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查所有病人經(jīng)咽拭子采樣并分離到2019-nCov，經(jīng)過池州市疾控中心病毒核酸測定為陽性。所有16例病人臨床資料中，白細(xì)胞正常14例，降低2例；淋巴細(xì)胞正常13例，降低3例；15例有血沉及C反應(yīng)蛋白升高，1例正常。

2 結(jié)果

對16 例COVID-19 病例的胸部CT 表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析，見表1。早期所有病變位于兩肺外帶或胸膜下分布，病變相對局限，單肺葉或多肺葉的斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主。所有病例均未見胸腔積液。本組16 例中，累及兩肺葉或彌漫分布13 例（81.2%）。累及單肺葉者3 例（18.8%）。磨玻璃影8例（50%，圖1A），斑片實(shí)變影1 例（6.3%，圖1B），磨玻璃及斑片狀影7例（43.7%，圖1C），邊界清楚12例（75.0%，圖1D），邊界模糊4 例（25.0%）。3 例重型，由早期輕型病變進(jìn)展而來，表現(xiàn)為病灶范圍擴(kuò)大、累及肺葉數(shù)增多（圖1E、1F），伴有小葉間隔增厚，病灶內(nèi)部可見空氣支氣管征（圖G），病灶中可見血管增粗改變（圖1D），病灶密度增加，原病變磨玻璃影向斑片、條索實(shí)變轉(zhuǎn)化（圖1E、1F）。危重型1 例，病變明顯進(jìn)展，兩肺呈大片磨玻璃實(shí)變影，類似“白肺”改變（圖1H）。

圖1 新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）16例胸部CT表現(xiàn)特點(diǎn)：A 為男，54歲，雙肺胸膜下多發(fā)磨玻璃影；B為男，62歲，右肺中葉斑片樣實(shí)變影；C為女，32歲，兩肺下葉胸膜下斑片實(shí)變及磨玻璃影；D 為男，54歲，兩上肺磨玻璃影，邊界清楚，右上肺病變內(nèi)肺血管增粗；E為女，37歲，左下肺胸膜下見斑片實(shí)變及磨玻璃影，病灶范圍局限于后基底段；F為與E同一人，7 d后復(fù)查，原左下肺病變范圍明顯擴(kuò)大，累及整個(gè)左下肺，右下肺為新增受累及肺葉；G為女，37歲，右下肺磨玻璃實(shí)變影內(nèi)見空氣支氣管征；H為男，61歲，兩肺彌漫性病變，呈“白肺”

表1 新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）16例胸部CT影像特征情況

3 討論

2019-nCoV 是一種單股正鏈RNA 病毒，具有蛋白質(zhì)包膜，屬于β 屬冠狀病毒。相關(guān)研究推斷其自然宿主可能是蝙蝠［3］。但是該病毒也廣泛存在于人類、哺乳動(dòng)物和鳥類宿主，可以導(dǎo)致呼吸道、腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］，病毒通過作用于細(xì)胞膜S-蛋白和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 的分子機(jī)制，來感染人類呼吸道上皮細(xì)胞，病毒潛伏期較長，潛伏期無癥狀時(shí)也具有傳染性，因此有很強(qiáng)的對人感染能力［1］。COVID-19 在武漢市暴發(fā)時(shí)，由于正值春運(yùn)時(shí)期，人口流動(dòng)頻繁，之后因人群對2019-nCoV 普遍缺乏免疫力，加上其本身傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，導(dǎo)致該病毒傳播速度極快，波及范圍極廣，給人類社會生活、經(jīng)濟(jì)等帶來巨大沖擊。目前控制該病毒的流行方法主要是阻斷傳播途徑，減少病毒暴露危險(xiǎn)［5-6］。COVID-19 可發(fā)生在免疫功能正?；蛞种频膬和统扇?，本組病例年齡（40.4±12.7）歲，與國家衛(wèi)健委發(fā)布的老年人感染人數(shù)較多的數(shù)據(jù)有一定差異，可能與本研究樣本數(shù)小有關(guān)；本組病情嚴(yán)重及危重的均發(fā)生于老年人，與國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示年齡偏大且合并有基礎(chǔ)疾病病人發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高一致。COVID-19 臨床上以發(fā)熱、干咳、咽痛、乏力及肌肉酸痛為主要癥狀，符合病毒性肺炎的一般表現(xiàn)，重癥者表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡，血氧飽和度降低，甚至發(fā)生休克、呼吸和心力衰竭等合并癥。COVID-19實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞多降低。病理上，2019-nCoV 病毒主要侵蝕呼吸道上皮細(xì)胞，引起彌漫性肺泡損傷及肺間質(zhì)性變化出現(xiàn)肺泡充血、水腫，表面泡沫樣及纖維素樣滲出并伴有透明膜形成，COVID-19 是2019-nCoV 感染的最主要的并發(fā)癥。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會傳染病學(xué)組發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)診斷指南》，新冠肺炎依據(jù)發(fā)病時(shí)間和病程可分為早期、進(jìn)展期和轉(zhuǎn)歸期，不同分期影像表現(xiàn)有重疊［7］。病毒主要通過飛沫呼吸道吸入，早期含有病毒的飛沫首先到達(dá)兩肺外帶胸膜下進(jìn)行氣體交換的區(qū)域，種植并引發(fā)肺間質(zhì)的炎性滲出——兩肺病變多發(fā)于胸膜下的病理機(jī)制。進(jìn)展期，隨著病情加重，病毒量增加，病毒侵犯的方位擴(kuò)大，病變將不限于單肺葉外圍帶，呈蔓延趨勢。轉(zhuǎn)歸期，當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)滲出和纖維化增生則小葉間隔增厚、肺泡間隔增厚及小葉支氣管血管束等處的肺間質(zhì)性改變。在轉(zhuǎn)歸期，當(dāng)病情惡化時(shí)兩肺呈彌漫性病變改變，類似“白肺”改變；當(dāng)病情好轉(zhuǎn)吸收時(shí)，肺內(nèi)磨玻璃及斑片實(shí)變影吸收，可殘存小葉間隔增厚、局部肺纖維化等。

早期COVID-19 的CT 表現(xiàn)為：單發(fā)或多發(fā)玻璃影，病變常位于外1/3 肺野或胸膜下分布，為斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主［8］，為多磨玻璃狀密度增高影，以支氣管血管束周圍及胸膜下更為多見，可分別存在或互相交錯(cuò)，呈現(xiàn)鋪路石征。大多數(shù)病變邊界多清楚，少部分邊界也可模糊。早期CT檢查可初步評估肺部炎癥的表現(xiàn)類型、炎癥波及范圍、有無并發(fā)癥等，評判病情嚴(yán)重程度，檢查簡單易行，相對于核酸檢測，時(shí)效性強(qiáng)，且直觀。進(jìn)展期的典型者胸部CT表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)性病變，大多表現(xiàn)為斑片實(shí)變與磨玻璃密度影共存，肺內(nèi)病變并不限于兩肺胸膜下外圍帶，累及范圍明顯擴(kuò)大，病灶增多，病灶范圍擴(kuò)大，逐漸累及雙肺多個(gè)肺葉，部分病灶實(shí)變，磨玻璃影與斑片實(shí)變影共存，可伴有小葉間隔增厚［9］。其中最主要特征為實(shí)變和磨玻璃影共同出現(xiàn)于多肺野分布的病灶，病灶多見于兩肺中下野中外帶分布，影像表現(xiàn)高度提示病情加重或進(jìn)展，部分可見空氣支氣管征［10］。轉(zhuǎn)歸期CT影像包括：病變嚴(yán)重者，兩肺內(nèi)磨玻璃影及斑片實(shí)變影明顯進(jìn)展，呈彌漫性“白肺”改變，病變不限于兩肺胸膜下外圍帶，累及范圍明顯擴(kuò)大，累及肺葉增多，可出現(xiàn)小葉間隔增厚、空氣支氣管征、肺血管增粗，體現(xiàn)了病變沿肺間質(zhì)及血管浸潤的特點(diǎn)；轉(zhuǎn)歸炎癥吸收者，表現(xiàn)為肺內(nèi)磨玻璃及斑片實(shí)變影明顯吸收，部分病變區(qū)可殘存小葉間隔增厚及纖維化等。本組所有病例均未出現(xiàn)胸膜受累、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等征象。綜上所述，COVID-19 的CT 影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的病毒性肺炎的特征，常為多灶性磨玻璃改變，病情容易進(jìn)展成重癥肺炎，這也是老年病人主要死亡原因之一［11-12］，CT 能明確反映出病變的部位、范圍、類型及組織病理學(xué)改變［13］，有助于臨床分期。當(dāng)病人有典型的發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀，結(jié)合胸部CT表現(xiàn)為彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化等間質(zhì)性肺炎特點(diǎn)時(shí)［14］，要高度考慮為COVID-19。當(dāng)然，新冠肺炎病例臨床表現(xiàn)不典型，胸部CT早期無明顯特征性表現(xiàn)，不易與其他病毒性肺炎鑒別［15-16］，病患CT 復(fù)查時(shí)出現(xiàn)肺內(nèi)病變范圍擴(kuò)大、累及肺葉增多、小葉間隔增厚、空氣支氣管征等肺部病變征象時(shí)應(yīng)考慮到本病的進(jìn)展［17］。認(rèn)識這些特點(diǎn)，對該病的早診斷、早隔離、早治療及臨床分期具有十分重大意義。