董載剛　雷凱　劉文澤　張學(xué)斌

摘要：踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的創(chuàng)傷，主要由間接暴力所致;踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)對(duì)行走具有很大的影響，因此當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)，若沒有進(jìn)行及時(shí)有效的治療，會(huì)嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。目前踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)方案比較成熟，但是如果術(shù)后不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挄?huì)使治療周期延長(zhǎng)，極易形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量，因此術(shù)后康復(fù)是改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的重要手段，不注重早期合理的康復(fù)鍛煉，即使骨折愈合良好，亦可出現(xiàn)肢體功能障礙。因此近年來，踝關(guān)節(jié)骨折的預(yù)后已逐漸成為骨科及康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)骨折;術(shù)后康復(fù);功能鍛煉

踝關(guān)節(jié)的主要功能是進(jìn)行屈伸活動(dòng)，同時(shí)將機(jī)體的負(fù)重形式由垂直柱轉(zhuǎn)化為弓狀平面。踝關(guān)節(jié)骨折多見于青壯年，男性多于女性，約占全身骨折的6.78%，居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之首，大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折不僅累計(jì)到關(guān)節(jié)面，同時(shí)還需要考慮到周圍軟組織的損傷，主要表現(xiàn)在肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊和骨膜等部位。其發(fā)生與年齡、骨質(zhì)、外力作用的方式等有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率隨著年齡的增加，伴發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，隨著未來平均壽命增加，踝關(guān)節(jié)骨折可能變得越來越普遍。踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療方法根據(jù)AO分型分為不同的內(nèi)固定方案，但是術(shù)中即使解剖復(fù)位良好，也會(huì)造成不同程度的踝關(guān)節(jié)功能障礙（ 如關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等） 。所以，術(shù)后積極有效且合理的治療是改善術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙的重要手段?，F(xiàn)就踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能障礙的影響因素

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)承重可達(dá)到5倍的軀體重量。因此解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是踝關(guān)節(jié)骨折取得良好療效的關(guān)鍵。但是術(shù)后仍然有患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其原因主要包括：①關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常伴隨周圍軟組織損傷，且出現(xiàn)膠原纖維沉積，典型的癥狀表現(xiàn)是局部出現(xiàn)瘀血腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等;②手術(shù)過程中也會(huì)造成正常組織結(jié)構(gòu)的破壞，形成新的粘連，如果需要進(jìn)行多次手術(shù)，更會(huì)加重這種原因的作用; ③術(shù)后不合理的功能鍛煉，可造成局部組織血液循環(huán)減少，組織水腫不易消退，關(guān)節(jié)囊、韌帶的攣縮粘連以及相關(guān)肌肉萎縮，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙; 臨床上，踝關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙及步行能力受限。因此，術(shù)后積極有效的康復(fù)治療是改善踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的重要手段。

2.踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能康復(fù)的治療

2、1 傳統(tǒng)石膏固定 傳統(tǒng)的康復(fù)方法是術(shù)后給予患者石膏固定免負(fù)重6-8周后再行功能鍛煉^[11]。主要是術(shù)后自膝關(guān)節(jié)向下進(jìn)行傷踝的石膏托固定，觀察水腫消退情況。患者術(shù)后6周內(nèi)臥床休息，6周后根據(jù)康復(fù)情況可拆除石膏，并使患者逐漸下床行走，初期做簡(jiǎn)單的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，緩慢負(fù)重。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、關(guān)節(jié)僵硬以及肌無力的發(fā)生;相反，早期活動(dòng)對(duì)大部分骨折的恢復(fù)過程、避免關(guān)節(jié)僵硬和長(zhǎng)期制動(dòng)的并發(fā)癥有很重要的幫助，明顯提高手術(shù)后總體功能評(píng)分與生活質(zhì)量。

2、2 早期功能鍛煉 研究發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后石膏固定造成肌肉收縮舒張活動(dòng)減少，靜脈血及淋巴液回流不暢，導(dǎo)致組織水腫，關(guān)節(jié)囊內(nèi)及肌肉間有漿液纖維蛋白大量滲出，產(chǎn)生瘢痕粘連，從而使踝關(guān)節(jié)僵硬，因此臨床上對(duì)部分患者術(shù)后并未給予石膏固定，待患者術(shù)后麻醉藥效過后便鼓勵(lì)其進(jìn)行適度功能鍛煉，如果患者疼痛無法行功能鍛煉時(shí)可給予適度止痛對(duì)癥處理，根據(jù)黃月喬等人研究踝關(guān)節(jié)術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉越來越受到人們的重視，科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)軟骨細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖，有利于軟骨組織的重生，促進(jìn)骨膜分泌及吸收能力，最終達(dá)到骨折良好愈合的目的。但康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行適度鍛煉，以免產(chǎn)生其他不良影響，總之踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練有利于關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

2、3 短期石膏固定 近年來隨著ERAS理念的提升，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后給予短期石膏固定的基礎(chǔ)上行早期功能鍛煉開始進(jìn)入臨床。眾所周知，骨折還包括周圍軟組織的損傷，術(shù)后有的患者疼痛耐受度較差，依從性差而沒有進(jìn)行早期、合理康復(fù)鍛煉，因此給予石膏固定能夠有效避免患者在早期功能鍛煉中出現(xiàn)疼痛及內(nèi)傾斜和受力不均等問題發(fā)生，借此來避免距腓前韌帶再次損傷等問題的發(fā)生。而且因?yàn)閾p傷后的早期軟組織損傷尚未完全愈合，在早期鍛煉時(shí)避免過早的運(yùn)動(dòng)，盡量減輕損傷部位的負(fù)荷，循序漸進(jìn)性的力學(xué)刺激利于膠原組織的力學(xué)和形態(tài)學(xué)特質(zhì)的恢復(fù)，因此使用石膏固定康復(fù)的目的：在保持骨折固定及有利于骨折愈合的情況下，減輕疼痛，以及減少損傷部位血流量，促進(jìn)腫脹消退，防止軟組織及關(guān)節(jié)粘連，給骨折周圍軟組織損傷一個(gè)修復(fù)的時(shí)間從而更好地康復(fù)。

2、4 早期負(fù)重行功能鍛煉 早期行功能鍛煉及負(fù)重的概念已經(jīng)提出了好多年，且也被證實(shí)有改善預(yù)后及減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，在以往的回顧性研究中進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療后未制動(dòng)且立即負(fù)重的患者與術(shù)后制動(dòng)且不負(fù)重患者的進(jìn)行對(duì)照研究。在Olerud和Molander功能評(píng)分或住院天數(shù)上無顯著差異，但發(fā)現(xiàn)未及時(shí)保護(hù)性制動(dòng)的患者與對(duì)照組相比，能夠更快的返回工作或恢復(fù)日?；顒?dòng)能力。在傷口感染方面無顯著差異。因此有部分學(xué)者提出，既然術(shù)中已經(jīng)達(dá)到解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，那么術(shù)后即可鼓勵(lì)患者早期負(fù)重活動(dòng)，縮短住院時(shí)間及盡早回到工作學(xué)習(xí)中去。此外，動(dòng)物研究已經(jīng)證明，與不負(fù)重相比，手術(shù)治療后的早期負(fù)重可以增加骨痂形成和縮短愈合時(shí)間。但是在臨床上，踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)內(nèi)固定后，研究比較早期與延遲負(fù)重還是很局限的。

3.小結(jié)

隨著中國(guó)人口基數(shù)的增加與老齡化社會(huì)的到來，足踝外科目前已成為骨科一個(gè)重要的分支學(xué)科，特別是在當(dāng)今時(shí)代大數(shù)據(jù)的背景下，對(duì)踝關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)性研究及實(shí)驗(yàn)研究都取得了突破性的進(jìn)展，但主要還是致力于對(duì)外科手術(shù)方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，而對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能康復(fù)的治療尚缺乏進(jìn)一步研究。此外，目前踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能康復(fù)的治療仍未達(dá)成統(tǒng)一的理念，尤其是一些康復(fù)醫(yī)學(xué)還未發(fā)展起來的地區(qū)，缺乏康復(fù)意識(shí)，更談不上術(shù)后早期康復(fù)治療。因此，還需要各位醫(yī)務(wù)工作者的共同努力，推動(dòng)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能康復(fù)的進(jìn)展與創(chuàng)新。

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