楊紅生，韓冠先

（1.洛陽新里程醫(yī)院中醫(yī)科，河南 洛陽 471003；2.洛陽市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 洛陽 471003）

腦梗死具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，腦梗死再發(fā)致殘率、死亡率更高，預(yù)防復(fù)發(fā)十分迫切?；歼^腦梗死者再發(fā)概率是普通人的9 倍，其中1 年內(nèi)再發(fā)率極高[1]。腦梗死再發(fā)與長期的高血壓、高血黏度、高血脂、高血糖所致的動脈硬化有關(guān)，近期因素與血壓偏低或不穩(wěn)定等有關(guān)。急性腦梗死后采用阿司匹林腸溶片和阿托伐他汀片治療能減少腦梗再發(fā)，但國外研究顯示1～2 年再發(fā)率仍為20.6%[2]。大活絡(luò)丸不僅能加快腦梗死后神經(jīng)功能缺損的改善、恢復(fù)，減輕和消除后遺癥狀，還能降低血黏度、降血脂、顯著減少腦梗死再發(fā)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年3 月1 日－12 月31 日因腦梗死住院的患者81例作為研究對象，隨機(jī)分為治療組41例和對照組40例。治療組，男24例，女17例，年齡31～78 歲，平均年齡（68.5±10.6）歲，病程1～184 d，平均（19.6±15.3）d；對照組，男25例，女15例，年齡29～77 歲，平均年齡（67.4±9.8）歲，病程1～181 d，平均病程（18.8±14.7）d，2 組性別、年齡、病程、血脂水平、血壓水平、血糖、血流變學(xué)指標(biāo)、癥狀表現(xiàn)等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2018 版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，再發(fā)患者也以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1996 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：半身不遂，口眼歪斜，語言不利或不語；次癥：頭暈?zāi)垦＃杏X減退或消失，痰多而黏；舌苔脈象：舌暗，苔薄白或白膩，脈弦滑。符合主癥2 項(xiàng)、次癥1 項(xiàng)及舌脈者為確診病例。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)臨床診斷依據(jù)滿足2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》，中醫(yī)診斷符合中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證；2）沒有精神病史；3）知情同意本研究，配合治療檢查。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并腦出血者；2）腦栓塞者；3）腎功能不全者；4）對大活絡(luò)丸過敏者；5）中醫(yī)證型屬于陰虛火旺者和脾胃虛寒者。

1.4 治療方法 住院期間2 組均給予腦梗死常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括抗血小板凝集，控制血壓，控制血糖，降脂，健康宣教。出院后2 組均口服阿司匹林腸溶片（江蘇平光制藥有限公司，批號：181003），晚間睡前75 mg，阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批號：AA180308），每天10 mg，連續(xù)服用1 年。

治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上用大活絡(luò)丸（由北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠出品，批號：19013071）大蜜丸，每丸3.6 g，每次1 丸，每天2 次，服用20 d，停10 d，交替進(jìn)行，共服用1 年。

同時對2 組病人給予健康宣教，保持低糖低脂低鈉飲食，適當(dāng)運(yùn)動，出院后遵醫(yī)囑根據(jù)病情用降壓藥與降糖藥，有腦梗死復(fù)發(fā)癥狀時及時就診，行核磁共振檢查。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考1996 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，將療效分為顯效，有效和無效。顯效：患者癥狀和體征減輕≥70%，生活能力基本恢復(fù)，可進(jìn)行正常勞動和工作，無須他人幫助；有效：癥狀體征減輕≥30%，能從事簡單勞動，無須他人幫助，但不能勝任正常工作，生活可以自理；無效：癥狀和體征減輕＜30%甚至加重，不能從事簡單勞動，生活不能自理。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo) 治療1 年后2 組臨床療效觀察，中風(fēng)病類診斷評分、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）、日常生活能力（Barthel）評分情況，觀察血液流變學(xué)改善（全自動血液流變分析儀，重慶天海醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號MVIS-2040A）、血脂改善情況（由美國貝克曼全自動生化分析儀檢測，型號AU680）。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示計量資料，符合正態(tài)分布曲線應(yīng)用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布曲線應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療觀察1 年期間，治療組赴國外探親1例，國內(nèi)外埠定居1例，未按時服藥；對照組1例因其他疾病住院，停止服藥治療。有效觀察資料78例，2 組各39例。

2.1 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)改善情況比較 見表1。

表1 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)改善情況比較（，n =39）

表1 2 組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)改善情況比較（，n =39）

注：與治療前比較，# P ＜0.05，## P ＜0.01

2.2 2 組治療前后血脂改善情況比較 見表2。

表2 2 組治療前后血脂改善情況比較（，n =39）mmol/L

表2 2 組治療前后血脂改善情況比較（，n =39）mmol/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后NIHSS 評分、Barthel 評分及中風(fēng)病類診斷評分比較 見表3。

表3 2 組治療前后NIHSS 評分、Barthel 評分及中風(fēng)病類診斷評分比較（，n =39）分

表3 2 組治療前后NIHSS 評分、Barthel 評分及中風(fēng)病類診斷評分比較（，n =39）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表4。

表4 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =39）例

2.5 2 組治療1 年后腦梗死復(fù)發(fā)情況比較 見表5。

表5 2 組治療1 年后腦梗死復(fù)發(fā)情況比較（n=39）例（%）

2.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組大活絡(luò)丸用藥期間，5例出現(xiàn)口干舌燥，未做處理，停藥后消失，未影響療程。

3 討論

腦梗死（缺血性腦卒中）屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，病因?qū)W上，唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論，如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》認(rèn)為“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂”“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”，并有“邪在于絡(luò)”“邪在于經(jīng)”和“邪入于腑”“邪入于臟”之分。唐宋以后，以“內(nèi)風(fēng)”立論，如劉河間《素問玄機(jī)原病式·六氣為?。ㄋ模┗痤悺妨χ鳌靶幕鸨┥酢保顤|垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪《丹溪心法·論中風(fēng)》主張“濕痰生熱”，王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》提出“因于風(fēng)者，真中風(fēng)，因于火、因于氣、因于濕者，類中風(fēng)”。明清時，《景岳全書·非風(fēng)》明確提出“中風(fēng)非風(fēng)”說，認(rèn)為中風(fēng)乃“內(nèi)傷積損”所致，清代醫(yī)家葉天士、沈金鰲、尤在涇、王清任分別提出了“水不涵木”“因痰而中”“肝風(fēng)內(nèi)動”“氣虛血瘀”等病因病機(jī)學(xué)說。古代醫(yī)家的多角度闡述，全面揭示了中風(fēng)多種病因和多重病理機(jī)制，即“風(fēng)痰瘀虛”諸證。

當(dāng)代醫(yī)家在傳統(tǒng)的治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上對缺血性卒中有了較為深入的認(rèn)識。目前比較認(rèn)同中風(fēng)的發(fā)生因素主要有體質(zhì)因素、年齡因素、情志因素、時間氣候因素、飲食勞倦因素。中風(fēng)的病機(jī)可歸納為痰、風(fēng)、火、瘀、虛。痰，多因食肥甘厚味，酒食控制差，濕滯釀痰，或因勞倦、憂思，脾失健運(yùn)，津液內(nèi)停，聚濕成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)而逐漸發(fā)展為半身不遂。瘀，系氣滯血不暢行，氣虛運(yùn)血無力，瘀阻經(jīng)絡(luò)、清竅，致肢體器官失養(yǎng)而出現(xiàn)半身不遂，失語諸癥。風(fēng)，素體陰虛，陽亢化風(fēng)，因七情過極，極而生風(fēng)，內(nèi)風(fēng)旋轉(zhuǎn)，氣血隨之上沖，可夾痰夾水，直沖犯腦，致血瘀腦脈。虛，或因年邁力衰，腎元不固，或形體肥胖，氣虛于中，或思慮煩勞，氣血虧損。虛損不足，是導(dǎo)致中風(fēng)的根本原因，以氣虛、陰虛常見。氣虛可生痰，又可因氣虛運(yùn)行無力，血行阻滯；陰虛可使肝風(fēng)動越，心火亢盛，發(fā)生中風(fēng)?；穑酁閮?nèi)生之火，或因?qū)⑾⑹б?，或因喜怒過度，以致心火亢盛，肝陽暴張，氣血上逆，心神昏冒，卒發(fā)昏仆。痰、風(fēng)、火、虛、瘀，互相滲透，密切相連。臨床上常有痰火互結(jié)，風(fēng)火相煽，瘀痰阻滯等。采用《缺血性中風(fēng)證候要素診斷量表》，對證候的演變與中風(fēng)臨床的結(jié)局進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，血瘀證是中風(fēng)預(yù)后的一個重要獨(dú)立危險因素，臨床上常積極采取活血化瘀進(jìn)行施治，對改善預(yù)后大有裨益[4]。此論為腦梗死治療及預(yù)防再發(fā)明確了主攻方向，也為長于活血化瘀的大活絡(luò)丸治療腦梗死及其預(yù)防再發(fā)提供了理論依據(jù)和臨床證據(jù)。

中風(fēng)及其后遺癥以風(fēng)痰瘀阻多見，所以治療中風(fēng)后遺癥與預(yù)防腦梗死再發(fā)有共同的機(jī)理和途徑，對中風(fēng)后遺癥積極地康復(fù)治療，既能減輕后遺癥狀、改善神經(jīng)功能缺損，也能預(yù)防腦梗死再發(fā)，腦梗死康復(fù)期虛實(shí)夾雜，虛具體表現(xiàn)為氣虛脾虛腎虛，實(shí)則以痰、瘀為多見，采用益氣袪瘀法治療可以改善患者痰濁、氣虛、血瘀等證，具有顯著的臨床療效[5]。中風(fēng)后遺癥有半身不遂、肌膚不仁、言語不利、吞咽困難，證屬虛實(shí)夾雜，治宜攻補(bǔ)兼施，虛實(shí)并治，宜用大活絡(luò)丸，以調(diào)理氣血，滋補(bǔ)肝腎，袪瘀化痰，息風(fēng)通絡(luò)[6]。臨床觀察表明，如果把預(yù)防窗口前移，在急性期即根據(jù)證型施治，用大活絡(luò)丸積極干預(yù)治療，神經(jīng)恢復(fù)和預(yù)防腦梗死再發(fā)效果更好。大活絡(luò)丸原載于清代徐大椿《蘭臺軌范》，主治中風(fēng)癱瘓、痿痹痰厥、拘攣疼痛、跌撲損傷，現(xiàn)代主要用于中風(fēng)后遺癥和風(fēng)濕、類風(fēng)濕的治療，大活絡(luò)丸具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、化痰熄風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)的功效，邪正兼顧，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，祛邪不傷正，扶正不滯邪，適合長期服用?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，大活絡(luò)丸能抑制血小板黏附，顯著抑制血栓形成，對全身各組織器官血管有擴(kuò)張作用[7]，有預(yù)防腦梗死再發(fā)的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

高脂血癥和高黏血癥是腦梗死再發(fā)的危險因素。高脂血癥，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為以肝脾腎虛為本，以痰濁瘀血阻滯為標(biāo)[8]，大活絡(luò)丸可以補(bǔ)益肝腎、健脾化痰、活血化瘀，切合肝脾腎虛、痰濕瘀阻高脂血癥的病機(jī)，其中紅參、白術(shù)、甘草健脾益氣，熟地黃、何首烏、骨碎補(bǔ)、龜甲、狗脊補(bǔ)益肝腎，廣藿香、豆蔻芳香化濕，僵蠶、南星祛風(fēng)除濕化痰，赤芍、血竭、乳香、沒藥活血化瘀，何首烏、黃連、黃芩、葛根、天麻、甘草、當(dāng)歸均有單味降脂作用[9]，諸藥合用辨證辨病、標(biāo)本兼治降血脂；行氣類烏藥、木香、沉香、丁香、青皮、香附，加上活血類赤芍、血竭、乳香、沒藥具有降低血黏度、改善血液流變、促進(jìn)血液循環(huán)、增加腦供血等作用，降血脂、降血黏度在中遠(yuǎn)期預(yù)防腦梗死再發(fā)上發(fā)揮了作用。

短暫腦缺血發(fā)作是腦梗死的確切先兆因素，也是再發(fā)腦梗死的危險因素[1]，因此腦梗死患者再次出現(xiàn)短暫腦缺血時要積極采取措施，及早干預(yù)[10]。中風(fēng)先兆危險因素包括高齡、高脂血癥等，癥狀包括單側(cè)或雙側(cè)肢體無力、頭暈、肢體麻木、語言不利、跌仆、倦怠乏力、口角流涎、頭脹痛、舌質(zhì)暗紅、苔白膩、脈弦滑，證候主要是風(fēng)痰證、風(fēng)痰瘀血痹阻、氣虛血瘀證[11]。大活絡(luò)丸化痰、熄風(fēng)、益氣活血，功效契合中風(fēng)先兆證候，能消除先兆癥狀，預(yù)防腦梗死再發(fā)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦缺血或腦梗死形成初期會出現(xiàn)半暗帶區(qū)，產(chǎn)生級聯(lián)效應(yīng)[12]，盡快縮小半暗帶區(qū)，減緩級聯(lián)效應(yīng)，是預(yù)防腦梗死、降低神經(jīng)功能缺損的關(guān)鍵。大活絡(luò)丸益氣活血通絡(luò)，降低血黏度，擴(kuò)張血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，能及早縮小半暗帶，減緩級聯(lián)效應(yīng)。發(fā)生短暫腦缺血時，可及早改善供血，在近期發(fā)揮預(yù)防腦梗死再發(fā)作用。腦缺血再灌注損傷導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，甚至造成不可逆的損害，其中生化性損傷和炎癥反應(yīng)是引起腦部缺血再灌注損傷的主要病因基礎(chǔ)，不僅會影響腦局部的血液營養(yǎng)供應(yīng)，而且還可以直接破壞腦組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)。縱觀腦缺血再灌注的發(fā)病早期，缺血缺氧造成大量自由基產(chǎn)生，在氧化應(yīng)激的原始病因狀態(tài)下，腦組織中大量過量的自由基導(dǎo)致腦部損傷及神經(jīng)功能失調(diào)。同仁堂大活絡(luò)丸能對抗過氧化損傷，具有抗炎作用，可有效改善缺血后的氧化自由基對腦組織的再損傷，從而保護(hù)腦部神經(jīng)元，干預(yù)相應(yīng)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)，降低炎癥因子數(shù)量，預(yù)防缺血再灌注后產(chǎn)生的炎癥因子加重神經(jīng)功能的再損傷[13]。在腦缺血和再灌注損傷這兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上的干預(yù)，使大活絡(luò)丸在預(yù)防神經(jīng)功能缺損及促進(jìn)恢復(fù)，預(yù)防腦梗死再發(fā)上具有顯著優(yōu)勢。

腦梗死再發(fā)是多種因素綜合作用的結(jié)果，預(yù)防也需要綜合干預(yù)措施，阿司匹林、氯吡格雷有抵抗現(xiàn)象，具有消化道反應(yīng)，他汀類有肝損害，需要中藥部分替代或合用以減少副作用，增強(qiáng)療效，已有大量臨床實(shí)踐證明中藥可多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)干預(yù)血栓形成，有效預(yù)防缺血性腦卒中的再發(fā)，可明顯降低血小板表面活性，大幅度改善血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，抑制產(chǎn)生磷酸二酯酶或其激活物鈣調(diào)蛋白，提高血小板內(nèi)環(huán)一磷酸腺苷活性，減少血栓烷素A2 的生物合成，抑制血小板的大量聚集，增加纖溶酶的活性，有效解聚血小板?；钛鲋兴庍€可調(diào)節(jié)血脂，抵抗血管腔動脈粥樣硬化的發(fā)展，擴(kuò)張血管管腔，改善各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)，改善微循環(huán)，抵抗炎癥級聯(lián)反應(yīng)等，由此可見活血化瘀藥具有明顯的抗血栓形成和干預(yù)血栓形成的多種危險因素的綜合作用[14]?；钛鏊幣c功能單一的抗血小板聚集藥物一起聯(lián)合應(yīng)用，可互補(bǔ)不足，明顯增強(qiáng)功效。大活絡(luò)丸藥眾力宏，配方合理，涵蓋了前述各種作用機(jī)理，具有全方位、多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)治療的優(yōu)勢，不易耐藥，服用方便，為預(yù)防腦梗死再發(fā)的良藥。

有文獻(xiàn)研究表明，大量阿托伐他?。刻?0 mg）和小量阿司匹林（75 mg），能降低腦梗死再發(fā)，但不良反應(yīng)明顯增加；小量阿托伐他汀10 mg 加75 mg 阿司匹林不良反應(yīng)減少，安全性增加。本研究顯示，后者加大活絡(luò)丸可以中西藥互補(bǔ)，作用疊加，副作用減少，預(yù)防效果大大增強(qiáng)。