畢麗麗

（丹東市中醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

腦梗死是由于腦動(dòng)脈血液循環(huán)障礙，腦組織因急性缺血、缺氧導(dǎo)致局限性缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)供血區(qū)相應(yīng)神經(jīng)功能受損的臨床癥狀[1]。近年來(lái)，腦梗死患者發(fā)病有趨于年輕化的趨勢(shì)，且具有高復(fù)發(fā)率的病變特點(diǎn)。隨著診療水平與技術(shù)的不斷突破，因腦梗死而導(dǎo)致的病死率明顯下降，但仍有大部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損后遺癥，其中肢體偏癱達(dá)到 60% 以上，偏癱發(fā)生率最高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，約50%～80%的腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，特別在發(fā)病12 個(gè)月發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)最高，其中以記憶工作障礙最為顯著，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力及理解能力下降、空間記憶錯(cuò)誤、注意力以及執(zhí)行能力下降等，不僅影響患者身體康復(fù)，而且嚴(yán)重影響日常生活能力，加重患者殘障程度[2]。西醫(yī)常規(guī)治療多從藥物治療、認(rèn)知訓(xùn)練等方面入手，雖在一定程度上能夠抑制認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展，但不能從根本上逆轉(zhuǎn)病情，部分患者最終可發(fā)展為血管性癡呆[3]。針灸是中醫(yī)特色治療方法，在各類研究報(bào)道中，針灸綜合治療對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙有良好療效。針灸通過(guò)選擇病變部位頭皮的相應(yīng)穴位，針刺行針，能刺激大腦皮質(zhì)功能，改善局部腦血流量，促進(jìn)受損神經(jīng)功能的修復(fù)，增強(qiáng)認(rèn)知相關(guān)腦部區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)，重建認(rèn)知功能，達(dá)到治療目的[4]。本研究進(jìn)一步分析針灸治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年1 月－2020 年10 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的102例腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各51例。觀察組，男30例，女21例，年齡45～82 歲，平均年齡（64.2±8.7）歲，病程2周～3個(gè)月，平均病程（1.4±0.5）個(gè)月；對(duì)照組，男30例，女21例，年齡43～81歲，平均年齡（63.9±8.9）歲，病程2 周～2 個(gè)月，平均病程（1.2±0.4）個(gè)月。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[5]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦梗死，顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死灶，均為首次發(fā)病，經(jīng)規(guī)范化治療后生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并符合《血管性認(rèn)知障礙診治指南》[6]中認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）＞10分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）＜26 分，屬于輕中度認(rèn)知功能障礙，能夠正常溝通交流，具備較好的治療依從性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有精神病史或認(rèn)知功能障礙病史、合并其他腦部器質(zhì)性疾病史、有癲癇病史、頭顱或體腔內(nèi)置有金屬異物或磁性植入物、嚴(yán)重心肝腎疾病、意識(shí)或聽覺障礙、注意力維持時(shí)間低于5 min 等。

1.4 治療方法 對(duì)照組使用常規(guī)西醫(yī)治療，使用降壓、調(diào)脂、降糖、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等藥物，給予奧拉西坦注射液（廣東世信藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050860）6 g 加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250 mL 中靜脈滴注，每日1 次，連用1 個(gè)月，改為口服奧拉西坦膠囊（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031033），2 粒/次，每日2 次，共服用2 個(gè)月；并對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，使用認(rèn)知障礙診治儀（蘇州好博醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），由康復(fù)訓(xùn)練師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一治療，具體內(nèi)容包括：結(jié)構(gòu)組織能力、定向能力、專注能力、語(yǔ)言能力、記憶能力、計(jì)算能力、推理能力等，每次30 min，每日1 次，每周6 次，共治療6 周[7-8]。在此基礎(chǔ)上，觀察組使用針灸治療，以頭針為主，體針為輔，選擇百會(huì)、四神聰、四白、風(fēng)池、人中、完骨、天柱、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、豐隆等穴位；操作方法：人中，行雀啄瀉法強(qiáng)刺激，針尖向鼻中隔斜刺0.2～0.5 寸，以雙眼濕潤(rùn)甚至流淚為度；百會(huì)、四神聰向后平刺1 寸；四白向斜下方進(jìn)針0.5寸；風(fēng)池、完骨、天柱直刺進(jìn)針1～1.5寸；神門直刺0.2～0.5 寸，行補(bǔ)法30 s，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)每分鐘200 次；內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆直刺0.5～1.0寸，行瀉法60 s，施以提插捻轉(zhuǎn)；三陰交直刺0.5～1.0寸，行補(bǔ)法30 s，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)；以上穴位除外人中其余全部留針30 min，待起針時(shí)再行一次手法，每日1 次，每周6 次，連續(xù)治療6 周[9]。

1.5 觀察指標(biāo) 1）治療前后評(píng)估MoCA 各項(xiàng)評(píng)分變化，總分30 分，27～30 分為正常，≤27 分為存在認(rèn)知功能障礙，包括定向力、注意、命名、視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言、抽象思維等項(xiàng)目，計(jì)算MoCA 總分，得分越高則認(rèn)知功能越好[10]；2）治療前后評(píng)估MMSE 評(píng)分，滿分30 分，根據(jù)文化程度劃分認(rèn)知功能，文盲≤17 分、小學(xué)≤20 分、初中及以上≤24 分為存在血管性癡呆，包括計(jì)算力、記憶力、語(yǔ)言、回憶、定向力等項(xiàng)目，并計(jì)算MMSE 總分[11]；3）治療前后評(píng)估美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NJISS）評(píng)分和日常生活能力評(píng)定量表（ADL）評(píng)估神經(jīng)功能及日常生活能力改善情況；NIHSS 評(píng)分總分42 分，0～1分為正常，2～4 分為輕度卒中，5～15 分為中度卒中，16～20 分為中重度卒中，21～42 分為重度卒中；ADL 評(píng)分總分100 分，主要內(nèi)容包括吃飯、穿衣、排便、上下樓梯等項(xiàng)目，得分越高生活自理能力越好；4）治療前后檢測(cè)血清因子水平，采用 ELISA 方法檢測(cè)TNF-α、IL-6、MDA、SOD。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀及體征變化、MoCA 評(píng)分減分率判定療效。顯效：癥狀及體征明顯減輕，MoCA 評(píng)分減分率≥70%；有效：癥狀及體征有所減輕，MoCA 評(píng)分減分率≥30%；無(wú)效：癥狀及體征無(wú)明顯改善，MoCA評(píng)分減分率＜30%[12]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =51）例

2.2 2 組治療前后MoCA 評(píng)分比較 見表2。

表2 2 組治療前后MoCA 評(píng)分比較（，n =51）分

表2 2 組治療前后MoCA 評(píng)分比較（，n =51）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后MMSE 評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組治療前后MMSE 評(píng)分比較（，n =51）分

表3 2 組治療前后MMSE 評(píng)分比較（，n =51）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后NIHSS、ADL 評(píng)分比較 見表4。

表4 2 組治療前后NIHSS、ADL 評(píng)分比較（，n =51）分

表4 2 組治療前后NIHSS、ADL 評(píng)分比較（，n =51）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組治療前后各項(xiàng)血清因子水平比較 見表5。

表5 2 組治療前后各項(xiàng)血清因子水平比較（，n =51）

表5 2 組治療前后各項(xiàng)血清因子水平比較（，n =51）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

腦梗死發(fā)生后大腦組織因血供減少而缺血發(fā)生能量代謝異常，致使膜電位下降出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)高滲，發(fā)生細(xì)胞腫脹中毒，若得不到有效血供腦細(xì)胞會(huì)在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)大面積缺血性壞死[8]，導(dǎo)致復(fù)雜癥狀，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙是最常見的，也嚴(yán)重影響著患者生存質(zhì)量。這是由于腦神經(jīng)損傷后對(duì)下級(jí)神經(jīng)支配功能下降甚至消失，從而出現(xiàn)肌力、肌張力、本體感覺以及肌群間相互協(xié)調(diào)性受損，若是神經(jīng)通路破壞嚴(yán)重上述受損表現(xiàn)會(huì)更嚴(yán)重。PWI 在發(fā)現(xiàn)大腦血供方面很靈敏，通過(guò)檢測(cè)注入對(duì)比增強(qiáng)劑通過(guò)腦組織時(shí)間和濃度而獲得腦血流情況，比如腦血容量、平均通過(guò)時(shí)間等參數(shù)反應(yīng)側(cè)支循環(huán)和血管通暢度。

腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，是腦梗死后常見后遺癥之一，主要由局部腦組織血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局灶性、進(jìn)展性神經(jīng)功能缺損，進(jìn)而引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生器質(zhì)性病變及功能缺損，若病情累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能區(qū)域，特別是與認(rèn)知功能關(guān)聯(lián)的一些特定結(jié)構(gòu)或信息傳遞通路的損傷，則可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，引起智力減退、記憶力和計(jì)算力降低、言語(yǔ)障礙、情感障礙、視空間障礙等一系列癥狀[13]。其中，腦梗死所致Papez 環(huán)路損傷是引發(fā)認(rèn)知功能障礙中記憶障礙的重要原因，也是導(dǎo)致患者注意力減退、記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行能力障礙的重要因素。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，首發(fā)腦梗死患者認(rèn)知障礙發(fā)生率為54.5%，再發(fā)腦梗死患者認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)72.2%[14-16]。若認(rèn)知功能持續(xù)衰退，有發(fā)展為癡呆的可能，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和社會(huì)功能，因此，腦梗死后認(rèn)知功能障礙的整體發(fā)生率較高，臨床應(yīng)做好針對(duì)性防治。

中醫(yī)認(rèn)為，腦梗死后認(rèn)知功能障礙屬于“多忘”“癡呆”等范疇，中風(fēng)后機(jī)體氣血虧虛、臟腑虛弱，外邪乘虛而入，直中經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，清竅失養(yǎng)、髓減腦消、神機(jī)失用而發(fā)[15]。總結(jié)歷代醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的病因病機(jī)復(fù)雜，年邁體虛、肝腎虧虛為發(fā)病之本。腎精虧虛，則無(wú)以生髓，髓?？仗?，神機(jī)失用。肝氣郁結(jié)，則乘襲脾土，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰蒙清竅，神機(jī)失用。因此，本病病位在腦，與臟腑功能，特別是肝腎功能虧虛密切相關(guān)[17-20]。針灸是中醫(yī)特色療法，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，對(duì)頭部特定穴位施以針刺，定時(shí)行針捻轉(zhuǎn)，可激發(fā)頭部經(jīng)氣運(yùn)行，能夠激活大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū)，增加局部腦血流量，改善腦功能活動(dòng)[17]。本研究選擇頭針配合體針進(jìn)行針灸，頭部選擇四神聰、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、人中等穴位，能醒腦開竅、調(diào)神醒神，而神庭、百會(huì)均為督脈穴位，對(duì)各類精神疾病均有良好調(diào)節(jié)作用，并輔以三陰交、太沖、豐隆等體穴，意在補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血，改善機(jī)體臟腑功能[21-24]。

病理研究顯示，腦梗死后腦組織局部缺血缺氧，釋放大量炎癥因子，導(dǎo)致血清TNF-α、IL-6 等炎性因子水平明顯升高。IL-6 可通過(guò)與血管疾病相關(guān)作用，對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。TNF-α 可以激活細(xì)胞因子，放大炎癥反應(yīng)，促進(jìn)活化的炎癥細(xì)胞釋放氧自由基，加重腦組織損傷。而大量氧自由基的產(chǎn)生可與細(xì)胞及細(xì)胞膜中的多元不飽和脂肪酸發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致大量脂質(zhì)過(guò)氧化物合成，進(jìn)一步加重腦組織損傷[25-29]。因此，研究這些炎性因子及氧化應(yīng)激因子能評(píng)估腦組織損傷嚴(yán)重程度，間接反應(yīng)認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為94.12%，明顯高于對(duì)照組的74.51%（P＜0.05）；觀察組治療后定向力、注意、命名、視空間與執(zhí)行功能、語(yǔ)言、抽象思維以及MoCA 總分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后計(jì)算力、記憶力、語(yǔ)言、回憶、定向力以及MMSE 總分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后TNF-α、IL-6、MDA 水平明顯低于對(duì)照組，而SOD 水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。充分證明針灸對(duì)腦梗死后認(rèn)知功能障礙有良好治療作用，能有效改善腦血液灌注狀態(tài)，增強(qiáng)腦部病灶區(qū)域的血液灌注，刺激大腦皮層的興奮性，促進(jìn)受損神經(jīng)元的修復(fù)，有助于重建神經(jīng)通路，減輕腦組織炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制腦損傷，改善認(rèn)知功能。

綜上所述，針灸治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙的效果確切，明顯提高了認(rèn)知功能，改善了日常生活能力，值得在臨床推廣使用。