■ 韓禮健 田 雨 羅一松 王鵬遠(yuǎn)

近年來國(guó)家對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化。隨著新醫(yī)改措施持續(xù)推進(jìn)，一方面是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不斷調(diào)整，另一方面是醫(yī)保支付方式的不斷優(yōu)化，加之2020年新冠肺炎疫情的沖擊，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理面臨極大挑戰(zhàn)。新形勢(shì)下如何適時(shí)調(diào)整薪酬分配政策，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，是所有公立醫(yī)院面臨的新課題。

1 新形勢(shì)下公立醫(yī)院薪酬分配政策調(diào)整的驅(qū)動(dòng)力

1.1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院在薪酬分配上，既要體現(xiàn)崗位差異，又要兼顧學(xué)科平衡，多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬；明確要求健全績(jī)效考核制度，要圍繞醫(yī)院的辦院方向、社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)管理、人才培養(yǎng)培訓(xùn)、可持續(xù)發(fā)展等幾個(gè)方面展開[1]?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》再次明確公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理；績(jī)效考核指標(biāo)體系中要重點(diǎn)考核醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等[2]。近期人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部等5部門聯(lián)合發(fā)布的文件《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》是繼2017年啟動(dòng)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的進(jìn)一步深化要求，再次強(qiáng)調(diào)內(nèi)部考核要綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等方面，要兼顧不同科室之間的平衡，合理拉開收入差距[3]。

1.2 醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化的要求

隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的持續(xù)調(diào)整，醫(yī)院原有收入結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化。以北京市為例，2017年4月8日開始實(shí)施的醫(yī)藥分開綜合改革，取消了藥品加成（不含中藥飲片），改變了公立醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴[4]；2019年6月15日開始實(shí)施的北京市醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革，又取消了醫(yī)用耗材加成，從此公立醫(yī)院依靠藥耗加成增收成為歷史。同時(shí)通過多輪價(jià)格調(diào)整，能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目如護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格上調(diào)，大型儀器設(shè)備檢查、化驗(yàn)等部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格下調(diào)，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)院收入關(guān)注點(diǎn)，新的薪酬分配政策更需要注重醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)。

1.3 DRGs醫(yī)保付費(fèi)方式深入開展的要求

不斷完善的醫(yī)保支付機(jī)制是為了促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、避免過度醫(yī)療、有效控制成本、促進(jìn)分級(jí)診療。一直以來的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制不斷要求醫(yī)院從簡(jiǎn)單粗暴的規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式精細(xì)化管理發(fā)展模式轉(zhuǎn)變[5]。為了進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保付費(fèi)模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的引導(dǎo)作用，國(guó)家在不斷深化醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)上開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)工作，通過特定的疾病和治療過程確定各病例的DRGs分組，根據(jù)組別制定醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，不再按照患者在院的實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付費(fèi)，從而引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的治療和服務(wù)項(xiàng)目并縮短住院天數(shù)。如果醫(yī)院只是一味按照傳統(tǒng)思維不停想辦法增加收費(fèi)項(xiàng)目以達(dá)到增加收入的目的，最后往往看似增收實(shí)際卻不增效。

1.4 常態(tài)化疫情防控的要求

自2020年伊始即席卷全國(guó)的新冠肺炎疫情，將醫(yī)院拖入抗疫主戰(zhàn)場(chǎng)，短時(shí)間內(nèi)眾多公立醫(yī)院抗疫支出驟增。隨著疫情的有效控制，我國(guó)逐步進(jìn)入常態(tài)化疫情防控階段，但防控成本依然不斷增加，防控人員投入也較多，發(fā)熱篩查、鼻咽拭子采集、核酸檢測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查等逐步成為公立醫(yī)院常態(tài)化工作內(nèi)容。這些工作既是防控需要，又是公立醫(yī)院社會(huì)公益性的價(jià)值體現(xiàn)，往往收入較少投入較大。如何確保一線抗疫人員薪酬待遇，是新形勢(shì)下公立醫(yī)院薪酬分配政策的重點(diǎn)之一。

1.5 醫(yī)院內(nèi)部薪酬極差過大

以往醫(yī)院為了尋求規(guī)模發(fā)展，關(guān)注點(diǎn)在醫(yī)院創(chuàng)收層面，在薪酬分配政策上對(duì)收支結(jié)余指標(biāo)有較大程度的依賴，創(chuàng)收科室與不創(chuàng)收科室無法平衡，往往導(dǎo)致醫(yī)技科室薪酬高于臨床科室，院內(nèi)各科室間人均薪酬極差過大。而且隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不斷調(diào)整，容易導(dǎo)致科室薪酬波動(dòng)較大，迫切需要尋求脫離價(jià)格或收入指標(biāo)的績(jī)效評(píng)價(jià)手段，從而兼顧不同科室間的平衡，全面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。

2 新形勢(shì)下A醫(yī)院薪酬分配政策總體思路及原則

為了充分適應(yīng)新的內(nèi)外部環(huán)境，北京市某三甲綜合醫(yī)院（A醫(yī)院）適時(shí)調(diào)整薪酬分配政策，借助疫情期間以工作量考核為主的過渡期績(jī)效考核思路，從工作量薪酬、運(yùn)營(yíng)薪酬、質(zhì)量薪酬、科教薪酬4個(gè)維度進(jìn)一步優(yōu)化薪酬分配政策，以全醫(yī)療流程、全口徑貢獻(xiàn)值評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員工作狀態(tài)；同時(shí)引入項(xiàng)目單價(jià)制和時(shí)間單價(jià)的概念，充分平衡科室間差異，體現(xiàn)社會(huì)公益性。

2.1 公正透明，同項(xiàng)目同點(diǎn)值

方案及指標(biāo)設(shè)定經(jīng)全院各科室專家代表充分討論，圈定總體要求及點(diǎn)值參考范圍，再分別組織內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)召開會(huì)議，下發(fā)各科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)各科賦值后，匯總討論，首先將全院相同項(xiàng)目統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，即各科室執(zhí)行相同收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)點(diǎn)值一致；剔除相同項(xiàng)目后，再次組織科室賦點(diǎn)，通過各系統(tǒng)內(nèi)部工作比較，經(jīng)過幾輪反復(fù)賦點(diǎn)并參考同期科室薪酬水平確定各科項(xiàng)目點(diǎn)值，最終方案及賦點(diǎn)情況通過全院干部會(huì)進(jìn)行說明。

2.2 以工作量考核為基礎(chǔ)，全口徑貢獻(xiàn)值評(píng)價(jià)

整體薪酬體系考核部分分為工作量薪酬、運(yùn)營(yíng)薪酬、質(zhì)量薪酬、科教薪酬，綜合醫(yī)、教、研全口徑薪酬考核，以工作量考核為主體，可以具體量化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以項(xiàng)目賦點(diǎn)的形式體現(xiàn)，即項(xiàng)目單價(jià)制；無法具體量化的工作如夜班、外派支援、一線抗疫服務(wù)等值班類工作以單位時(shí)間賦點(diǎn)的形式體現(xiàn)工作量，即時(shí)間單價(jià)制。存有科室間協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)體現(xiàn)執(zhí)行工作量和判讀工作量，如MDT會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、影像學(xué)資料判讀、檢驗(yàn)結(jié)果判讀等，充分肯定全醫(yī)療流程下醫(yī)師工作量。

2.3 人工勞動(dòng)比價(jià)高，設(shè)備依賴比價(jià)低

對(duì)于手術(shù)、護(hù)理、治療操作、危重癥救治等人工付出較多的項(xiàng)目賦點(diǎn)較高，檢驗(yàn)檢查類等依賴設(shè)備進(jìn)行的項(xiàng)目賦點(diǎn)較低，高付出高回報(bào)，充分肯定醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。

2.4 堅(jiān)持公益性，重點(diǎn)人群重點(diǎn)保障

所有工作量考核不與收入掛鉤，藥品、耗材項(xiàng)目一律不計(jì)入工作量，同時(shí)注重醫(yī)療質(zhì)量和行為規(guī)范考核，設(shè)定門診患者滿意度、住院患者滿意度、預(yù)約時(shí)間（醫(yī)技系統(tǒng)）、丙級(jí)病歷扣罰、醫(yī)療糾紛扣罰、醫(yī)保拒付扣罰、DRGs結(jié)余獎(jiǎng)懲等指標(biāo)，嚴(yán)格管理臨床醫(yī)療行為，發(fā)揮公立醫(yī)院公益屬性。對(duì)一線工作人員和重點(diǎn)科室有所傾斜，如PCR檢測(cè)人員、咽拭子采集人員、流行病學(xué)調(diào)查人員、發(fā)熱門診、急診科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科等注重時(shí)間單價(jià)制考核，重點(diǎn)保障其薪酬待遇。

2.5 堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展，主動(dòng)控制成本

薪酬考核脫離收支結(jié)余管控，容易進(jìn)入支出失控局面，進(jìn)而限制醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，尤其進(jìn)入疫情防控常態(tài)化以來，醫(yī)院抗疫成本已成固定支出，主動(dòng)控制成本成為醫(yī)院必備課題。在運(yùn)營(yíng)薪酬考核部分納入支出收入比等考核指標(biāo)，設(shè)立獎(jiǎng)懲機(jī)制，引導(dǎo)科室有意識(shí)管控成本。

3 新形勢(shì)下A醫(yī)院薪酬分配考評(píng)指標(biāo)

新形勢(shì)下薪酬分配仍采用院、科兩級(jí)考核分配形式，由人力資源處按考評(píng)結(jié)果（重點(diǎn)考核指標(biāo)及周期見表1）分配各科室總薪酬，科室根據(jù)個(gè)人工作表現(xiàn)進(jìn)行二次分配。具體如下：科室總薪酬=工作量薪酬+運(yùn)營(yíng)薪酬+質(zhì)量薪酬+科教薪酬+應(yīng)發(fā)工資；工作量薪酬=執(zhí)行工作量薪酬+判讀工作量薪酬+時(shí)間單價(jià)制工作量薪酬；執(zhí)行工作量薪酬=Σ（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行點(diǎn)值×執(zhí)行數(shù)量）×單位點(diǎn)值薪酬；判讀工作量薪酬=Σ（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目判讀點(diǎn)值×判讀數(shù)量）×單位點(diǎn)值薪酬；時(shí)間單價(jià)制工作量薪酬=Σ（值班服務(wù)單位時(shí)間點(diǎn)值×?xí)r長(zhǎng)）×單位點(diǎn)值薪酬；運(yùn)營(yíng)薪酬=（工作量薪酬/0．6)×0．3×科室運(yùn)營(yíng)考核系數(shù)；質(zhì)量薪酬=（工作量薪酬/0．6）×0．1×科室質(zhì)量考核系數(shù)；科教薪酬由科研處、教育處核定，作為單項(xiàng)附加；單位點(diǎn)值薪酬數(shù)額由醫(yī)院按年度核定，原則上一年一變。

表1 A醫(yī)院薪酬分配重點(diǎn)考核指標(biāo)

4 討論及建議

4.1 新形勢(shì)下A醫(yī)院薪酬分配策略的突出優(yōu)點(diǎn)

4．1．1 符合常態(tài)化疫情防控新要求。新的薪酬分配政策將常態(tài)化疫情防控工作換算為常規(guī)工作量納入考核，充分肯定醫(yī)務(wù)人員參與疫情防控的重要價(jià)值，有效保障醫(yī)務(wù)人員參與疫情防控的熱情，高效且可持續(xù)性高。

4．1．2 符合大型公立醫(yī)院定位，有利于醫(yī)院回歸公益性。醫(yī)院在規(guī)模擴(kuò)張階段，往往對(duì)收支結(jié)余有所依賴，容易導(dǎo)致醫(yī)院逐利性，對(duì)操作簡(jiǎn)單相對(duì)又結(jié)余較高的項(xiàng)目過于熱衷，容易忽略患者實(shí)際需求，甚至有過度醫(yī)療傾向。醫(yī)改及醫(yī)保支付方式的優(yōu)化其主要目的就在于引導(dǎo)醫(yī)院正確定位，促進(jìn)分級(jí)診療。本次薪酬分配政策基于醫(yī)院自身定位，加大難度高、風(fēng)險(xiǎn)大等醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值，發(fā)揮大型三甲醫(yī)院優(yōu)勢(shì)。自新政策實(shí)施以來，醫(yī)院三四級(jí)手術(shù)、危重患者搶救治療等數(shù)量明顯提升，同時(shí)納入大量醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)規(guī)范科室醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全。

4．1．3 多角度體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作內(nèi)容，容易調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。新的薪酬分配政策不僅從醫(yī)教研管防5個(gè)層面體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值，更從全醫(yī)療流程角度完整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作內(nèi)容，肯定其判讀工作及時(shí)間付出。

4．1．4 既兼顧科室間差異，又體現(xiàn)了公平性。新的薪酬分配政策打破了所謂創(chuàng)收科室和不創(chuàng)收科室的認(rèn)識(shí)壁壘，引入時(shí)間單價(jià)制概念，不單純以經(jīng)濟(jì)效益衡量科室工作，確保所有有價(jià)值的勞動(dòng)付出均有回報(bào)，從而極大地縮小了科室間薪酬差異。

4．1．5 便于有效落實(shí)醫(yī)院戰(zhàn)略意圖。新的薪酬分配政策擺脫價(jià)格束縛，完全根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況及醫(yī)院發(fā)展方向設(shè)定考核項(xiàng)目，通過對(duì)項(xiàng)目賦點(diǎn)情況的不斷調(diào)整，可以有效引導(dǎo)科室落實(shí)醫(yī)院戰(zhàn)略意圖。

4.2 薪酬分配政策的優(yōu)化建議

4．2．1 健全績(jī)效管理或運(yùn)營(yíng)管理專家委員會(huì)，定期組織論證項(xiàng)目賦點(diǎn)情況。為有效避免科室趨利行為，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)健全相應(yīng)管理委員會(huì)，根據(jù)醫(yī)院一段時(shí)間內(nèi)發(fā)展要求及時(shí)調(diào)整項(xiàng)目點(diǎn)值，糾偏臨床醫(yī)療行為。

4．2．2 鼓勵(lì)開展新項(xiàng)目、新技術(shù)，對(duì)新備案項(xiàng)目及物價(jià)增設(shè)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行及時(shí)賦點(diǎn)，定期回顧往月各科薪酬情況，平衡科室間差異。

4．2．3 強(qiáng)化院內(nèi)信息互聯(lián)互通，確保數(shù)據(jù)及時(shí)準(zhǔn)確?？己酥笜?biāo)越多越精細(xì)，對(duì)信息化的要求越高，院內(nèi)各部門信息系統(tǒng)要進(jìn)一步強(qiáng)化，打通連接壁壘，實(shí)現(xiàn)對(duì)科室、對(duì)人的全面評(píng)價(jià)。

4．2．4 有效干預(yù)科室二次分配。目前院、科兩級(jí)分配機(jī)制，醫(yī)院從科室層面進(jìn)行宏觀調(diào)整，但科室二級(jí)分配權(quán)力較大，要適當(dāng)干預(yù)科室二次分配，形成科室分配方案定期備案制度，從微觀角度監(jiān)督科室有效落實(shí)醫(yī)院新政策，避免出現(xiàn)科室內(nèi)部失衡狀態(tài)。

4．2．5 考慮逐步提高固定薪酬占比，降低績(jī)效薪酬占比。據(jù)調(diào)查，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員保障薪酬（基本工作+津補(bǔ)貼）與績(jī)效薪酬的比值約為3∶7[6]?？梢园瘁t(yī)、護(hù)、技、藥、管不同崗位分層設(shè)定崗位系數(shù)，根據(jù)科室風(fēng)險(xiǎn)程度、難度系數(shù)等設(shè)定科室系數(shù)，根據(jù)工作年限、職稱、職位等設(shè)定個(gè)人系數(shù)，幾項(xiàng)系數(shù)加權(quán)后獲得每個(gè)人的薪酬系數(shù)，將以往績(jī)效薪酬中的相當(dāng)一部分薪酬進(jìn)行個(gè)人考核，由醫(yī)院進(jìn)行一級(jí)分配。

4．2．6 強(qiáng)化與醫(yī)保部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大醫(yī)?？己肆Χ取Ｎ磥黼S著DRGs醫(yī)保付費(fèi)方式的全面開展，上級(jí)醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保基金的使用和醫(yī)院的考核評(píng)價(jià)力度會(huì)更大，薪酬分配政策上可以考慮將醫(yī)保次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、次均材料費(fèi)等指標(biāo)納入科室考核，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保二次獎(jiǎng)懲力度。

4．2．7 強(qiáng)化人員管理力度。進(jìn)修人員、規(guī)培人員、臨床學(xué)生、科室間支援人員、新護(hù)理轉(zhuǎn)科人員等，在院內(nèi)流動(dòng)性較大，給科室層面的薪酬分配增加了較大難度，需要在人員進(jìn)行歸口管理的基礎(chǔ)上統(tǒng)一調(diào)配，教育處、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、人力資源處要協(xié)同科室做好人員在職在崗情況統(tǒng)計(jì)。

4．2．8 強(qiáng)化成本核算和預(yù)算管理制度。有效控制支出是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要前提，醫(yī)院需要根據(jù)一定時(shí)期內(nèi)可支配收入情況做好預(yù)算，確定單位點(diǎn)值薪酬數(shù)額，同時(shí)指導(dǎo)科室強(qiáng)化成本控制，避免資源浪費(fèi)。