何志翔 蔡小燕 林小軍 葉靜華

廣州市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科，廣東 廣州 510180

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種系統(tǒng)性自身免疫病，其最主要的臨床表現(xiàn)為慢性炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛僵硬、關(guān)節(jié)破壞，繼而引起身體機(jī)能下降，體力活動減少，是引起繼發(fā)性肌少癥和骨質(zhì)疏松的一種重要疾病[1]。2017年，Ngeuleu等[2]報道肌少癥在女性RA患者中的發(fā)生率為49.0%。國內(nèi)龔勛等[3]研究也發(fā)現(xiàn) RA 患者肌少癥發(fā)生率為 55.8%。發(fā)生肌少癥后患者的骨骼肌力量及協(xié)調(diào)能力均會降低，嚴(yán)重的會對身體平衡感造成很大的影響，患者容易發(fā)生跌倒。由于RA的免疫異常及炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)局部骨侵蝕，也會導(dǎo)致全身性的骨量丟失而引起骨質(zhì)疏松，RA患者合并骨質(zhì)疏松容易發(fā)生跌倒骨折[4]。老年RA患者一旦發(fā)生跌倒骨折，身心健康均會遭受影響, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命。本研究探討老年RA合并肌少癥患者骨密度及骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床的診治提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 病例資料

回顧性分析納入2017 年1月至 2020 年 1 月在廣州市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院年齡均大于等于60歲的 RA 患者 165 例為研究組，病例均符合2010 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)關(guān)于 RA 的分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤，慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等慢性消耗性疾??；②大量胸、腹水或明顯水腫患者；③長期臥床，無法站立行走的患者。其中男57例，女108例，年齡60～88歲，平均(66.3±9.3) 歲，平均體重(51.32±8.37)kg，平均身高(153.34±15.06)cm。100例正常健康人作為對照組，均來自我院體檢中心，其中男25例，女75例，年齡60～86歲，平均(64.2±9.8)歲，平均體重(53.29±8.97)kg，平均身高(155.55±18.12)cm。比較兩組體重、身高、性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 臨床資料

收集RA患者腫脹、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、患者總體狀況VAS評分、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)，計算基于28個關(guān)節(jié)的疾病活動性積分(DAS28)。骨代謝指標(biāo)：反映破骨細(xì)胞活性的骨吸收指標(biāo)：血清Ⅰ型膠原羧基端肽交聯(lián)(β-CTX)，反映成骨細(xì)胞活性的骨形成指標(biāo)：Ⅰ型膠原端前膠原肽(PINP)。生化指標(biāo)：血清離子鈣(Ca)、血清離子磷(P)、血清維生素D水平。

1.3 骨密度檢測

采用雙能X線骨密度儀(美國GE公司，型號Lunar IDXA)測定股骨頸和髖部以及腰椎L1～L4骨密度(BMD)，以g/cm2表示，骨質(zhì)疏松癥定義：與相同性別、相同種族的健康人群骨峰值進(jìn)行比較，峰值≤-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差[6]。測量骨骼肌肉量，計算骨骼肌質(zhì)量指數(shù)( SMI=骨骼肌含量 (kg) /身高2(m2)。肌少癥定義為SMI低于相應(yīng)族群青年人平均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，診斷界值為男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示，兩組間指標(biāo)差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間差異分析采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組間各部位 BMD 和 SMI 水平的比較

RA研究組各部位BMD和SMI水平均低于對照組(P<0.001)，RA組發(fā)生骨質(zhì)疏松97例，發(fā)生率為58.8%，是對照組32.0%(32/100)的1.83倍(χ2=17.885，P <0. 001)。RA組發(fā)生肌少癥78例，發(fā)生率為47.3%，是對照組12%(12/100)的3.94倍(χ2=34.580，P <0. 001)。見表1。

表1 研究組與對照組間各部位 BMD 和 SMI 水平的比較Table 1 Comparison of BMD and SMI levels in different sites between study group and control group

2.2 RA肌少癥組和無肌少癥組的臨床資料、骨密度及骨代謝指標(biāo)比較

RA合并肌少癥患者BMI，各部位的BMD和25-(OH)D水平均低于無肌少癥組，年齡、病程、血沉、DAS28評分則較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 RA患者中有、無合并肌少癥的臨床資料、骨密度及骨代謝指標(biāo)比較Table 2 Comparison of clinical data, BMD, and bone metabolism indexes between RA patients with or without sarcopenia

2.3 RA肌少癥組和無肌少癥組骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較

RA肌少癥組和無肌少癥組骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較，見表3。

表3 RA肌少癥組和無肌少癥組骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of osteoporosis between RA patients with or without sarcopenia

2.4 影響 RA 伴肌少癥患者骨質(zhì)疏松的 Logistic 回歸分析

多因素 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、病程、DAS28評分是引起RA 伴肌少癥患者骨質(zhì)疏松的危險因素(P<0.05)，BMI、25-(OH)D為保護(hù)性因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響 RA 伴肌少癥患者骨質(zhì)疏松的 Logistic 回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of osteoporosis in RA patients with sarcopenia

3 討論

RA 關(guān)節(jié)滑膜炎病變可以損傷關(guān)節(jié)局部骨質(zhì)，同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等原因可繼發(fā)骨質(zhì)疏松。李芳菲等[8]報道，絕經(jīng)后女性RA患者骨質(zhì)疏松比例達(dá)到62.5%。肌少癥是一種老年人的常見疾病，其主要特征表現(xiàn)為與年齡增加相關(guān)的肌肉質(zhì)量減少，并伴有肌肉力量下降和軀體功能減退，RA可引起病人骨骼肌質(zhì)量減少和功能減退，增加肌少癥的發(fā)生已有大量報道[9]。本研究結(jié)果顯示，RA組發(fā)生骨質(zhì)疏松發(fā)生率為58.8%，是對照組32.0%的1.83倍。RA組發(fā)生肌少癥發(fā)生率為47.3%，是對照組12.0%的3.94倍，表明 RA患者較正常人存在明顯的骨密度及骨骼肌質(zhì)量降低現(xiàn)象。RA患者合并肌少癥及骨質(zhì)疏松的機(jī)制主要包括：①由于關(guān)節(jié)疼痛、僵硬畸形以及關(guān)節(jié)外組織的嚴(yán)重?fù)p傷，使RA患者活動量減少或臥床，缺乏戶外活動，維生素D的相對缺乏；②RA患者疾病活動時蛋白質(zhì)攝入不足以及必需氨基酸合成減少影響骨骼肌的質(zhì)量和功能；③慢性持續(xù)性滑膜炎時關(guān)節(jié)內(nèi)存在大量被激活的免疫細(xì)胞釋放的促炎因子，引起體內(nèi)炎癥因子失衡，影響骨骼肌纖維損傷的修復(fù)[10]。

人體的骨骼與肌肉有著密切的聯(lián)系，兩者均來源于胚胎階段的相同的間充質(zhì)祖細(xì)胞，不但在解剖位置上相鄰, 而且具有相似信號調(diào)節(jié)通路和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能[11]。臨床上，肌少癥與骨密度降低往往同時存在，相互影響，加重骨質(zhì)疏松。因而有學(xué)者提出將肌少癥和骨質(zhì)疏松的異常統(tǒng)一稱為“活動功能障礙綜合征”進(jìn)行研究[12]。國外一項針對17891例人群的研究[13]發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者骨量減少或骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險比正常人群增高達(dá)2倍。本研究發(fā)現(xiàn)，在 RA患者中，肌少癥組骨質(zhì)疏松發(fā)生率為75.6%，是無肌少癥組的43.7%的1.73倍。

多項針對RA患者的研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥會增加RA患者肢體活動障礙、骨質(zhì)疏松、跌倒及骨折發(fā)生風(fēng)險[14-15]。本研究也發(fā)現(xiàn)RA合并肌少癥患者各部位的BMD水平均低于無肌少癥組。所以臨床上，除了要對RA規(guī)范診治外，對肌少癥和骨質(zhì)疏松進(jìn)行防治同樣重要。RA合并肌少癥患者的BMI較低，年齡、病程、ESR、DAS28評分則較高，提示RA患者合并肌少癥除了常見的年齡及病程因素外，營養(yǎng)水平和病情活動度亦與之密切相關(guān)。其中年齡、病程、DAS28評分是引起RA 伴肌少癥患者骨質(zhì)疏松的危險因素, BMI、25-(OH)D為保護(hù)性因素。當(dāng)RA患者關(guān)節(jié)疼痛加重導(dǎo)致機(jī)體活動不足，甚至長期臥床，以及治療需要長期服用糖皮質(zhì)激素，均可使骨骼肌對胰島素敏感性明顯下降，繼發(fā)胰島素抵抗，使肌肉對葡萄糖的攝取下降，導(dǎo)致骨骼肌蛋白合成少，脂肪組織增多，最后引起骨骼肌量降低及功能障礙[16]。另一方面，隨著病情活動度升高，病程變長，服用藥物較多等原因，RA患者普遍存在食欲下降，蛋白質(zhì)及熱量攝入不足的問題，疊加疾病狀態(tài)下能量消耗增加，均會進(jìn)一步降低骨骼肌質(zhì)量和功能[17]。RA合并肌少癥患者的25-(OH)D水平低于無肌少癥組，25-(OH)D即活性維生素D，其最主要的生理作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，同時人體肌纖維膜上存在許多維生素D受體，維生素D可以通過與其受體的結(jié)合調(diào)節(jié)肌肉蛋白質(zhì)的合成、骨骼肌細(xì)胞增生。國內(nèi)有研究[18]表明，RA患者25-(OH)D較健康對照組低，與疾病活動度呈負(fù)相關(guān)，且為肌少癥、骨質(zhì)疏松發(fā)生的保護(hù)性因素。2019年亞洲肌少癥診斷及治療共識建議患者可通過適當(dāng)肢體運(yùn)動訓(xùn)練，尤其是加強(qiáng)抗阻力運(yùn)動來提高骨骼肌質(zhì)量及功能，改善關(guān)節(jié)功能、減少跌倒和骨折風(fēng)險，同時聯(lián)合強(qiáng)化牛奶、維生素D、支鏈氨基酸等營養(yǎng)補(bǔ)充劑，可顯著提高肌肉力量及軀體功能，改善患者的生活質(zhì)量[19]。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)老年RA合并肌少癥患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率高，受年齡、病程、疾病活動度、BMI、25-(OH)D水平影響。因此，應(yīng)對RA患者積極治療原發(fā)病，控制病情活動，補(bǔ)充維生素D、保持正常的BMI，定期監(jiān)測骨密度及骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，有效預(yù)防發(fā)生骨質(zhì)疏松和肌少癥的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。