臧明麗,于閱盡,彭生,黃衛(wèi),郝亞楠

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院,上海 200137）

近年來(lái)臨床上以慢性鼻-鼻竇炎、鼻中隔偏曲等為主的鼻科疾病的發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)[1]。內(nèi)鏡下手術(shù)是主要治療方法。鼻腔血管豐富,鼻腔填塞是主要術(shù)后止血方法。填塞造成的鼻塞、脹痛等困擾著醫(yī)生及患者。有學(xué)者[2-3]發(fā)現(xiàn),術(shù)后針刺特殊穴位可以顯著減輕這種特殊的脹痛,進(jìn)而改善術(shù)后生活質(zhì)量。本研究擬參照前期研究,并結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論選穴,觀察針刺穴位對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛的影響,并檢測(cè)疼痛應(yīng)激血生化指標(biāo)進(jìn)行佐證。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年2月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院住院治療行鼻部手術(shù)的患者 84例,隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,每組42例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組手術(shù)方式比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴有鼻息肉,藥物保守治療不佳者;②鼻中隔偏曲顯著影響鼻腔通氣或引起其他影響生活的癥狀或反復(fù)鼻出血;③鼻骨骨折需進(jìn)行手術(shù)復(fù)位者;④上述疾病行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后行雙側(cè)鼻腔填塞。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病及精神病者;②妊娠、哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)者;③已知對(duì)針灸有暈針等情況者;④參加其他臨床試驗(yàn)者或研究者認(rèn)為不宜參加本試驗(yàn)者;⑤就診前24 h內(nèi)用過(guò)其它解痙鎮(zhèn)痛藥物者;⑥單側(cè)鼻腔填塞。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)過(guò)程中,受試者依從性差,影響有效性者;②試驗(yàn)過(guò)程中自行退出者;③對(duì)針刺產(chǎn)生過(guò)敏及不良反應(yīng)者;④因其他各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)、失訪或死亡者;⑤資料不全,影響有效性和安全性判斷者。

2 治療方法

所有患者均由同一術(shù)者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

2.1 對(duì)照組

麻醉方式為全麻聯(lián)合術(shù)中控制性降壓,術(shù)后采用止血海綿（長(zhǎng)8 cm,帶引線;美敦力上海有限公司）行雙側(cè)鼻腔填塞48 h。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性抗感染（注射用頭孢呋辛鈉,廣州白云山天心制藥股份有限公司）、止血（注射用尖吻蝮蛇血凝酶,北京康辰藥業(yè)股份有限公司）治療。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,術(shù)后3 h開(kāi)始,取印堂、迎香、合谷、內(nèi)關(guān)、內(nèi)麻點(diǎn),使用0.35 mm×40 mm一次性針灸針針刺后行平補(bǔ)平瀉,留針 30 min。每日 1次,連續(xù)治療2 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analog scale,VAS）評(píng)分

和順縣地處山西省境東陲，太行山中段，全縣東西長(zhǎng)約75 km，南北寬約30 km，總面積約2 180 km2，全縣轄10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，294個(gè)行政村，82個(gè)自然村，農(nóng)業(yè)總?cè)丝?1.34萬(wàn)人。農(nóng)村飲水工程是和順縣的主要水利實(shí)施，水源工程配套不合理、維修管理滯后、超期服役、功能衰竭等是農(nóng)村飲水安全工程存在的主要問(wèn)題。2018年年初對(duì)農(nóng)村飲水現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，共篩選出飲水安全問(wèn)題村85個(gè)，涉及2.9萬(wàn)人，其中39個(gè)村飲用水量不達(dá)標(biāo)，占飲水不安全人數(shù)的49.6%，長(zhǎng)期飲用水短缺，給群眾生產(chǎn)、生活帶來(lái)極大的不便，由此可見(jiàn)水源工程建設(shè)是解決和順縣農(nóng)村飲水安全鞏固提升的重要內(nèi)容。

術(shù)后評(píng)估患者的疼痛情況,采取 VAS進(jìn)行評(píng)估（0～10分）。0分為無(wú)痛;0～3分為輕度疼痛;3～6分為中度疼痛;＞6分為重度疼痛。觀察術(shù)后3 h內(nèi)和術(shù)后第2天（T2）VAS評(píng)分差。

3.1.2 血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素

于手術(shù)前（T0）、術(shù)后第 1天（T1）、術(shù)后第 2天（T2）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定血漿皮質(zhì)醇（Cort）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]制定。根據(jù)中醫(yī)證候積分判定中醫(yī)證候療效,計(jì)算治療前后的總積分值,計(jì)算公式采用,療效指數(shù)＝[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。

臨床治愈:癥狀、體征基本消失或完全消失,療效指數(shù)≥95%。

顯效:癥狀、體征改善明顯,療效指數(shù)為 66.7%～94%。

有效:癥狀、體征有所好轉(zhuǎn),療效指數(shù)為 33.3%～66.6%。

無(wú)效:癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚至加重,療效指數(shù)＜33.3%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù),（最小值,最大值）表示,組間比較用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn),組內(nèi)比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分和中醫(yī)證候積分比較

治療組T2 VAS評(píng)分和中醫(yī)證候積分較術(shù)后3 h顯著降低（P＜0.01）;治療組低于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分和中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分和中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組術(shù)后 3 h 比較 1）P＜0.01;與對(duì)照組比較 2）P＜0.01

組別 VAS評(píng)分 中醫(yī)證候積分術(shù)后3 h T2 術(shù)后3 h T2治療組 6.57±1.04 3.64±0.891）2） 9.10±3.38 4.64±1.791）2）對(duì)照組 6.31±0.76 5.38±1.01 8.21±2.25 6.00±1.84

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.3 兩組不同時(shí)間血漿Cort和ACTH水平比較

兩組T0時(shí)間點(diǎn)血漿Cort和ACTH濃度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組T2時(shí)間點(diǎn)血漿Cort和ATCH濃度低于T0和T1（P＜0.05）,且治療組T2時(shí)間點(diǎn)血漿 Cort和 ATCH濃度低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間血漿Cort和ACTH水平比較 [M,(MIN, MAX)]

4 討論

鼻腔填塞是鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的常規(guī)操作,盡管手術(shù)技巧不斷在提高、各種填塞材料在不斷發(fā)展,但鼻腔填塞后仍有大部分患者會(huì)出現(xiàn)全身癥狀如血壓升高、躁動(dòng)不安、夜間無(wú)法正常入睡,甚至有疼痛性休克;局部癥狀如鼻部脹痛、頭痛、溢淚等[7]反應(yīng)。影響了患者術(shù)后的康復(fù),降低手術(shù)效果,針對(duì)這種填塞造成的額部疼痛,術(shù)后有效鎮(zhèn)痛方法的研究報(bào)道不多,目前臨床上尚無(wú)確實(shí)有效的解決措施。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)后疼痛的發(fā)生主要在鼻腔填塞的48 h內(nèi),疼痛可以達(dá)到中度到重度程度[8]。由于鼻部神經(jīng)、血管豐富,鼻腔的填塞使局部鼻腔組織缺血、缺氧導(dǎo)致反應(yīng)性水腫,局部 pH值降低,可進(jìn)一步引起局部和全身疼痛物質(zhì)分泌增加。術(shù)后去除鼻腔填塞物后,疼痛大多可以緩解,適當(dāng)?shù)亟o予術(shù)后鎮(zhèn)痛治療,可以改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,減少并發(fā)癥[9]。臨床多在術(shù)畢前予以鎮(zhèn)痛藥,如芬太尼、氟比洛芬酯是臨床較為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥,但持續(xù)時(shí)間較為短暫[10]。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用還應(yīng)顧及到一些常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng),如過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等[11]。針刺具有簡(jiǎn)單、安全性高、易操作、無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn),在國(guó)際上已成為治療疼痛的方法之一[12]。世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦針灸可用于 40多種疾病的治療,其中因疼痛對(duì)針刺敏感,得到了廣泛的關(guān)注[13],針刺療法對(duì)于臨床疼痛的治療早已被廣泛應(yīng)用及研究。有文獻(xiàn)[14-16]表明針刺在圍手術(shù)期受到廣泛應(yīng)用,對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后其他不適癥狀有明顯作用。因此本研究選用了多穴位聯(lián)合針刺治療鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛。

手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作會(huì)引起不同程度應(yīng)激反應(yīng)[17],應(yīng)激相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)活躍的神經(jīng)活動(dòng),可激活腎上腺髓質(zhì),興奮交感神經(jīng),且激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）,從而使糖皮質(zhì)激素升高,引發(fā)血壓上升、血糖和心率加快等一系列反應(yīng)[18]。Cort和ATCH的釋放是HPA軸激活的關(guān)鍵,可作為應(yīng)激炎癥反應(yīng)在外周的主要表達(dá)指標(biāo)。下丘腦-垂體-腎上腺軸作為重要的神經(jīng)內(nèi)分泌軸,在調(diào)節(jié)機(jī)體正常生命活動(dòng)中發(fā)揮重要作用[19],在外界條件刺激下（如免疫炎癥反應(yīng)、應(yīng)激等）,可促使下丘腦-垂體-腎上腺軸活化,使 ACTH和 Cort加速分泌,血漿含量升高,對(duì)于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、提高機(jī)體適應(yīng)性具有重要意義[20]。故術(shù)后ATCH和Cort明顯高于術(shù)前。趙士芳等[21]研究也表明術(shù)后血漿Cort和 ACTH水平在短期內(nèi)升高后逐漸降低,術(shù)后12 h、24 h血漿Cort和ACTH水平降低。本研究中術(shù)后第1天、第2天治療組的ATCH和Cort較對(duì)照組均見(jiàn)降低,表明針刺治療激活了中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（PAG）、丘腦、下丘腦、大腦皮質(zhì)前額葉[22],“得氣”后使原本活躍的這些區(qū)域活躍度有所降低[23],針刺刺激作為新的輸入信號(hào)被大腦多個(gè)區(qū)域整合,抑制疼痛信號(hào)產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)[24],使得應(yīng)激炎性因子釋放減少有關(guān)。與研究[25]認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛的基本神經(jīng)機(jī)制可能是以痛止痛相一致。

《素問(wèn)·舉痛論》:“通則不痛,不通則痛?！鳖^為精明之府,諸陽(yáng)之會(huì),而腦為髓之海,其氣與腎相通,手足三陽(yáng)、足厥陰和手少陰之脈皆上于頭。故六淫外感,邪遏清陽(yáng),抑或腎精不足、頭竅血虛,七情內(nèi)傷,髓海不足,經(jīng)絡(luò)臟腑氣逆皆可致頭痛,因此疼痛產(chǎn)生的基礎(chǔ)為經(jīng)絡(luò)氣血病變[26],鼻內(nèi)鏡手術(shù)后,通常認(rèn)為患者術(shù)區(qū)脈絡(luò)破損,氣血灌注失常,加之術(shù)后鼻腔大量填塞物阻滯鼻腔,屬瘀阻脈絡(luò),氣血失和。針刺可調(diào)控腦內(nèi)多個(gè)心理和情感中樞,如邊緣系統(tǒng)、前額葉皮層等,從而導(dǎo)致一系列的功能調(diào)節(jié)[27]?？梢赃_(dá)到調(diào)和氣血、行經(jīng)通絡(luò)之效,以實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的效果。本研究通過(guò)循經(jīng)取穴的原則選取了印堂、迎香、合谷、內(nèi)關(guān)、內(nèi)麻點(diǎn)。其中印堂隸屬于督脈,具有鎮(zhèn)靜安神、疏風(fēng)活絡(luò)、調(diào)神止痛、醒腦通竅的作用?！峨y經(jīng)·二十八難》:“督脈者,起于下極之輸,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦。”從經(jīng)脈循行來(lái)看,督脈與腦的關(guān)系密切,而腦為元神之府,是神氣的本源,臟腑經(jīng)絡(luò)活動(dòng)的主宰[28]。迎香穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),具有散風(fēng)清熱、宣通鼻竅之功,主治“鼻鼽不利,窒洞氣塞”,對(duì)鼻塞、鼻淵、鼻流清涕、鼻衄、酒渣鼻多有功效。針刺迎香可使肺、鼻功能協(xié)調(diào),起到“一針未出氣先通”的作用[29]。有研究[30]表明刺激迎香穴可增加鼻黏膜毛細(xì)血管的通透性,改善鼻塞頭痛等癥狀,印堂與迎香相互配伍使用,還能加強(qiáng)化瘀通竅的功用;合谷為治療頭面五官疾病之要穴,針刺合谷可以起到宣通氣血、鎮(zhèn)靜止痛之功,為遠(yuǎn)端取穴,是調(diào)理人體氣機(jī)之大穴,合谷穴的解剖學(xué)定位為其臨床上局部神經(jīng)調(diào)節(jié)、改善血管動(dòng)力學(xué)提供了解剖基礎(chǔ)。還發(fā)現(xiàn)[31]合谷穴區(qū)與頭面部在大腦皮層存在交互支配、功能互換及交互激活的現(xiàn)象。因此針刺合谷穴可提高人體的痛閾和耐痛閾,也是針刺麻醉的常用穴[32]。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一,有寧心安神、活血通絡(luò)之效?！鹅`樞·邪客》:“諸邪之在于心者,皆在于心之包絡(luò)?！毙陌哂斜Ｐl(wèi)心臟的功能,有外邪侵襲心臟時(shí),心包可“代心受邪”,起到保護(hù)“生之本”的心臟的作用,因此臨床上調(diào)理心神多選用內(nèi)關(guān),與合谷合用鎮(zhèn)痛效果明顯。內(nèi)麻點(diǎn)[33]（定位小腿內(nèi)側(cè)內(nèi)踝以上7寸處）作為近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的穴位,也具有良好的鎮(zhèn)痛效果[34-36],近年來(lái)也多用于臨床之上,通過(guò)遠(yuǎn)近取穴,相得益彰,以達(dá)到調(diào)和氣血、通竅止痛的作用。本研究VAS評(píng)分顯示治療組與對(duì)照組在術(shù)后3 h內(nèi)疼痛程度相當(dāng),治療組患者接受針刺干預(yù)后,表現(xiàn)出疼痛改善。與對(duì)照組比較,鎮(zhèn)痛效果顯著。這一結(jié)果證實(shí)了針刺對(duì)于疼痛類(lèi)疾病的治療效果確切,可以明顯緩減鼻腔術(shù)后填塞不適的癥狀。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組總有效率較對(duì)照組高,提示針灸鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者可改善臨床癥狀,從而提高預(yù)后。并且,經(jīng)治療后治療組中醫(yī)證候積分較對(duì)照組低,表明該治療促使患者鼻腔酸脹、溢淚、頭痛等癥狀也得到明顯緩解,針刺治療可提高治療效果。本研究存在不足之處,①因目前未發(fā)現(xiàn)能反映疼痛的特異性指標(biāo),故本研究采取疼痛應(yīng)激血清指標(biāo)間接反映了針刺鎮(zhèn)痛的效果未能有明確血清指標(biāo)直接反映。②可擴(kuò)大本研究的樣本量減少誤差。③本研究較多引用了國(guó)內(nèi)中文期刊的臨床研究文獻(xiàn),內(nèi)容較為局限。

綜上所述,術(shù)后連續(xù)2 d的多穴位聯(lián)合針刺治療可以顯著減輕鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞患者術(shù)后2 d疼痛評(píng)分,血漿皮質(zhì)醇與促腎上腺皮質(zhì)激素的下調(diào)參與了其調(diào)節(jié)過(guò)程。