彭紅葉,馬孟園,龔曉紅,王蜜源,劉佳,王軍,趙振海

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.宜昌市秭歸縣人民醫(yī)院,宜昌 443600;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700）

抑郁癥是臨床常見的精神障礙之一,以持續(xù)的情緒低落為主要臨床特征,具有“四高三低”的特點(diǎn),即高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘、高自殺率和低識(shí)別、低就診、低治療率[1]。老年人作為一類特殊群體,由于年齡的增長,機(jī)體功能的退行性改變和社會(huì)角色的轉(zhuǎn)換,患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[2],且隨著年齡的增長不斷升高。抑郁癥嚴(yán)重影響患者身心健康,研究表明其與軀體和心理功能降低、自殺觀念增加等相關(guān)[3],而老年抑郁癥患者自殺意念較中青年更高。此外,抑郁癥給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),據(jù) WHO報(bào)告抑郁癥在全球疾病負(fù)擔(dān)中排名第三。而老年抑郁癥患者,由于糖尿病、冠心病等軀體疾病共病率高,其衛(wèi)生花費(fèi)更大[4]。2019年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）報(bào)告我國老年人抑郁癥狀的發(fā)生率為 22.6%,因此老年抑郁癥是一個(gè)重要的公共健康問題。

目前抑郁癥的治療以口服抗抑郁藥配合心理治療為主,臨床常用的抗抑郁藥通常起效較慢,需長期服用,且存在不同程度的不良反應(yīng),如惡心、腹瀉、頭痛、口干等[5]。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,具有適應(yīng)性廣、療效明確、簡便易行和副作用小等優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究表明針灸可以通過下調(diào)βCaMKⅡ、GluR1的蛋白含量和基因表達(dá)等發(fā)揮抗抑郁作用[6]。同時(shí),近年來大量臨床研究證實(shí)針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y具有療效顯著、副作用小的優(yōu)勢(shì),但存在樣本量少、質(zhì)量水平較低等不足。因此,本篇meta分析旨在通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),探討針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y的療效和安全性問題。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（WF）、Cochrane 圖書館（Cochrane Library）、PubMed和荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（EMbase）6個(gè)數(shù)據(jù)庫,自建庫至2020年12月針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y的RCT文獻(xiàn),語種限制為中文和英文。檢索詞分為老年、抑郁癥、針刺、藥物和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5個(gè)部分,其中抑郁癥的檢索詞包括原發(fā)性抑郁癥、抑郁癥、抑郁障礙、抑郁性神經(jīng)癥、depressive disorder、depressive neuroses;針刺的檢索詞包括針刺、針灸、電針、acupuncture、acupoints、electroacupuncture;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的檢索詞包括 random、controlled trial、randomized controlled trial、randomized trial和隨機(jī)。檢索策略采用主題詞和自由詞檢索相結(jié)合。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合循證醫(yī)學(xué) PICOS原則的 RCT文獻(xiàn),即①研究對(duì)象（patient, P）的性別、病例來源不限,符合國際公認(rèn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);②干預(yù)手段（intervention, I）中試驗(yàn)組采用針灸聯(lián)合藥物治療,對(duì)照組（controt, C）采用單純藥物治療;③結(jié)局指標(biāo)（outcomes, O）中主要療效指標(biāo)為漢密爾頓抑郁量表（HMAD）和有效率{有效率＝[（治愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)）]×100%,治愈為治療后HAMD減分率≥75%;顯效為治療后,HAMD減分率在50%～75%;有效為治療后HAMD減分率在25%～50%;無效為治療后HAMD減分率＜25%},次要療效指標(biāo)為簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、治療副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）;④研究設(shè)計(jì)（study design, S）為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①樣本量太少的研究;②理論研究、實(shí)驗(yàn)研究等文獻(xiàn);③回顧性研究、綜述及系統(tǒng)評(píng)價(jià)類文獻(xiàn);④其他研究如非針灸干預(yù)、專家經(jīng)驗(yàn)或病例報(bào)告;⑤不符合隨機(jī)對(duì)照原則;⑥重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),僅選擇1篇納入。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立平行進(jìn)行,通過閱讀文題、摘要或全文,以確定納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),并對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì),如有分歧則需兩人討論解決或由第3位評(píng)價(jià)者決定其是否納入。將最終選出的符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行歸類,并使用 Excel對(duì)研究資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的The Risk of Bias 2（RoB2）[7]風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括以下6項(xiàng),①隨機(jī)化過程中的偏倚;②偏離既定干預(yù)的偏倚;③結(jié)局測(cè)量的偏倚;④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失的偏倚;⑤結(jié)果選擇性報(bào)告的偏倚;⑥整體偏倚。根據(jù)納入文獻(xiàn)在以上評(píng)價(jià)條目的表現(xiàn)逐項(xiàng)給予低風(fēng)險(xiǎn)、可能存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)的判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件Stata15.0對(duì)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究的目的是了解針?biāo)幉⒂弥委熗茝V應(yīng)用到更為廣泛的人群的效應(yīng),所以研究數(shù)量充足時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并,只在樣本數(shù)量非常少的時(shí)候（k＜5）時(shí),采用固定效應(yīng)模型[8]。通過計(jì)算I2來檢驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性,＜25%表示低,25～50%表示中等,＞50%表示高異質(zhì)性,如有明顯臨床異質(zhì)性,采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。計(jì)數(shù)資料選擇比值比（RR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo),計(jì)量資料選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）作為效應(yīng)尺度指標(biāo),兩者均計(jì)算95%可信區(qū)間（CI）,若P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入文獻(xiàn)大于10篇,繪制漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚,并且采用Egger’stest法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行定量分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究基本特征

數(shù)據(jù)庫檢索后納入文獻(xiàn) 549篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得261篇。通過閱讀標(biāo)題及摘要排除文獻(xiàn)95篇。通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文,排除重復(fù)文獻(xiàn)、綜述、數(shù)據(jù)不可用等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究,最終納入文獻(xiàn)16篇[9-24]。文獻(xiàn)檢索流程見圖1,納入研究的基本特征見表1和表2。

表1 單純藥物組治療老年抑郁癥文獻(xiàn)基本特征

表2 針?biāo)幗M治療老年抑郁癥文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表2

圖1 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y文獻(xiàn)檢索流程

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在隨機(jī)化過程中的偏倚方面,14篇[9-21,23]文獻(xiàn)研究為RCT,其中6篇[9,10,15,18,21,23]文獻(xiàn)通過隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列,8篇[11-14,16,17,19,20]文獻(xiàn)未具體交代采用何種方法進(jìn)行隨機(jī);2篇[22,24]文獻(xiàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為 CCT設(shè)計(jì),可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的選擇偏倚。所有文獻(xiàn)均未提及隨機(jī)分配方案隱藏和盲法。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見圖2、圖3。

圖2 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚分析圖

圖3 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚總結(jié)圖

2.3 臨床療效計(jì)數(shù)資料分析

2.3.1 總有效率

納入的文獻(xiàn)共13篇[9-12,14-19,21,22,24]涉及總有效率,納入統(tǒng)計(jì)病例數(shù)共1 006例,其中針?biāo)幗M504例,單純藥物組 502例,對(duì) 13項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示Chi2＝7.73,P＝0.806,I2＝0.0%,不存在異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并,森林圖見圖4。菱形不與失效線相交且位于右側(cè),說明針?biāo)幗M的治療效果優(yōu)于單純藥物組,合并后的RR值為 1.12,95%CI為（1.07, 1.17）,合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z＝4.70,P＜0.01,針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y比單用藥物治療總有效率高出 12%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)表偏倚檢測(cè)中,漏斗圖見圖 5,漏斗圖左右兩側(cè)不對(duì)稱,進(jìn)一步采用Egger’stest進(jìn)行量化分析,結(jié)果顯示t＝2.73,P＝0.019,提示存在發(fā)表偏倚。

圖4 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y總有效率相關(guān)圖

圖5 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y總有效率漏斗圖

2.4 臨床療效計(jì)量資料分析

2.4.1 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）

納入的文獻(xiàn)共 13篇[9-13,15,16,19-24]涉及 HAMD評(píng)分結(jié)果,納入統(tǒng)計(jì)病例數(shù)共1 002例,其中針?biāo)幗M501例,單純藥物組501例,對(duì)13項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示Chi2＝118.55,P＜0.01,I2＝89.9%,異質(zhì)性程度高。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并,森林圖見圖 6。菱形不與失效線相交且位于左側(cè),說明針?biāo)幗M治療老年抑郁癥的 HAMA總評(píng)分小于單純藥物組,合并后的SMD值為-1.20,95%CI為（-1.64,-0.77）,合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z＝5.43,P＜0.01,針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y比單用藥物治療HAMD總評(píng)分低1.20,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用2種敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性,首先采用逐一剔除法,剔除異質(zhì)性較大的 6篇[22,25,28,30-32]文獻(xiàn)后,I2下降至 73.4%,但是合并結(jié)果與未剔除前比較無差異,說明Meta分析結(jié)果較為可靠;接下來采用固定效應(yīng)模型合并結(jié)果,合并后的SMD值為-1.12,95%CI為（-1.26,-0.98）,合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z＝15.94,P＜0.01,與隨機(jī)效應(yīng)模型合并結(jié)果相同,差異仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)表偏倚檢測(cè)中,漏斗圖見圖 7,漏斗圖左右兩側(cè)近似對(duì)稱,進(jìn)一步采用 Egger’s test進(jìn)行量化分析,結(jié)果顯示t＝-1.87,P＝0.089,表明不存在發(fā)表偏倚。

圖6 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭YHAMD相關(guān)圖

圖7 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y總HAMD漏斗圖

2.4.2 認(rèn)知功能評(píng)定（MMSE評(píng)分）

納入的文獻(xiàn)共 3篇[15,19,23]涉及 MMSE評(píng)分結(jié)果,納入統(tǒng)計(jì)病例數(shù)共266例,其中針?biāo)幗M133例,單純藥物組133例,對(duì)3項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示Chi2＝38.31,P＜0.01,I2＝94.8%,異質(zhì)性程度高。選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。森林圖見圖8。菱形不與失效線相交且位于右側(cè),說明針?biāo)幗M治療老年抑郁癥的 MMSE總評(píng)分大于單純藥物組,合并后的SMD值為 1.90,95%CI為（1.60,2.20）,合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z＝12.34,P＜0.01,針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y比單用藥物MMSE總評(píng)分高1.90,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖8 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭YMMSE總評(píng)分森林圖

2.4.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI評(píng)分）

納入的文獻(xiàn)共2篇[10,15]涉及PSQI評(píng)分結(jié)果,納入統(tǒng)計(jì)病例數(shù)共 176例,其中針?biāo)幗M 88例,單純藥物組88例,對(duì)2項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示Chi2＝4.79,P＞0.01,I2＝79.1%,異質(zhì)性程度較高。選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。森林圖見圖9。菱形不與失效線相交且位于左側(cè),說明針?biāo)幗M治療老年抑郁癥的 PSQI總評(píng)分小于單純藥物組,合并后的SMD值為-1.43,95%CI為（-1.77,-1.10）,合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z＝8.40,P＜0.01,針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y比單用藥物PSQI總評(píng)分低1.43,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖9 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭YPSQI總評(píng)分森林圖

2.4.4 安全性分析

10篇[10,13,14,16,17,19-21,23,24]文獻(xiàn)進(jìn)行了不良反應(yīng)評(píng)價(jià),6篇[10,13,16,20,23,24]文獻(xiàn)報(bào)告了不良反應(yīng)例數(shù),2篇[14,17]文獻(xiàn)采用 TESS評(píng)分比較,2篇[19,21]文獻(xiàn)既報(bào)告了不良反應(yīng)例數(shù)又采用TESS評(píng)分評(píng)價(jià),6篇[9,11,12,15,18,22]文獻(xiàn)并未提及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括口干、惡心、食欲減退、頭痛等,未經(jīng)特殊處理自行得到緩解。對(duì)TESS得分4項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),結(jié)果顯示Chi2＝52.01,P＜0.001,I2＝94.2%,異質(zhì)性較大。選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并后SMD值為-0.60,95%CI為（-0.85,-0.36）,合并檢驗(yàn)效應(yīng)Z＝4.77,P＜0.01,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭Y能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生。森林圖見圖 10。

圖10 針?biāo)幉⒂弥委熇夏暌钟舭YTESS得分森林圖

3 討論

抑郁癥是情感障礙中的一種,在中醫(yī)學(xué)屬“郁證”“臟躁”等范疇,主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、精力下降或易疲勞等核心癥狀。抑郁癥“四高三低”（高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘、高自殺率和低識(shí)別、低就診、低治療率）的特點(diǎn)為診斷和治療帶來了困難。而老年抑郁癥患者更是其中的特殊群體,發(fā)病率更高,診斷率、識(shí)別率更低。根據(jù)2019年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）基于對(duì) 20 284名老年人的追訪調(diào)查而發(fā)布的《中國健康與養(yǎng)老報(bào)告》,目前我國老年人抑郁癥狀的發(fā)生率為22.6%,60歲及以上的老年人共有33.1%存在高抑郁風(fēng)險(xiǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年抑郁癥的主要病機(jī)為情志不遂、肝氣郁結(jié),涉及心、脾、腎三臟,亦有部分醫(yī)家認(rèn)為主要病機(jī)為腎虛、中焦樞機(jī)不利[25]。現(xiàn)代研究認(rèn)為老年抑郁癥患者的特點(diǎn)及發(fā)病原因主要與以下因素相關(guān),2014年劉麗婷等[26]分析,空巢、離異及喪偶老年人,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人,老年退伍軍人及離退休老年干部是老年抑郁癥的高發(fā)人群;卜力等[27]的臨床研究表明老年抑郁癥患者的軀體癥狀高于非老年抑郁癥患者,且軀體不適主訴較多,如頭痛、胸悶、咽部梗阻感、周身慢性疼痛、四肢麻木感等,多不典型。2019年對(duì)成都地區(qū)老年人的抑郁癥狀分析[28]表明失眠、健康自評(píng)、殘疾、婚姻狀況等是影響老年人抑郁的危險(xiǎn)因素。老年人本身常合并多種軀體疾病,心理與軀體共病使得軀體疾病的癥狀變得更加復(fù)雜,軀體癥狀常常擴(kuò)大化,增加老年抑郁癥的診斷和治療難度;過多的軀體癥狀常導(dǎo)致過度的治療,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),損傷患者的社會(huì)功能,甚至影響腦的認(rèn)知情況,最終又降低患者的生活質(zhì)量,使其心理問題進(jìn)一步惡化[29]。

可見老年抑郁癥患者的診斷較非老年抑郁癥患者更具有隱蔽性、治療上更加困難,由于老年人身體機(jī)能下降,對(duì)抗抑郁藥物耐受性差,一般老年人服用抗抑郁藥物的藥量往往需要減半。且抗抑郁藥存在較多不良反應(yīng),主要包括消化道副作用、心血管副作用、增加自殺風(fēng)險(xiǎn)、性功能障礙、代謝綜合征、5-羥色胺綜合征及其他副作用如轉(zhuǎn)躁、鎮(zhèn)靜、失眠、認(rèn)知功能障礙、震顫等[30],這些副作用又進(jìn)一步加劇老年患者的服藥負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。由于老年抑郁癥患者常常軀體和心理共病,服藥依從性及規(guī)律性較差,服藥依從性容易受到患者對(duì)抑郁癥認(rèn)知水平、家庭經(jīng)濟(jì)水平、復(fù)發(fā)次數(shù)、病程長短、服藥顧慮等因素而逐漸降低[31-32],以上因素都增加了老年抑郁癥的治療難度。

在本次Meta分析中看到,可以初步證明針刺合并藥物治療老年抑郁癥的療效優(yōu)于單獨(dú)用藥。針對(duì)有效率,以 HAMD評(píng)分為主,部分文獻(xiàn)同時(shí)以認(rèn)知功能評(píng)定（MMSE）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分、安全性分析等作為參考指標(biāo)。各項(xiàng)結(jié)果均為針?biāo)幗M評(píng)分改善高于藥物組,針刺合并藥物組在改善睡眠質(zhì)量、認(rèn)知功能、安全性方面優(yōu)于單獨(dú)用藥組,差異皆具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在分階段進(jìn)行 HAMD評(píng)分的研究[16-17,21]中,可以明顯發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合組可以短期內(nèi)獲得更好的療效。在進(jìn)行安全性分析時(shí),納入文獻(xiàn)所報(bào)告的不良反應(yīng)包括口干、惡心、食欲減退、頭疼等,而針?biāo)幉⒂媒M可以減輕甚至減少不良反應(yīng)的發(fā)生,安全性更高。

針刺合并藥物治療可以更有效改善老年抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量,失眠是老年人抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素,也是抑郁障礙臨床表現(xiàn)中的重要癥狀,睡眠可以保護(hù)大腦,改善情緒,穩(wěn)定精神狀態(tài),失眠患者往往心理健康狀況較差[33],而心理健康狀況差又會(huì)再次導(dǎo)致失眠和睡眠不足的發(fā)生,進(jìn)而形成惡性循環(huán)。劉衛(wèi)民等[34]的一項(xiàng) Meta分析證明針灸可以安神定志,交通心腎,調(diào)整陰陽之平衡,引陽入陰,以達(dá)治療失眠之效,改善睡眠質(zhì)量。在現(xiàn)代生化層面的研究上,諸多實(shí)驗(yàn)表明針灸可以改善HPA軸激素的水平,降低血清ACTH、CRH及CORT濃度,并有使NREM睡眠增多、NREM短時(shí)程睡眠持續(xù)時(shí)間減少的趨勢(shì)[35]。

老年患者多伴有認(rèn)知功能下降,抑郁癥會(huì)加速患者認(rèn)知功能的下降,進(jìn)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的認(rèn)知障礙[36],針刺合并藥物治療可以更有效改善老年抑郁癥患者認(rèn)知功能。老年抑郁與認(rèn)知功能下降之間的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系一般認(rèn)為與腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）有關(guān)。徐榛敏等[37]的薈萃分析表明針刺治療及針刺聯(lián)合其他治療可以明顯提高患者 MoCA和 MMSE評(píng)分,同時(shí)可以明顯改善日常生活能力及神經(jīng)功能缺損,且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在神經(jīng)遞質(zhì)層面,針刺能夠直接調(diào)節(jié) BDNF及其受體TrkB的表達(dá)水平,也能夠通過調(diào)節(jié)下游傳導(dǎo)途徑間接增加BDNF的含量,以促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)和認(rèn)知功能的改善,改善神經(jīng)元結(jié)構(gòu)及功能,恢復(fù)神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo),減輕認(rèn)知損傷,提高學(xué)習(xí)記憶能力[38]。

老年抑郁癥往往與腎虛有關(guān),腎精充足是人的精神活動(dòng)正常的物質(zhì)基礎(chǔ);再次,腎為先天之本,“五臟陰陽之本”,而腎與肝為精血同源,腎與脾為先后天,可以相互影響;所以,腎中精氣陰陽充足,五臟方定,氣機(jī)升降出入有度,外邪不得入侵,老年人情志活動(dòng)才能正常運(yùn)行[39]。針灸治療是中醫(yī)學(xué)中的重要部分,從中醫(yī)學(xué)角度出發(fā),針灸可以調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)整臟腑功能,在治療老年抑郁癥時(shí)則可以達(dá)到疏肝理氣、補(bǔ)腎益氣之效。相關(guān)臨床研究[40]表明針刺百會(huì)、四神聰可以醒神開竅,疏通腦絡(luò),安神定志;腎俞、太溪補(bǔ)腎益氣,填精生髓,最終以改善認(rèn)知障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多研究表明針灸可以調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平進(jìn)而起到抗抑郁的作用,針灸可以提高NE、5-HT、BDNF的表達(dá),以改善抑郁癥狀[41]。在已分析的文獻(xiàn)中,針灸治療多采用電針,穴位選擇上以百會(huì)、神門、印堂等安神定志的穴位為主,配合三陰交、內(nèi)關(guān)、神庭、太溪等滋養(yǎng)肝腎之穴,此外配合辨證取穴,做到個(gè)體化治療,治療老年抑郁癥患者時(shí)具有更強(qiáng)的針對(duì)性;抗抑郁藥物選擇上以艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林等SSRIs作為主流藥物以減少抗抑郁藥物的心血管副作用;其次是米氮平、馬普替林等;中藥以成藥疏肝解郁膠囊、芪棗神衰膠囊等,也有少數(shù)選擇湯藥便于隨癥加減調(diào)整,而臨床選擇湯藥治療的治則治法以補(bǔ)益肝腎、化精添髓為主。在使用電針時(shí),部分研究也選擇了針灸配合減半劑量的抗抑郁藥物進(jìn)行治療,減少了患者的服藥壓力,同時(shí)可以減輕抗抑郁藥物的副作用。

綜上,針?biāo)幗Y(jié)合治療老年抑郁癥可以取得較迅速的近期臨床療效,具有見效快、副作用低、安全性高的優(yōu)勢(shì)。然而針灸治療老年抑郁癥目前仍存在一些問題,盡管針灸療效明顯,但是具體機(jī)理不明了,容易使患者產(chǎn)生懷疑和抗拒心理,并且針灸療效容易受到施針者針灸技能熟練度的影響。此外,納入文獻(xiàn)中使用電針治療為大多數(shù),臨床中會(huì)有部分患者出現(xiàn)電針不耐受、暈針等狀況,結(jié)合本篇 Meta分析結(jié)果,綜合而言針灸聯(lián)合藥物治療老年抑郁癥是值得臨床應(yīng)用的。