潘朝路，王飛躍，路孝琴，邵 爽

(首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京 100069)

2020年伊始新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)，為阻斷疫情傳播，2月5日教育部印發(fā)了《關(guān)于疫情防控期間做好普通高等學(xué)校在線教學(xué)組織與管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，要求高校積極開(kāi)展在線教學(xué)活動(dòng)，保證疫情防控期間的教學(xué)進(jìn)度。為響應(yīng)教育部“停課不停學(xué)”的號(hào)召，高校的教學(xué)模式由傳統(tǒng)的課堂教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上教學(xué)。線上教學(xué)是利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行的多媒體遠(yuǎn)程教學(xué)。全科醫(yī)學(xué)作為高等醫(yī)學(xué)院校的一門(mén)核心臨床課程，一直以傳統(tǒng)的課堂教學(xué)+社區(qū)實(shí)踐作為主要的教學(xué)模式，較少有高校單純開(kāi)展線上教學(xué)。既往研究顯示，臨床醫(yī)學(xué)由于學(xué)科特殊性，在開(kāi)展線上教學(xué)時(shí)通常面臨不可避免的問(wèn)題，包括臨床教學(xué)視頻播放卡頓、不能練習(xí)操作技能、無(wú)法進(jìn)行體格檢查等問(wèn)題[2-3]。疫情防控期間全面實(shí)施全科醫(yī)學(xué)課程線上教學(xué)，在實(shí)施過(guò)程中面臨哪些問(wèn)題，實(shí)施效果如何是值得探究的問(wèn)題。本文從學(xué)生也就是線上教學(xué)的接收方這一角度，深入了解全科醫(yī)學(xué)線上學(xué)習(xí)效果及其影響因素，對(duì)于提高全科醫(yī)學(xué)課程線上教學(xué)質(zhì)量有著較為重要的參考價(jià)值。

1 調(diào)查對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2020年6月-8月期間，采取三階段分層隨機(jī)整群抽樣的方法選取調(diào)查對(duì)象。根據(jù)我國(guó)地理區(qū)域及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，劃分為東部、中部、西部三個(gè)地區(qū)，其中東部地區(qū)包括9個(gè)省市自治區(qū)，中部地區(qū)包括10個(gè)省市自治區(qū)，西部地區(qū)包括12個(gè)省市自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。第一階段，從東部地區(qū)隨機(jī)抽取5個(gè)省市自治區(qū)，中部地區(qū)隨機(jī)抽取5個(gè)省市自治區(qū)、西部地區(qū)隨機(jī)抽取3個(gè)省市自治區(qū)，具體見(jiàn)表1下備注；第二階段，從抽取的省市自治區(qū)中，分別抽取1～2所大學(xué)；第三階段，在所抽取的大學(xué)中整群選取醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生作為調(diào)查對(duì)象，要求調(diào)查對(duì)象均已完成全科醫(yī)學(xué)課程線上學(xué)習(xí)任務(wù)，且全科醫(yī)學(xué)課程為本校的必修課。由選取學(xué)校的全科醫(yī)學(xué)課程授課教師下發(fā)問(wèn)卷，所有學(xué)生對(duì)本研究均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法。由調(diào)查者自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、專(zhuān)家咨詢、預(yù)調(diào)查等基本流程完成問(wèn)卷的編制、修改和完善。問(wèn)卷內(nèi)容包括以下三個(gè)部分：第一部分為調(diào)查對(duì)象的基本信息，包括性別、年齡、學(xué)校、專(zhuān)業(yè)等；第二部分為全科醫(yī)學(xué)課程線上學(xué)習(xí)情況，包括學(xué)習(xí)狀況、授課教師與學(xué)生互動(dòng)頻率、線上學(xué)習(xí)參與度等；第三部分為全科醫(yī)學(xué)線上課程效果評(píng)價(jià)，包括全科醫(yī)學(xué)課程線上學(xué)習(xí)效果、影響全科醫(yī)學(xué)課程線上學(xué)習(xí)效果的原因。調(diào)查問(wèn)卷包含單選題、多選題及填空題，線上學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)等問(wèn)題采用Likert五級(jí)評(píng)分法，“非常贊同”=5分，“贊同”=4分，“一般”=3分，“不贊同”=2分，“完全不贊同”=1分，要求學(xué)生根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行評(píng)分。問(wèn)卷調(diào)查表的克朗巴赫系數(shù)為0.870，表示問(wèn)卷具有較好的可信度。問(wèn)卷由調(diào)查者在問(wèn)卷星上發(fā)布和回收。

調(diào)查問(wèn)卷質(zhì)量控制：①問(wèn)卷經(jīng)過(guò)自動(dòng)篩選和人工排查，不符合要求的將被標(biāo)記為無(wú)效答卷；②同一個(gè)IP地址、同一臺(tái)電腦、同一用戶名都只能填寫(xiě)一次，不能重復(fù)提交和修改；③設(shè)置問(wèn)卷時(shí)要求必答題必須填寫(xiě)完整后方可提交，防止存在缺失值；④對(duì)問(wèn)卷中的單選題、多選題和填空題的選項(xiàng)和填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行內(nèi)容限定設(shè)置，以減少異常值的出現(xiàn)；⑤采用匿名調(diào)查，在問(wèn)卷說(shuō)明部分注明該問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果只用于科學(xué)研究，不做任何其他用途。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)從問(wèn)卷星后臺(tái)導(dǎo)出，應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從或近似服從正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用率、構(gòu)成比進(jìn)行描述；計(jì)量資料的組間比較采用方差分析；以全科醫(yī)學(xué)課程線上學(xué)習(xí)效果作為因變量，采用χ2檢驗(yàn)比較不同特征(性別、年齡、學(xué)校所在地區(qū)、專(zhuān)業(yè))的醫(yī)學(xué)生線上學(xué)習(xí)效果的差異；以單因素分析有意義的因素為自變量，采用二分類(lèi)Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

調(diào)查涉及9個(gè)省、2個(gè)自治區(qū)、1個(gè)直轄市，共17所高校，586名醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生。其中東部地區(qū)共調(diào)查4個(gè)省份，1個(gè)直轄市，共9所大學(xué)，130人；中部地區(qū)共調(diào)查5個(gè)省份，共6所大學(xué)，300人；西部地區(qū)共抽取3個(gè)省市自治區(qū)的3所高校，由于本研究與全科醫(yī)學(xué)授課教師聯(lián)系，由授課教師下發(fā)問(wèn)卷，其中1所高校授課教師未能協(xié)助完成本研究的問(wèn)卷下發(fā)工作，故共回收2個(gè)自治區(qū)，2所高校的問(wèn)卷，156人。共回收586份有效問(wèn)卷，有效回收率100%。其中男生260人(44.37%)，女生326人(55.63%)，平均年齡(21.77±1.51)歲；88.57%(519人)為臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生，詳見(jiàn)表1。

表1 本科生基本信息[n=586，n(%)]

2.2 全科醫(yī)學(xué)課程線上學(xué)習(xí)情況

94.88%的學(xué)生堅(jiān)持按時(shí)上課，69.45%的學(xué)生堅(jiān)持課后及時(shí)復(fù)習(xí)和完成作業(yè)；62.97%的學(xué)生認(rèn)為線上學(xué)習(xí)互動(dòng)一般；37.54%的學(xué)生認(rèn)為線上學(xué)習(xí)同線下學(xué)習(xí)參與度一樣，37.54%的學(xué)生認(rèn)為線上學(xué)習(xí)比線下學(xué)習(xí)參與度低，詳見(jiàn)表2。

表2 學(xué)生線上學(xué)習(xí)基本情況(n=586)

2.3 全科醫(yī)學(xué)課程線上學(xué)習(xí)效果

51.37%的學(xué)生認(rèn)為線上學(xué)習(xí)比線下學(xué)習(xí)效果差，48.63%的學(xué)生認(rèn)為線上學(xué)習(xí)比線下學(xué)習(xí)效果好/相同。

2.3.1 不同特征的學(xué)生對(duì)線上學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)

對(duì)不同特征的學(xué)生線上學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示不同學(xué)校所在地區(qū)(χ2=23.740，P<0.001)、不同專(zhuān)業(yè)(χ2=14.017，P<0.001)的學(xué)生對(duì)于線上學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 線上學(xué)習(xí)效果的單因素分析[n(%)]

2.3.2 線上學(xué)習(xí)效果的logistic回歸分析

以線上學(xué)習(xí)效果作為因變量(比線下學(xué)習(xí)效果差=0，比線下學(xué)習(xí)效果好/相同=1)，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量為自變量，進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析。對(duì)于無(wú)序分類(lèi)變量進(jìn)行啞變量處理，自變量賦值方式如下：X1學(xué)校所在地區(qū)(以東部=1為參照，中部=2，西部=3)，X2專(zhuān)業(yè)(以臨床醫(yī)學(xué)五年制=0為參照，其他專(zhuān)業(yè)=1)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，學(xué)校所在地區(qū)為線上學(xué)習(xí)效果的獨(dú)立影響因素，相較于東部地區(qū)的學(xué)生，中部(OR=0.539，95%CI：0.336～0.865)和西部(OR=0.381，95%CI：0.224～0.649)地區(qū)的學(xué)生對(duì)于線上學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)均較低,詳見(jiàn)表4。

表4 學(xué)生線上學(xué)習(xí)效果logistic回歸分析

2.4 影響學(xué)生線上學(xué)習(xí)效果的原因

在影響學(xué)生線上學(xué)習(xí)效果的原因中，總體排名前三位的依次為“網(wǎng)絡(luò)條件限制”“社區(qū)實(shí)踐內(nèi)容不適合線上教學(xué)”“學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)的能力”。方差分析結(jié)果顯示相比于中部地區(qū)學(xué)生，西部地區(qū)的學(xué)生在“網(wǎng)絡(luò)條件限制”方面評(píng)分較高(P<0.05)；相比于東部地區(qū)學(xué)生，西部學(xué)生在“課堂教學(xué)秩序不好”方面評(píng)分較高(P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 影響學(xué)生線上學(xué)習(xí)效果的原因(分，

3 討論

3.1 師生互動(dòng)及學(xué)生的參與度有待進(jìn)一步提高

在全科醫(yī)學(xué)課程線上學(xué)習(xí)中，有62.97%的學(xué)生反映師生互動(dòng)一般，線上學(xué)習(xí)參與度較低。針對(duì)該問(wèn)題，有的學(xué)校采取線上互動(dòng)教學(xué)，如中山大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)[4-5]，在結(jié)合學(xué)生學(xué)習(xí)需求的基礎(chǔ)上，選取釘釘、雨課堂、ZOOM等優(yōu)質(zhì)線上教學(xué)平臺(tái)，進(jìn)行在線答疑、直播互動(dòng)討論、課后反饋等，針對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求和特點(diǎn)，實(shí)施合適的醫(yī)學(xué)線上互動(dòng)教學(xué)方案，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)?；?dòng)式教學(xué)指的是通過(guò)科學(xué)的系統(tǒng)論調(diào)動(dòng)教師及學(xué)生的積極性，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及任務(wù)，綜合利用多種教學(xué)方法，采取啟發(fā)式教學(xué)，從而提高教學(xué)效果。有研究建議全科醫(yī)學(xué)可采取互動(dòng)式教學(xué)[6]，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師，通過(guò)巧妙提問(wèn)、小組討論等互動(dòng)方式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性。線上學(xué)習(xí)既需要授課教師做好課程準(zhǔn)備和管理工作，也需要學(xué)生課前預(yù)習(xí)和踴躍提問(wèn)，帶著問(wèn)題主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中[7]。

3.2 采取多種教學(xué)方式，提高線上教學(xué)的實(shí)踐性

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，而影響線上學(xué)習(xí)效果的主要原因包括“社區(qū)實(shí)踐內(nèi)容不適合線上教學(xué)”，反映出目前全科醫(yī)學(xué)課程在線上教學(xué)過(guò)程中存在“脫離臨床實(shí)踐”的問(wèn)題，該問(wèn)題普遍存在于各臨床專(zhuān)業(yè)的線上授課過(guò)程中。為有效解決該問(wèn)題，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院利用云查房(通過(guò)視頻會(huì)議，依托臨床病例，盡量還原臨床查房過(guò)程)、專(zhuān)題講座、技能培訓(xùn)和基于案例學(xué)習(xí)的多種教學(xué)方式[8]，在釘釘平臺(tái)上開(kāi)展本科臨床實(shí)習(xí)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，84.4%的學(xué)生認(rèn)為上述教學(xué)方式能夠有效解決疫情防控期間無(wú)法進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的問(wèn)題。基于案例學(xué)習(xí)是一種開(kāi)放式、互動(dòng)式的學(xué)習(xí)方式，有利于提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力及自主學(xué)習(xí)能力。全科醫(yī)學(xué)課程也應(yīng)借鑒上述線上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合課程自身的內(nèi)容特色，采用多種教學(xué)方式，提高線上教學(xué)的實(shí)踐性。

3.3 提高線上學(xué)習(xí)效果，減少地區(qū)間差異

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)51.37%的學(xué)生認(rèn)為線上學(xué)習(xí)效果比傳統(tǒng)線下學(xué)習(xí)效果差，表明全科醫(yī)學(xué)課程線上教學(xué)效果仍有待提高。相較于東部和中部地區(qū)，西部地區(qū)學(xué)生線上學(xué)習(xí)效果受“網(wǎng)絡(luò)條件限制”及“課堂秩序不好”影響較大，考慮與部分偏遠(yuǎn)地區(qū)的學(xué)生面臨網(wǎng)絡(luò)延遲、卡頓，以及學(xué)生線上學(xué)習(xí)中自我約束力較差有關(guān)。針對(duì)以上問(wèn)題，有高校建議從教學(xué)平臺(tái)、高校教師、學(xué)生自身等多方面采取相應(yīng)措施[9]，如解決網(wǎng)絡(luò)資源無(wú)法下載、播放卡頓的問(wèn)題，開(kāi)發(fā)彈幕互動(dòng)、監(jiān)督打卡等功能，以及豐富網(wǎng)絡(luò)課程資源，支持和保障學(xué)生的線上學(xué)習(xí)條件。針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生[10]，可通過(guò)觀看醫(yī)學(xué)資料片、基于問(wèn)題學(xué)習(xí)、線上病例討論等方式，提高線上學(xué)習(xí)效果。另外，線上學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)存在差異，考慮與各地區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展存在差距、教育資源不平衡有關(guān)，相較于中西部地區(qū)，東部地區(qū)全科醫(yī)學(xué)起步較早、發(fā)展較快，相關(guān)課程設(shè)置和師資培養(yǎng)都較為完善。以北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部為例[11]，通過(guò)不斷優(yōu)化課程設(shè)置和教學(xué)形式，逐漸形成了以“概念滲透、理論灌輸、實(shí)踐結(jié)合、社區(qū)導(dǎo)向”為特點(diǎn)的本科生全科醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。建議將優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)學(xué)課程線上教學(xué)資源在各醫(yī)學(xué)院校中予以共享，通過(guò)借鑒成熟教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，減少地區(qū)間線上學(xué)習(xí)效果的差異。

3.4 有效銜接全科醫(yī)學(xué)課程線上和線下教學(xué)

隨著各高校陸續(xù)開(kāi)學(xué)，教育部要求在做好校園常態(tài)化疫情防控工作的前提下，逐漸恢復(fù)正常教學(xué)，做好線上線下教學(xué)銜接工作[12]。醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展線上教學(xué)應(yīng)以學(xué)生為中心，將現(xiàn)代教育技術(shù)結(jié)合到醫(yī)學(xué)教育理論中[13]，充分利用前期線上教學(xué)實(shí)踐中積累的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)線上線下混合式教學(xué)改革，持續(xù)深化教育教學(xué)與信息化技術(shù)的融合。隨著線上教學(xué)的深入開(kāi)展，授課教師和學(xué)生已經(jīng)能熟練掌握和使用多種教學(xué)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)資源，本研究通過(guò)對(duì)學(xué)生線上學(xué)習(xí)效果進(jìn)行調(diào)查，建議根據(jù)線上教學(xué)期間學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，有針對(duì)性地制定線下教學(xué)計(jì)劃，如以線上理論教學(xué)結(jié)合線下實(shí)踐教學(xué)，從而形成線上線下混合教學(xué)模式[14]。只有以學(xué)生的學(xué)習(xí)需求為基礎(chǔ)，做好課程反饋和質(zhì)量改進(jìn)，才能實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)課程線上和線下教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式的有效銜接。

4 結(jié)語(yǔ)

各地區(qū)全面實(shí)施全科醫(yī)學(xué)課程線上教學(xué)，普遍存在線上互動(dòng)不足、脫離臨床實(shí)踐等問(wèn)題。不同地區(qū)對(duì)全科醫(yī)學(xué)課程線上學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)存在差異，東部地區(qū)學(xué)生的線上學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)優(yōu)于中部和西部地區(qū)的學(xué)生。在全科醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)過(guò)程中應(yīng)不斷整合學(xué)科資源，完善線上教學(xué)模式，加強(qiáng)師生互動(dòng)，提高線上教學(xué)的實(shí)踐性。建議利用線上和線下教學(xué)的各自優(yōu)勢(shì)，在今后的工作中做好線上和線下教學(xué)資源的有效銜接。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明潘朝路：研究設(shè)計(jì)、資料收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文撰寫(xiě)；王飛躍：數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；路孝琴：指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)；邵爽：指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)、論文修改。