吳玉華

（貴港市人民醫(yī)院麻醉科，廣西貴港 537100）

卵巢囊腫屬于常見(jiàn)婦科疾病，主要癥狀是不孕、月經(jīng)不調(diào)等，嚴(yán)重影響了女性身體健康與生存質(zhì)量。腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)為目前治療卵巢囊腫的重要措施，可切除惡變組織并降低惡變風(fēng)險(xiǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和完善，該技術(shù)被應(yīng)用于卵巢囊腫的治療中，明顯減少了患者的損傷，具有恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。但手術(shù)治療仍存在一定的創(chuàng)傷性，且手術(shù)的麻醉期間因氣管插管、拔管刺激等使患者出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的可能性較大，且術(shù)后疼痛較為顯著，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，降低患者蘇醒質(zhì)量。對(duì)此，臨床應(yīng)注意采取有效的麻醉措施減輕患者疼痛程度，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。舒芬太尼為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，主要優(yōu)點(diǎn)是起效快、心血管與呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定性好、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等。布托啡諾屬于阿片受體激動(dòng)劑，主要用于術(shù)前鎮(zhèn)痛，優(yōu)點(diǎn)為作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)少等?；诖?，本研究遴選120例患者為研究對(duì)象實(shí)施對(duì)照分析，旨在評(píng)價(jià)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后鎮(zhèn)痛中布托啡諾+舒芬太尼的效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本次研究病例選取時(shí)間是2019年5月至2020年5月，研究對(duì)象來(lái)自于貴港市人民醫(yī)院婦科診療的卵巢囊腫患者，共計(jì)120例，研究分組方式為盲選抽簽法，將患者劃分成常規(guī)組（60例）、試驗(yàn)組（60例）。常規(guī)組患者年齡22～60歲，平均年齡（46.03±2.45）歲；腫瘤直徑為0.6～2.9 cm，平均直徑（1.12±0.39）cm；試驗(yàn)組患者年齡20～62歲，平均年齡（46.03±2.43）歲；腫瘤直徑為0.7～2.8 cm，平均直徑（1.12±0.35）cm。兩組患者資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。全部患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)貴港市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均通過(guò)影像學(xué)檢查確診為卵巢囊腫，疾病與《婦產(chǎn)科學(xué)》中對(duì)于卵巢囊腫的描述相符[2]；②滿足手術(shù)指征；③ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)生協(xié)會(huì)）分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重貧血、肝腎功能不全、凝血功能異常者；②合并心腦血管疾病者；③精神與認(rèn)知障礙疾病者；④手術(shù)及麻醉禁忌證者；⑤合并其他婦科疾病者；⑥長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉或者鎮(zhèn)痛藥物者；⑦有吸毒史者；⑧有酒精依賴史者。

1.2 麻醉方法 全部患者均實(shí)施腹腔鏡卵巢囊腫剔除治療，協(xié)助患者以膀胱截石位進(jìn)行手術(shù)，全麻后在臍上1 cm建立氣腹，二氧化碳?jí)毫刂茷?2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,置 入 10 mm套管針后置入腹腔鏡光源透鏡，以左側(cè)中下腹部為穿刺口，應(yīng)用10、5 mm套管針進(jìn)行穿刺。探查卵巢囊腫位置、大小、數(shù)目，分離組織粘連并鈍性清掃囊袋，采取電凝止血。將切除的囊腫置入標(biāo)本袋中，于左側(cè)中腹部穿刺部位對(duì)囊腫進(jìn)行分解，取出后應(yīng)用生理鹽水沖洗盆腔，拔除套管針后解除氣腹，縫合切口。

手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予患者鎮(zhèn)痛負(fù)荷量：常規(guī)組患者應(yīng)用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：5 mL∶250 μg）2.5 μg/kg、8 mg昂丹司瓊（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10960148，規(guī)格：4 mL∶8 mg），藥物中加入生理鹽水至100 mL后通過(guò)電子鎮(zhèn)痛泵靜脈滴注。試驗(yàn)組患者應(yīng)用+舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其中舒芬太尼1.25 μg/kg、布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg）0.1 mg/kg、昂丹司瓊8 mg，加入生理鹽水至100 mL后通過(guò)電子鎮(zhèn)痛泵靜脈滴注。兩組患者滴注速度均為2 mL/h,最高總限量是8 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)靜與疼痛情況。評(píng)估各組患者術(shù)后3 h、12 h、24 h的鎮(zhèn)靜與疼痛情況采取VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）分析，分值范圍是0～10分，評(píng)分與疼痛程度呈正比[4]。鎮(zhèn)靜效果采取Ramassy（鎮(zhèn)靜評(píng)分法）分析：1表示清醒，患者有煩躁、焦慮、不安；2表示清醒，患者安靜，定向力良好；3表示清醒，對(duì)于命令有反應(yīng)；4表示睡眠，對(duì)于強(qiáng)聲刺激有反應(yīng)；5表示睡眠，對(duì)于強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍，6表示睡眠，呼喚無(wú)反應(yīng)，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度[5]。②血流動(dòng)力學(xué)情況。記錄兩組患者術(shù)后3 h、12 h的血流動(dòng)力學(xué)情況，主要是MAP（平均動(dòng)脈壓）、HR（心率）、RR（呼吸頻率），應(yīng)用心電圖（江蘇蓋睿健康科技有限公司；GWE10）進(jìn)行監(jiān)護(hù)。③應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。比較各組患者術(shù)前及術(shù)后12 h的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，對(duì)比指標(biāo)為皮質(zhì)醇（COR）、腎上腺素（EPI）、去甲腎上腺素（NE）、β-內(nèi)啡肽，抽取患者8 mL外周靜脈血進(jìn)行測(cè)定，通過(guò)3 000 r/min離心處理10 min，以電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定COR、NE、EPI，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定β-內(nèi)啡肽。④不良反應(yīng)情況。對(duì)比組間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括嘔吐、惡心、頭暈。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究涉及數(shù)據(jù)以SPSS 23.0分析，計(jì)數(shù)資料表達(dá)方式為（±s ），實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)量資料表達(dá)方式為[例（%）]，實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜與疼痛情況分析 試驗(yàn)組患者的3 h、12 h、24 h的VAS、Ramassy評(píng)分均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜與疼痛情況分析（分， ±s ）

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜與疼痛情況分析（分， ±s ）

VAS:疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分;Ramassy:鎮(zhèn)靜評(píng)分。

組別 例數(shù) VAS Ramassy術(shù)后3 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后3 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組 60 2.18±0.37 2.56±0.29 2.01±0.25 2.27±0.35 2.15±0.28 2.09±0.31常規(guī)組 60 2.39±0.32 2.71±0.32 2.60±0.28 2.51±0.34 2.35±0.29 2.35±0.37 t值 3.325 2.680 12.175 3.809 3.843 4.172 P值 0.001 0.008 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況分析 試驗(yàn)組患者術(shù)后3 h、12 h的MAP、HR、RR均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況分析（ ±s ）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況分析（ ±s ）

注：1 mmHg=0.133 kPa。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；RR：呼吸。

組別 例數(shù) MAP（mmHg） HR（次/min） RR（次/min）術(shù)后3 h 術(shù)后12 h 術(shù)后3 h 術(shù)后12 h 術(shù)后3 h 術(shù)后12 h試驗(yàn)組 60 82.99±7.68 83.28±10.27 106.57±3.78 109.26±3.27 28.15±3.09 27.16±3.61常規(guī)組 60 76.26±7.82 78.25±10.05 108.26±3.27 106.62±3.19 26.28±3.18 25.42±3.67 t值 2.636 2.711 2.619 4.476 3.266 2.618 P值 0.009 0.007 0.010 0.000 0.001 0.010

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)分析 術(shù)后12 h試驗(yàn)組與常規(guī)組患者COR、EPI、NE、β-內(nèi)啡肽水平均較術(shù)前有所升高，但試驗(yàn)組患者較常規(guī)組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)分析（ ±s ）

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)分析（ ±s ）

注：相比本組術(shù)前，*P＜0.05。COR：皮質(zhì)醇；EPI：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素。

組別 例數(shù) COR（μg/L） EPI（ng/L） NE（ng/L） β-內(nèi)啡肽（μg/L）術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h試驗(yàn)組 60 225.15±20.38313.28±40.51* 15.27±3.17 26.58±4.98* 243.26±28.16 310.28±34.52* 25.48±5.27 37.68±8.57*常規(guī)組 60 225.36±19.76341.26±42.63* 15.62±3.25 30.19±4.27* 243.62±28.64 335.47±33.86* 25.73±5.19 41.35±8.05*t值 0.057 3.685 0.597 4.626 0.069 4.035 0.261 2.417 P值 0.954 0.000 0.551 0.000 0.944 0.000 0.793 0.017

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 試驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)生1例嘔吐、1例惡心，不良反應(yīng)總發(fā)生率是3.33%；常規(guī)組患者術(shù)后發(fā)生2例頭暈，3例嘔吐，3例惡心，不良反應(yīng)總發(fā)生率是13.33%。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.927，P=0.047）。

3 討論

卵巢囊腫是常見(jiàn)的女性生殖器官腫瘤，疾病形態(tài)、性質(zhì)的類型較多，常見(jiàn)情況為囊性。導(dǎo)致卵巢囊腫的原因較多，包括遺傳、內(nèi)分泌、生活方式及環(huán)境因素等，疾病嚴(yán)重影響了女性生活質(zhì)量，早期治療對(duì)改善預(yù)后具有顯著效果。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)較為顯著，可減少出血量、縮小手術(shù)切口，同時(shí)還可在腹腔鏡下完成精細(xì)操作，可避免損傷周圍組織，故術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低，患者恢復(fù)較為理想。但是手術(shù)操作存在創(chuàng)傷性，術(shù)后可導(dǎo)致患者出現(xiàn)難以忍受的疼痛，嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生不良反應(yīng)，所以術(shù)后還應(yīng)實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛措施[6]。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后12、24 h的VAS評(píng)分，術(shù)后12、24 h的Ramassy評(píng)分，均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），結(jié)果說(shuō)明在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后的鎮(zhèn)痛中應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼的效果優(yōu)于單一使用舒芬太尼，可提高鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，能夠獲取較為理想的用藥效果。布托啡諾為新型人工合成的阿片受體激動(dòng)拮抗劑，對(duì)于μ、δ、κ3具有較高的親和力，主要是興奮κ受體，對(duì)于μ受體具有激動(dòng)、拮抗效果，故嘔吐、惡心、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)較小，且藥物對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小[7]。舒芬太尼屬于阿片類受體藥物，具有較強(qiáng)的脂溶性及鎮(zhèn)痛效果，藥物鎮(zhèn)痛效力為芬太尼的5～10倍，具有效應(yīng)強(qiáng)、起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、藥物依賴性小等優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合應(yīng)用布托啡諾后，可發(fā)揮更為有效的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果[8]。

試驗(yàn)組患者術(shù)后12 h的MAP、HR、RR水平均明顯高于常規(guī)組，COR、EPI、NE、β-內(nèi)啡肽水平均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），表示布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有一定促進(jìn)效果[9]。研究表明，造成圍手術(shù)期不良事件的主要原因之一是應(yīng)激反應(yīng)，EPI、COR、NE、β-內(nèi)啡肽均是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)的標(biāo)志物，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后，COR、EPI、NE均可大量合成，β-內(nèi)啡肽也隨之釋放β-內(nèi)啡肽為腦垂體釋放且具有類似嗎啡作用的肽類，可拮抗疼痛感[10]。本研究中試驗(yàn)組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)較低，表示聯(lián)合使用布托啡諾與舒芬太尼，可進(jìn)一步減輕手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，與楊晨等[11]研究相似。此外，試驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為3.33%，明顯低于常規(guī)組的13.33%（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼的安全性。上述結(jié)果說(shuō)明在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后的鎮(zhèn)痛中，布托啡諾+舒芬太尼通過(guò)阿片受體作用，可獲取理想的麻醉效果，有利于維持患者術(shù)中心率、血壓的穩(wěn)定，同時(shí)還可緩解術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后的鎮(zhèn)痛中應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合舒芬太尼具有較為理想的效果，可顯著鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，同時(shí)還可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。