周琿堃，江建寧，蘇明華，王榮明，胡伯斌，鄧德麗，韋慧蘭，梁先帥，何文明，郭榮晟

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科，教育部區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究重點實驗室，南寧 530021

目前，我國仍有大量未接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎(CHB)患者，為了實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出“2030年消除病毒性肝炎”的目標(biāo)，我國2019版CHB指南[1]在舊版指南[2]基礎(chǔ)上擴大了抗病毒治療的適應(yīng)證：一般人群患者ALT不再要求一定>2倍正常值上限(ULN)，甚至ALT正常的患者如有肝硬化或者肝癌家族史也無需肝穿刺，可以直接抗病毒治療，而HBV DNA的載量也不再限定HBeAg陽性的患者需>105拷貝/ml，HBeAg陰性的患者需>104拷貝/mL方可抗病毒治療；如果年齡>30歲、有肝硬化或者肝癌家族史或肝穿刺提示肝組織學(xué)有明顯的炎癥或纖維化也建議抗病毒治療。根據(jù)筆者長期抗病毒治療臨床實踐和隊列觀察，中低病毒載量(基線HBV DNA≤6 lg拷貝/mL)的患者無論ALT水平、HBeAg狀態(tài)，采用一線核苷(酸)類似物(NUC)抗病毒治療48周，大多數(shù)患者能獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答(治療48周后HBV DNA<100 拷貝/mL)。然而對于高病毒載量(基線HBV DNA>6 lg拷貝/mL)的患者，尤其是基線ALT正常的患者接受一線藥物治療48周的療效如何？會不會產(chǎn)生應(yīng)答不佳(治療48周后HBV DNA≥100 拷貝/mL)或耐藥風(fēng)險？如果發(fā)生應(yīng)答不佳如何解決？另外，年齡≤30歲的患者比年齡>30歲的患者抗病毒治療的效果差嗎？目前此類研究報道仍較少，本研究在長期NUC抗病毒治療隊列基礎(chǔ)上，聚焦這些問題，探討高病毒載量CHB初治患者一線藥物治療48周后病毒學(xué)應(yīng)答以及應(yīng)答不佳患者的處理方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 所有研究對象均來自2016年6月—2021年7月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科全程管理隨訪隊列。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)HBsAg和/或HBV DNA陽性6個月以上；(2)初治使用一線藥物恩替卡韋(ETV)/替諾福韋酯(TDF)滿48周的CHB患者；(3)治療基線HBV DNA>6 lg拷貝/mL；(4)治療48周接受HBV DNA檢測。檢測下限分別為500 拷貝/mL和100 拷貝/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)NUC經(jīng)治患者；(2)合并 HCV、HDV、HIV 等其他病原體感染；(3)合并藥物性肝損傷、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、全身系統(tǒng)性疾病累及肝臟等；(4)使用過免疫抑制劑者；(5)曾用干擾素者；(6)排除治療前出現(xiàn)肝硬化或者肝癌患者；(7)排除隨訪期間依從性不佳患者。

1.2 研究方法 患者于基線和治療后每12周檢測血清 HBV DNA(檢測下限500拷貝/mL)、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、肝功能，治療48周檢測患者血清HBV DNA(檢測下限為100拷貝/mL)。HBV DNA定量檢測試劑(檢測下限為500拷貝/mL)由湖南圣湘公司提供；HBV DNA高敏檢測試劑(檢測下限為100拷貝/mL)由上海羅氏公司提供；HBV血清學(xué)標(biāo)志物檢測試劑由上海新波生物技術(shù)有限公司提供；生物化學(xué)儀器為日本日立公司7600型全自動生物化學(xué)分析儀，試劑由上海執(zhí)誠物科技股份有限公司提供。以上檢測均由廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗中心完成。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入165例患者，其中男72例，女93例，平均(35.1±7.4)歲；基線ALT在36～142.5 U/L，其中基線ALT正常者(ALT≤1×ULN)45例(27.3%)，ALT異常者(ALT>1×ULN)者120例(72.7%)；基線HBV DNA為6.98～8.11 lg拷貝/mL；基線HBeAg陽性125例(75.8%)。根據(jù)治療藥物分為ETV組(n=86)和TDF組(n=79)，兩組患者一般資料見表 1。

表1 165例患者一般資料

2.2 治療48周HBV DNA<100拷貝/mL應(yīng)答的logistic回歸分析 將可能影響CHB患者病毒學(xué)應(yīng)答的因素：藥物(ETV/TDF)、性別、年齡(以30歲為界限)、基線 HBV DNA、基線ALT、HBeAg狀態(tài)進(jìn)行單因素logistic回歸分析，在α=0.05的水平上篩選出年齡、性別、基線 HBV DNA、基線ALT、基線HBeAg均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；進(jìn)一步多因素回歸分析顯示，性別、基線 HBV DNA、基線ALT、基線HBeAg是獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答的影響因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 165例患者一線藥物治療48周后HBV DNA<100 拷貝/mL的logistic回歸分析

2.3 亞組分層分析 接受一線NUC治療48周后患者獲得HBV DNA<500 拷貝/mL病毒學(xué)應(yīng)答率是85.5%(141/165)，獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答率是66.1%(109/165)。ALT異常、年齡≤30歲、女性、基線HBV DNA載量低、HBeAg陰性的患者更容易獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答(P值均<0.05)；TDF治療和ETV治療的完全病毒學(xué)應(yīng)答率(69.6% vs 62.8%)，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 165例CHB患者48周治療病毒學(xué)應(yīng)答結(jié)果亞組分析

2.4 ALT正常、異常亞組中藥物、年齡分層分析 ALT正常組48周HBV DNA<500 拷貝/mL應(yīng)答率和<100 拷貝/mL應(yīng)答率，TDF組和ETV組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；在 ALT異常組，TDF組 HBV DNA <500 拷貝/mL的應(yīng)答率高于ETV組(P<0.05)，HBV DNA<100拷貝/mL的應(yīng)答率與ETV組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；無論是ALT水平正常與否，年齡≤30歲與>30歲組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

表4 165例患者ALT正常、異常亞組中藥物、年齡分層分析

2.5 治療48周未獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答的56例患者結(jié)局 剔除后續(xù)失訪6例，后續(xù)治療未滿24周4例。后續(xù)治療滿24周的46例患者，平均HBV DNA載量3.4 lg拷貝/ml，其中維持原方案治療24周獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答率為75.8%(25/33)，患者平均HBV DNA載量3.0 lg拷貝/ml；改變方案(轉(zhuǎn)換或加用與原方案沒有交叉耐藥位點的NUC一線藥物)治療24周獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答率為61.5%(8/13)，患者平均HBV DNA載量3.9 lg拷貝/ml。后續(xù)治療滿48周的42例患者，維持原方案治療48周獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答率為87.9%(29/33)，改變方案治療48周獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答率為100%(9/9)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，接受一線NUC治療48周后患者獲得HBV DNA<500 拷貝/mL病毒學(xué)應(yīng)答率是85.5%，獲得HBV DNA<100拷貝/mL完全病毒學(xué)應(yīng)答率66.1%，仍然有33.9%的患者血清HBV DNA≥100 拷貝/mL，這表明部分高病毒載量CHB患者抗病毒治療一年后出現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答不佳，因此，為了抗病毒治療取得更好的長期療效，患者至少在48周治療后應(yīng)用高敏試劑檢測HBV DNA，及早發(fā)現(xiàn)處理病毒學(xué)應(yīng)答不佳。

CHB患者獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答的因素是多方面的。本研究顯示，HBeAg陰性或HBV DNA病毒載量在6～7 lg拷貝/mL的患者48周后獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答率高于HBeAg陽性或HBV DNA在7 lg 拷貝/mL以上的患者(92.5%vs 57.6%，80.5%vs 61.3%)，與Choi等[3]研究相似，HBeAg陽性患者治療48周病毒學(xué)應(yīng)答率低于HBeAg陰性患者(76.5%vs 97%)，這表明基線HBV DNA載量高或HBeAg陽性的患者接受治療后清除HBV DNA獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答需要更長時間；ALT異常組患者的療效高于ALT正常組(70.8%vs 53.3%)，ALT升高的患者往往肝組織存在活動性炎癥和機體免疫反應(yīng)而對抗病毒藥物敏感[1,4]。因此，新版指南[1]建議只要ALT異常無需達(dá)到2×ULN的患者即可啟動抗病毒治療。Wang等[5]提出雌激素通過雌激素受體α可以通過抑制肝細(xì)胞核因子4α與病毒增強子 I 的結(jié)合抑制HBV DNA復(fù)制，本研究也表明女性HBV DNA<100 拷貝/mL的應(yīng)答率(73.1%)高于男性(56.9%)。

2015年和2019年版指南[1-2]均強調(diào)年齡>30歲有肝硬化或者肝癌家族史建議抗病毒治療,可能考慮多數(shù)ALT正?；颊咴?0歲以前處于免疫耐受狀態(tài)，抗病毒療效不佳，30歲以后多數(shù)患者已轉(zhuǎn)入免疫清除期，是抗病毒治療的時機[6]，但紀(jì)林秀等[7]研究顯示年齡<30歲的患者89.1%(293/329)有顯著的肝臟炎癥壞死。本研究顯示無論ALT水平正常與否，年齡≤30歲的患者病毒學(xué)應(yīng)答率與>30歲患者無統(tǒng)計學(xué)差異。Chang等[8]報道，對ALT水平正常HBeAg陽性的高病毒載量患者抗病毒治療能顯著降低患者發(fā)生肝細(xì)胞癌或肝硬化的風(fēng)險(P值均<0.05)，因此，對于ALT正常的患者是否等待30歲以后再進(jìn)行抗病毒治療，值得進(jìn)一步擴大樣本驗證。另外，對于ETV與TDF療效比較一直有不同觀點，Gao等[9]研究表明TDF在HBeAg陽性的高病毒載量患者中病毒學(xué)應(yīng)答率高于ETV(51% vs 28%，P<0.000 1)，Wu等[10]研究表明無論HBeAg是否陽性，在高病毒載量患者中ETV與TDF療效沒有顯著差異(P值均>0.05)，本研究結(jié)果顯示，ALT正?；颊逿DF治療組HBV DNA<500 拷貝/mL及HBV DNA<100 拷貝/mL的應(yīng)答率均有高于ETV治療組的趨勢，但沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P值均>0.05)；ALT異?；颊逿DF治療組HBV DNA<500 拷貝/mL的應(yīng)答率高于ETV治療組(P<0.05)，HBV DNA<100拷貝/mL應(yīng)答率也有高于ETV組的趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可能與樣本量不足有關(guān)。

本研究高病毒載量患者48周一線NUC治療后仍有33.9%未能獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答，但換用或加用與原方案沒有交叉耐藥位點的NUC一線藥物繼續(xù)治療48周均可獲得完全病毒學(xué)應(yīng)答(100%)，提示合理的治療方案能夠減少高病毒載量CHB患者發(fā)生耐藥的風(fēng)險。

綜上所述，年齡>30歲患者無論病毒載量高低、ALT是否正常，應(yīng)及早抗病毒治療，尤其是有肝硬化或者肝細(xì)胞癌家族史患者；年齡≤30歲且ALT正常的高病毒載量患者，在患者知情同意后也可以考慮啟動抗病毒治療。對于治療48周應(yīng)答不佳的患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)換或加用與原方案沒有交叉耐藥位點的NUC一線藥物。

本研究僅僅觀察2年的療效，樣本量仍存在不足，后期應(yīng)擴大樣本延長觀察時間以進(jìn)一步驗證。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2019年3月6日經(jīng)由廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號：2019-KY-國基-193。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：周琿堃參與設(shè)計，實施研究，采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，文章撰寫；蘇明華給與指導(dǎo)和支持；鄧德麗、韋慧蘭、梁先帥、王榮明、胡伯斌、何文明、郭榮晟負(fù)責(zé)患者隨訪，數(shù)據(jù)采集及分析；江建寧負(fù)責(zé)研究設(shè)計，數(shù)據(jù)分析，審閱和修改文章。