王艷峰 王翠敏 蘇翠芳 李立 馮豐

摘要：總結(jié)23例在主動脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）支持下，重癥急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克時，急診行經(jīng)皮冠狀動脈成形支架植入術(shù)（PCI）的術(shù)后護理經(jīng)驗。術(shù)后護理要點包括：AMI常規(guī)護理;心源性休克護理;PCI術(shù)護理;IABP護理;包括心理護理、IABP參數(shù)觀察及處理、拔管及拔管后護理、IABP并發(fā)癥護理。經(jīng)過精心護理，23例患者16例康復(fù)出院，圍手術(shù)期死亡3例，4例放棄治療離院，隨訪9月至1年，16例患者恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死，心源性休克，PCI，IABP，護理

【中圖分類號】R542.2+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）06--01

1.臨床資料

一般資料：2019年9月至2021年12月之間，平均發(fā)病至手術(shù)時間為3.2±1.6小時，23例急性心肌梗死合并心源性休克患者中，男性15例，女性8例，平均年齡65.6±12.8歲，其中既往合并高血壓12例、合并糖尿病8例、合并腎功能不全2例，因病情危重，急診術(shù)前均經(jīng)兩位上級醫(yī)生討論并及時進行手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)室顫、室速、再灌注心律失常6例，非同步電除顫2例，余自行恢復(fù)，責(zé)任護士全程參與術(shù)前及術(shù)后討論，全面了解病情及治療計劃，術(shù)后由高年資護師連續(xù)整體護理，經(jīng)過精心護理，本組16例術(shù)后恢復(fù)良好，康復(fù)出院，術(shù)后一周內(nèi)3例因休克不能糾正死亡，4例病情危重，預(yù)后不良自行退院，隨訪9月至1年，16例患者恢復(fù)良好。

2.護理措施

2.1 AMI（急性心梗）常規(guī)護理

2.1.1休息活動指導(dǎo) 絕對臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動，其他肢體可在床上做被動運動。

2.1.2吸氧及監(jiān)護 持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，觀察生命體征變化。

2.1.3心理指導(dǎo) 給予良好的心理疏導(dǎo)，關(guān)心患者，操作時動作輕柔，解除緊張、焦慮、恐懼情緒。

2.1.4飲食與飲水 術(shù)后鼓勵患者多飲水，促進造影劑排出，給予低鹽低脂易消化飲食，少量多餐，并囑戒煙酒。

2.1.5穿刺部位護理 觀察穿刺部位有無滲血、血腫，穿刺側(cè)動脈搏動情況，肢體皮膚溫度、顏色及感覺。

2.1.6保持大便通暢 AMI患者由于臥床胃腸功能減弱，以及排便習(xí)慣改變可引起便秘，必要時使用開塞露、緩瀉劑防止便秘。

2.2心源性休克護理

2.2.1絕對臥床休息，床頭抬高15°-20°，穿刺側(cè)肢體保持伸直，避免彎曲。

2.2.2持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，維持靜脈通路，補充血容量，糾正酸中毒，使用心臟正性肌力藥物。

2.2.3觀察神志、脈搏、呼吸、有創(chuàng)血壓、末梢循環(huán)情況，記錄入量及每小時尿量，觀察重要臟器灌注情況及功能改變。

2.3 PCI術(shù)護理

2.3.1吸氧、心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化，觀察有無咽痛及氣短等變化。

2.3.2觀察穿刺處有無出血、血腫及穿刺側(cè)肢體動脈搏動、皮膚溫度、顏色變化、感覺等情況。

2.3.3鼓勵多飲水，必要時留置胃管，促進造影劑的排泄，觀察每小時尿量并做好記錄。

2.4 IABP護理

2.4.1皮膚護理? IABP植入期間病人應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動，適當抬高床頭不超過30°，每2h為患者翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。

2.4.2病情觀察? 觀察生命體征變化，觀察尿量變化，有無少尿、無尿，判定IABP球囊是否影響腎動脈供血。

2.4.3飲食指導(dǎo)? 給予低鹽低脂飲食，少量多餐，多進食粗纖維食物，保持大便通暢。

2.4.4導(dǎo)管護理

2.4.4.1 局部護理? 觀察穿刺處有無滲血、血腫及感染，足背動脈搏動情況及皮膚顏色、溫度，并與對側(cè)相對照并記錄。

2.4.4.2抗凝監(jiān)測? 使用肝素抗凝過程中，觀察是否有出血征象，每2-4h監(jiān)測出凝血時間（ACT）1次，超過200s及時通知醫(yī)生。

2.4.4.3觀察心電圖、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓，壓力波形，IABP球囊擴張跟蹤及有創(chuàng)壓力監(jiān)測，導(dǎo)管連接處有無血液，保持管中無血，反搏圖形是否正常、規(guī)律。

2.4.4.4每h沖洗球囊導(dǎo)管中心腔，每次沖洗時間大于15s，壓力袋內(nèi)壓力始終保持在300mmHg以上，防止測壓管路堵塞或血栓形成;同時測量鞘管外露長度并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。

2.4.5心理護理? 應(yīng)主動關(guān)心患者，態(tài)度和藹，操作時動作要輕柔，減少因神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致的心肌耗氧量增加，必要時給予鎮(zhèn)靜處理。

2.4.6拔管及拔管后護理

2.4.6.1病情穩(wěn)定準備拔除IABP球囊時，行床邊心電圖、血壓監(jiān)測，血壓過高時不宜拔管，應(yīng)先降壓再拔管。

2.4.6.2拔管前給予鞘管周圍局部麻醉，減輕患者疼痛，以免情緒緊張誘發(fā)迷走反射。

2.4.6.3拔管時觀察球囊遠端有無血栓栓子形成，嚴密監(jiān)測心率、血壓與心電圖變化，以及觀察患者的面色、表情，傾聽患者的主訴，囑患者勿用力抬頭及咳嗽。

2.4.6.4通過改良后采用我院自行設(shè)計的圓柱形石膏繃帶卷，直徑6cm，長度8cm，壓迫后用彈力繃帶“X”型加壓包扎、固定，術(shù)側(cè)肢體嚴格制動12h，觀察無出血傾向時給于逐漸減壓，24h后方可活動下肢。

2.4.7 IABP并發(fā)癥護理

2.4.7.1穿刺部位的出血和血腫：應(yīng)嚴密監(jiān)測IABP置管部位皮膚及動脈穿刺處周圍血腫和皮下淤斑。

2.4.7.2肢體缺血：原因可能在于，血栓形成，動脈的撕裂或夾層，鞘管或球囊導(dǎo)管對血流的堵塞。

2.4.7.3感染：多數(shù)因為傷口出血未及時處理或無菌操作不當造成，需嚴格無菌操作下更換鞘管插管處的敷料。

2.4.7.4球囊破裂：需注意觀察壓力波形，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即關(guān)機并通知醫(yī)生處理。

2.4.7.5主動脈夾層：發(fā)生在插入球囊導(dǎo)管時，表現(xiàn)為背痛或腹痛、血容量減少或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

3.小結(jié)

急性心肌梗死合并心源性休克為臨床危急重癥，死亡率達80%-90%，IABP支持下急診PCI可使死亡率下降至50%以下，我院23例患者存活比例，術(shù)后一周內(nèi)死亡3例，4例放棄治療，IABP支持下急診PCI可快速開通冠狀動脈恢復(fù)前向血流，同時IABP可有效提高心、腦灌注，改善左心功能，但IABP護理至關(guān)重要，尤其有創(chuàng)指標及IABP球囊工作狀態(tài)評估，直接關(guān)系到手術(shù)效果。