黃慶飛 葉澤明 黃華麗 黃國雄 覃錦媚 楊東宇 覃秋云

關(guān)鍵詞：單孔胸腔鏡;胸部相關(guān)手術(shù);限制性液體管理;療效;并發(fā)癥

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--02

人體胸部包含多種重要臟器，而胸部疾病的種類多、病情復(fù)雜且變化快，如氣胸、胸內(nèi)異物和肺癌等胸部疾病患者均需要進行外科手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對患者的機體創(chuàng)傷較大，在治療相同疾病時易造成二次傷害[1]，不利于患者預(yù)后。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，胸腔鏡技術(shù)被臨床廣泛熟知并應(yīng)用。單孔胸腔鏡因其手術(shù)切口小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點在臨床廣泛應(yīng)用并取得了良好療效[2]。既往研究顯示[3]，術(shù)中液體管理對患者的預(yù)后起著重要作用，且理想的液體平衡與高生存率密切相關(guān)，故采用合適的液體治療可有效改善患者預(yù)后。限制性補液可有效降低肺損害患者的肺部毛細血管經(jīng)血壓，減輕間質(zhì)水腫[4]。盡鑒于此，本研究旨在探討單孔胸腔鏡治療胸部相關(guān)手術(shù)術(shù)中限制性液體管理對術(shù)后療效和并發(fā)癥的影響。

1 ?資料與方法

1.1一般資料

選取2019年3月～2022年3月在本院進行單孔胸腔鏡下胸部相關(guān)手術(shù)患者86例。納入標準：①經(jīng)醫(yī)師診斷將行單孔胸腔鏡治療手術(shù)者;②術(shù)后預(yù)計生存期>6個月者;③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬了解并知情同意;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①存在惡性腫瘤者;②存在其他免疫性疾病者;③存在其他心、肺、肝及腎等疾病患者;④既往存在手術(shù)史者;⑤存在不能耐受手術(shù)治療者;⑥存在精神疾病者。采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組（n=43）和對照組（n=43）。觀察組男23例，女20例，年齡25～45歲，平均（35.82±3.32）歲， ASA分級 Ⅰ級25例，Ⅱ級18例;對照組男21例，女22例，年齡25～45歲，平均（35.24±3.19）歲，ASA分級 Ⅰ級19例，Ⅱ級24例。兩組患者年齡、性別、ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均以單孔胸腔鏡行肺癌根治術(shù)。操作方法：患者取側(cè)臥位，雙腔插管，行全身麻醉，單肺通氣;作操作孔，在病變肺葉側(cè)腋前線與中線間作一長為 4 cm 的切口作為操作孔，操作孔與觀察孔合二為一;置入胸腔鏡，觀察病灶位置、 大小等具體情況，行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃與肺葉切除術(shù);術(shù)后置引流管引流，常規(guī)處理，逐層縫合，給予鎮(zhèn)痛、抗菌等對癥治療。兩組患者均給予有創(chuàng)通氣治療，在保持器官灌注、循環(huán)穩(wěn)定的情況下進行液體管理。

觀察組應(yīng)用術(shù)中限制性液體管理。采用入負平衡方式實施液體管理，其液體負平衡量控制在（-500～-200）mL/24h ，7 d 內(nèi)液體負平衡總量≤5%體重。

對照組應(yīng)用術(shù)中傳統(tǒng)液體管理。采用量出為入平衡方式實施液體管理，液體平衡量為（-100～100）mL/24 h。

兩組患者治療過程中盡量減少常規(guī)液體，采用最小可用容量。當中心靜脈壓（CVP）>15cmH2O時，適當使用利尿劑;CVP<6cmH2O時，給予升壓藥或適當補液。

1.3觀察指標

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間、單肺通氣時間。

1.3.2 血流動力學

觀察并記錄患者在氣管插管前5min（T1）、單肺通氣開始（T2）、單肺通氣結(jié)束（T3）及手術(shù)結(jié)束時（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、每搏輸出量（SV）、心臟指數(shù)（CI）、校正血流時間（FTC）水平變化。

1.3.3 術(shù)中出入量

觀察并記錄兩組患者手術(shù)期間晶體液用量、膠體液用量及尿量等指標。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄兩組患者術(shù)后感染、胃腸道、腎、心血管、神經(jīng)及肺等方面的并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 ?統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對本研究中相關(guān)數(shù)據(jù)進行處理分析，采用均數(shù)±方差（x±s）表示滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料，采用兩樣本獨立t檢驗比較觀察組與對照組組間差異，計數(shù)資料用n，%表示，采用卡方χ2檢驗，P<0.05說明有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間及單肺通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

圍術(shù)期液體管理是影響胸部相關(guān)手術(shù)患者術(shù)后預(yù)后的重要因素之一[5]，其與術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛、組織氧合、腸道功能恢復(fù)時間及急性腎衰竭等諸多因子密切相關(guān)，故給予患者合適的液體治療對患者術(shù)后恢復(fù)具有重要的意義。限制性液體管理是一種新型的液體管理方式，其通過統(tǒng)計24h出入量，以尿量為參考依據(jù)，在維持血流動力學及電解質(zhì)穩(wěn)定前提下，利用呋噻咪增加出量，使出量略大于入量，保持一種輕度負平衡狀態(tài)，以減輕心肺壓力[6，7]。本研究中，觀察組膠體液用量顯著低于對照組，晶體液用量、尿量比較差異無統(tǒng)計學意義，提示單孔胸腔鏡治療胸部相關(guān)手術(shù)術(shù)中限制性液體管理不會影響血流灌注，進而影響患者尿量。究其原因，可能是由于限制性液體管理中的膠體是為了補充失血量時才進行灌注，而非用于維持循環(huán)穩(wěn)定，故從側(cè)面顯示膠體的輸注可有效維持患者血流動力學的穩(wěn)定，且患者并沒有因限制了液體而引起血容量不足，導(dǎo)致腎前性少尿等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，在T3、T4時觀察組的SV、CI及FTC水平均顯著高于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%，顯著低于對照組的32.56%，提示單孔胸腔鏡治療胸部相關(guān)手術(shù)術(shù)中限制性液體管理可降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，維持其血流動力學的穩(wěn)定。FTC是血流動力學重要的監(jiān)測指標之，可預(yù)測容量反應(yīng)性。既往研究顯示[8]，SV、CI及FTC均可用作血容量的監(jiān)測，因此將FTC調(diào)控在370～400ms作為指導(dǎo)，可有效保證組織灌注并避免補液過多而導(dǎo)致的組織水腫。且通過FTC可及時評估患者容量變化，結(jié)合患者術(shù)中實際情況做出判斷，使患者循環(huán)血容量得到補充，有利于維持血流動力學的穩(wěn)定[9]。術(shù)后液體持續(xù)正平衡會導(dǎo)致各器官產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，心輸出量減少，肺循環(huán)阻力增加，會引起血管外肺水腫增加，而這些變化引起患者心衰、肺水腫、低氧血癥、肺部感染等，對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響。限制性液體管理關(guān)鍵之處在于降低肺水腫，通過控制尿量和輸液量控制液體平衡，改善肺功能，進而降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，故限制性液體管理對降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用。

綜上所述，單孔胸腔鏡治療胸部相關(guān)手術(shù)術(shù)中限制性液體管理的療效較好，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于維持血流動力學的穩(wěn)定。

參考文獻：

[1]周平，曾小飛，賈維坤，等. 胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)在胸部創(chuàng)傷中的療效對比[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（2）：108-111.

[2]楊懿， 劉倫旭. 單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌有效性及安全性的系統(tǒng)評價與Meta分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2018， 25（3）：11-12.

[3]樊迪，劉曉芬，李云，等.不同水平脈壓差變異率指導(dǎo)肺切除術(shù)中液體管理的隨機對照研究[J]. 安徽醫(yī)學， 2019， 40（8）：6-7.

[4]陶偉民， 薛珉， 沈國鋒，等. 限制性補液復(fù)合去甲腎上腺素對膿毒性休克患者血流動力學及氧代謝的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2019， 19（12）：4-5.

[5]張鵬程， 吳靈敏， 呂欣. 胸科手術(shù)的血流動力學監(jiān)測與液體管理研究進展[J]. 中國醫(yī)師雜志， 2019， 21（3）：158-162.

[6]王志勇， 馮世海， 范寶莉， 等. 導(dǎo)向性限制性液體管理策略對嚴重燒傷合并重度吸入性損傷患者的影響[J]. 中華燒傷雜志， 2019， 35（7）：6-7.

[7]魏云偉， 呂改華， 馬麗. 限制性液體管理在胸腔鏡治療新生兒食管閉鎖術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國藥物與臨床， 2019， 19（19）：3-4.

[8]趙梨園，岳悅，王露露，等. 術(shù)中目標導(dǎo)向液體治療對胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響：與限制性液體治療比較[J]. 中華麻醉學雜志，2019，39（1）：84-88.

[9]白曉蕾，解雅英，都義日，等. 經(jīng)食管超聲心動描計術(shù)引導(dǎo)下目標導(dǎo)向液體治療在肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2019，29（15）：102-107.

[10]龔霄雷， 朱麗敏， 李春香，等. 早期液體負平衡對右室增大性先天性心臟病術(shù)后早期恢復(fù)的影響[J]. 中國小兒急救醫(yī)學， 2018， 25（9）：5-6.