姜永慧 陳奕君 楊梅 楊洋

一、引言

壓力性損傷又稱(chēng)壓瘡、壓力性潰瘍，褥瘡。壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位，或與醫(yī)療器械等相關(guān)，其可以表現(xiàn)為完整的皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能伴有疼痛。壓力性損傷是由強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥以及軟組織自身狀態(tài)的影響。有研究顯示，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為9.8-19.7%[2 ]。壓力性損傷不到2小時(shí)就可以發(fā)生，而徹底治愈需要3-5個(gè)月，壓力性損傷的治療難度大、花費(fèi)高，給患者帶來(lái)痛苦。臨床醫(yī)護(hù)人員積極尋求治療壓力性損傷的方法，旨在促進(jìn)壓力性損傷傷口早日痊愈，促進(jìn)患者早日康復(fù)，早日回歸家庭，回歸社會(huì)。

二、病例介紹

患者男，75歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高7年，畏寒發(fā)熱2天”于2020年3月27日入院。該患者8年前開(kāi)始出現(xiàn)“口齒遲鈍”，后漸加重 ，7年前，被明確診斷為“2型糖尿病”，后即開(kāi)始服用“降糖藥物”近5年不能言語(yǔ)，且出現(xiàn)動(dòng)作僵硬，進(jìn)行性加重，近3年長(zhǎng)期臥床，生活完全不能自理，但既往均無(wú)明確診斷，未就醫(yī)治療，3年前患者于康養(yǎng)中心托管，托管期間雙側(cè)臀部出現(xiàn)“壓力性損傷”，后經(jīng)久不愈，壓力性損傷面積增大，本次入院前曾因血糖控制不佳、肺部感染、受壓區(qū)壓力性損傷伴感染多次入院，其他癥狀得到控制但是壓力性損傷未痊愈，2天前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫39℃，伴多汗，咳嗽咳痰，入院診斷為：1、2型糖尿病2、2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥3、糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變4、腦血管病后遺癥5、老年癡呆6、慢性支氣管炎急性發(fā)作7、骨質(zhì)疏松 8、慢性胃炎9、受壓區(qū)4期壓力性損傷?；颊呷矶嗵幎嗥趬毫π該p傷分別位于雙側(cè)髖部、骶尾部、雙側(cè)肘部等處，其中以雙側(cè)髖部最為嚴(yán)重，傷口上有黑色痂殼覆蓋，根據(jù)國(guó)際NPUAP/EPUAP分期該患者雙側(cè)髖部壓力性損傷屬于無(wú)法分期。因患者為老年患者，創(chuàng)面較大（18*12cm）并伴有波動(dòng)感，經(jīng)過(guò)清創(chuàng)可見(jiàn)骨骼暴露，傷口四周伴有10-15cm不等的潛行，且基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，故啟動(dòng)MDT診療模式。經(jīng)內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、皮膚科、檢驗(yàn)科、院感科、康復(fù)科等多學(xué)科討論后針對(duì)患者壓力性損傷決定采用MDT+模式下自體富血小板聚集法進(jìn)行治療。

三、方法

1.傷口管理

首先運(yùn)用傷口管理TIME原則對(duì)傷口進(jìn)行管理，對(duì)無(wú)法分期的壓力性損傷進(jìn)行銳器清創(chuàng)，留取分泌物培養(yǎng)，并運(yùn)用碘伏紗布覆蓋創(chuàng)面進(jìn)行自溶性清創(chuàng)（圖1.），全身運(yùn)用抗生素控制感染，保持傷口濕潤(rùn)平衡，改善傷口血供，平穩(wěn)控制血糖，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、下肢功能鍛煉防止深靜脈血栓及肌肉廢用性萎縮，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防新發(fā)壓力性損傷。待傷口床為紅色肉芽期（圖2），告知患者及家屬該操作詳細(xì)步驟及風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)后開(kāi)始進(jìn)行自體富血小板聚集法治療準(zhǔn)備。

2.自體富血小板凝膠制備

傷口換藥時(shí)，運(yùn)用注生理鹽水法計(jì)算創(chuàng)面體積（即所需血小板體積），按照所需血小板體積與靜脈全血1：10比例，抽取適量患者外周靜脈血送檢驗(yàn)科進(jìn)行差數(shù)離心得到血小板。

3.壓力性損傷治療

將所得血小板與10%葡萄糖酸鈣溶解血凝酶溶液（1：2000u） 以10：1的比例，經(jīng)醫(yī)用三通管注入傷口床充分混合形成凝膠，包扎傷口，保持傷口朝上2小時(shí)，防止凝膠溢出，每三天更換一次敷料，15天為一個(gè)療程。患者于2020年4月1日進(jìn)行首次自體富血小板聚集法治療，于4月16 日評(píng)估該法有效并于當(dāng)日進(jìn)行第二次治療;于4月23日更換敷料時(shí)傷口肉眼生長(zhǎng)良好，于5月6日換藥時(shí)傷口痊愈。評(píng)估可繼續(xù)行自體富血小板聚集法治療對(duì)側(cè)髖部壓力性損傷，并于5月7日行第三次治療。進(jìn)行三次自體富血小板聚集法治療后，患者雙側(cè)髖部壓力性損傷痊愈（圖3），生命體征平穩(wěn)，安排出院，門(mén)診隨訪(fǎng)。

1.老年患者在托管中心或居家照護(hù)壓力性損傷發(fā)生率高，壓力性損傷各期的百分率以3期及以上分期為多見(jiàn)，大多數(shù)長(zhǎng)期臥床患者長(zhǎng)期固定部位受壓，且大小便失禁使受壓區(qū)潮濕導(dǎo)致壓力性損傷反復(fù)或經(jīng)久不愈，甚至導(dǎo)致創(chuàng)面面積增大、深度加重、感染，加之大多數(shù)老年人基礎(chǔ)疾病較多，營(yíng)養(yǎng)攝入不足等，雖然目前有很多種預(yù)防措施，但仍無(wú)法達(dá)到零壓力性損傷發(fā)生率。壓力性損傷發(fā)生不僅延長(zhǎng)患者病程、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者家屬照顧困難，有的甚至僵化醫(yī)患關(guān)系，故快速有效治療壓力性損傷的手段是非常必要的，目前國(guó)內(nèi)外已有很多不同的壓力性損傷治療方法，包括VSD，新型敷料的運(yùn)用等[3]。自體富血小板血漿是自體全血經(jīng)離心后的血小板濃縮物，含有高濃度的多種生長(zhǎng)因子及纖維蛋白，可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和上皮爬行，避免排異反應(yīng)[1]。簡(jiǎn)言之就是用自己的血療自己的傷。

2.壓力性損傷不到2小時(shí)就可以發(fā)生，愈合則需要3-5個(gè)月，多數(shù)壓力性損傷患者有糖尿病、高血壓、心臟病、COPD等基礎(chǔ)疾病，用傳統(tǒng)的方法即使采取積極的手段管理，也可能會(huì)無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。加之患者有多種并存病成為影響患者壓力性損傷愈合的因素，壓力性損傷經(jīng)久不愈反過(guò)來(lái)成為導(dǎo)致感染的因素影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量。運(yùn)用MDT+模式下自體富血小板聚集法治療壓力性損傷，能夠有效縮短傷口愈合時(shí)間，促進(jìn)傷口早日痊愈，幫助患者早日康復(fù)，早日回歸家庭，回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。故值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]饒忠，周紅菊.自體富血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍的初步研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19（20）：3142-3144+3147.

[2]謝鳳姣，卜夢(mèng)茹，周芳芳，梁潔婷，周凌燕，王娟，鐘素華.廣州市某三甲醫(yī)院的壓瘡現(xiàn)狀調(diào)查及改進(jìn)措施[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與健康研究電子雜志，2019，3（03）：105-107.

[3]陸彤，劉佳，芮琳.改良體位預(yù)防患者在達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)中醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2020，27（01）：70-72.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2020.01.070.