謝慶招，鐘玉芳，邱淑玲

(贛縣區(qū)人民醫(yī)院 江西贛州341100)

分娩是產(chǎn)婦自然順產(chǎn)必經(jīng)的生理過程，但由于宮頸擴(kuò)張、子宮收縮拉長、產(chǎn)道壓迫等因素，使產(chǎn)婦在分娩期間出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、焦慮、害怕等不良情緒。因此，部分產(chǎn)婦會選擇剖宮產(chǎn)，以減輕自然分娩所帶來的疼痛[1]。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前婦產(chǎn)科運(yùn)用較多的鎮(zhèn)痛方法，能通過麻醉藥物達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，具有安全有效、無呼吸抑制、胎兒病死率低等優(yōu)點(diǎn)，但在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時，可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心等不良反應(yīng)[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，傳統(tǒng)仰臥位分娩可能會抑制宮頸擴(kuò)張，增加產(chǎn)婦產(chǎn)程時間，使其發(fā)生低血壓、產(chǎn)后出血等情況[3]。因此，如何正確進(jìn)行產(chǎn)程管理、分娩鎮(zhèn)痛，是現(xiàn)階段臨床最為關(guān)注的問題。楊曉云等[4]研究顯示，對產(chǎn)婦行體位管理，可提高其自然分娩質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程時間，改善妊娠結(jié)局，但體位干預(yù)聯(lián)合椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理研究較為少見。基于此，本研究探討第二產(chǎn)程體位干預(yù)聯(lián)合椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后產(chǎn)痛、出血及泌乳的影響，以期獲得更安全的分娩管理措施。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年7月31日收治的80例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為我院婦產(chǎn)科產(chǎn)婦，且單胎足月；②能正常進(jìn)行語言或文字溝通者；③無妊娠并發(fā)癥、相關(guān)并發(fā)癥者；④產(chǎn)婦、家屬同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆狹窄者；②嚴(yán)重傳染病或惡性腫瘤者；③對本研究麻醉藥物過敏者；④配合度、依從性較差者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組和對照組各40例。觀察組年齡23～35(29.56±4.22)歲，孕周35～41(38.40±2.48)周；受教育年限9～15(12.15±2.07)年；初產(chǎn)婦23例、經(jīng)產(chǎn)婦17例。對照組年齡24～36(29.63±5.05)歲，孕周35～41(38.55±2.30)周；受教育年限9～14(12.04±2.01)年；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，具體如下。①健康教育：產(chǎn)前告知產(chǎn)婦相關(guān)注意事項(xiàng)，并加強(qiáng)心理指導(dǎo)，減少其焦慮、抑郁狀態(tài)，向產(chǎn)婦講述以往成功案例，增強(qiáng)其意志和信心，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。②減痛訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員向產(chǎn)婦介紹肌肉控制方法，使其保持平躺狀態(tài)，適當(dāng)放松肌肉，進(jìn)行胸式呼吸、廓清式呼吸、呼氣運(yùn)動等訓(xùn)練，30 min/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予第二產(chǎn)程體位干預(yù)聯(lián)合椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛：產(chǎn)婦膝蓋取左側(cè)臥位，當(dāng)宮口開至2～3 cm時，選擇椎間隙為穿刺點(diǎn)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,同時，給予芬太尼注射液(國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：50 μg)硬膜外給藥，初始劑量為0.1 mg，加氯化鈉注射液(國藥準(zhǔn)字H32024047，規(guī)格：90 mg)稀釋到8 ml，并配合利多卡因注射液(國藥準(zhǔn)字H20063856，規(guī)格：10 ml，0.173 g)，注射5 min后觀察，確認(rèn)無不良反應(yīng)發(fā)生后，將導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，并給予2 mg/ml羅哌卡因注射液(國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 ml，75 mg)+芬太尼0.2 μg/ml，泵速為10 ml/h，時間為15 min，待宮口開全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，分娩結(jié)束后撤除。配合第二產(chǎn)程體位干預(yù)，即產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，先進(jìn)行動態(tài)評估，密切監(jiān)測生命體征并判斷產(chǎn)婦情況；保持充足的營養(yǎng)和水分，在宮口全開時消毒會陰部，根據(jù)產(chǎn)婦舒適度協(xié)助產(chǎn)婦選擇側(cè)臥位、半臥位等體位，糾正異常胎位，鼓勵產(chǎn)婦，指導(dǎo)其屏氣，使胎兒順利產(chǎn)出；確保產(chǎn)婦膀胱未充盈，以減少分娩過程中不良事件發(fā)生，縮短宮縮時間。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組分娩結(jié)局及產(chǎn)后情況，包括剖宮產(chǎn)情況、產(chǎn)后出血量、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后開始泌乳時間、24 h泌乳次數(shù)。②分別于分娩時、產(chǎn)后24 h、48 h采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估兩組疼痛程度，0分為無痛；<3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分為強(qiáng)烈疼痛，且難以忍受。③分別于產(chǎn)前、產(chǎn)后48 h采用抑郁自評量表(SDS)[6]、焦慮自評量表(SAS)[7]評估兩組心理狀態(tài)，共有20題，分為4級評分，得分相加乘以1.25即為最終標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表明焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。④分別于產(chǎn)后24、48 h采集產(chǎn)婦上臂靜脈血測量血清泌乳素水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)率比較 觀察組剖宮產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)率為5.00%；對照組剖宮產(chǎn)9例，剖宮產(chǎn)率為22.50%。兩組剖宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.165，P<0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)后情況比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)后情況比較

2.3 兩組不同時間段VAS評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間段VAS評分比較(分，

2.4 兩組不同時間段SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間段SAS、SDS評分比較(分，

2.5 兩組不同時間段血清泌乳素水平比較 見表4。

表4 兩組不同時間段血清泌乳素水平比較

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)婦在追求無痛分娩的要求也越來越高，期望能有效緩解孕婦不良情緒，穩(wěn)定血壓，以幫助產(chǎn)婦順利分娩。臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛可分為藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛，其中非藥物性鎮(zhèn)痛對胎兒、產(chǎn)婦影響較小，但鎮(zhèn)痛效果不佳，只適用于輕中度的疼痛；藥物性鎮(zhèn)痛包括椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛、吸入性鎮(zhèn)痛、局部神經(jīng)阻滯等，是臨床運(yùn)用最多的鎮(zhèn)痛方法[8]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，分娩體位在分娩過程中的作用、影響力較大，但絕大多數(shù)產(chǎn)婦分娩時易產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心等不良情緒，為此如何給予有效的產(chǎn)程管理及分娩鎮(zhèn)痛，已成為重要研究課題之一[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組(P<0.05)，產(chǎn)后出血量、第二產(chǎn)程時間優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，產(chǎn)后開始泌乳時間早于對照組(P<0.01)，24 h泌乳次數(shù)多于對照組(P<0.01)，VAS、SAS、SDS評分及血清泌乳素均優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明第二產(chǎn)程體位干預(yù)聯(lián)合椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛用于產(chǎn)婦產(chǎn)后鎮(zhèn)痛中，可降低剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血，促進(jìn)泌乳恢復(fù)，緩解其疼痛，消除焦慮、抑郁情緒。究其原因：本研究采用的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是利用芬太尼、利多卡因、羅哌卡因等藥物，能有效改善分娩疼痛、降低應(yīng)激反應(yīng)，其中芬太尼是一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，而且作用迅速，維持時間短，對心血管功能影響小[10]；利多卡因是一種酰胺類局部麻醉劑，主要能通過抑制鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，注射后還能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；羅哌卡因是純左旋體長效酰胺類局麻藥，具有較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，能通過阻斷鈉離子對阻滯沖動傳導(dǎo)[11]。同時，上述藥物不易透過胎盤屏障，不會抑制胎兒呼吸[12]。第二產(chǎn)程體位干預(yù)與傳統(tǒng)分娩體位比較，更符合產(chǎn)婦心理上的需求，一方面能提供較好的分娩視野，便于產(chǎn)程觀察、監(jiān)測及操作；另一方面通過鼓勵使產(chǎn)婦感受到尊重，以減輕心理壓力，保持身心愉悅，對提高順產(chǎn)率具有重要作用，分娩過程中正確指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，可降低剖宮產(chǎn)率，減輕分娩疼痛，縮短產(chǎn)程[13]。此外，還有坐位、蹲位、站位、胸膝位等均具有不同優(yōu)點(diǎn)，如站位使宮頸擴(kuò)張，促進(jìn)子宮收縮；蹲位能擴(kuò)大坐骨棘間徑，松弛骨盆肌肉，糾正異常胎位；坐位可加大子宮靜止期壓力，縮短產(chǎn)程時間，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦情況、臨床實(shí)踐采取不同的體位[14-15]。

綜上所述，第二產(chǎn)程體位干預(yù)聯(lián)合椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于產(chǎn)婦產(chǎn)后鎮(zhèn)痛中，可改善產(chǎn)婦產(chǎn)后情況，促進(jìn)泌乳恢復(fù)，緩解疼痛，減輕其不良情緒，值得臨床推廣。