趙小佳，唐金草，劉玲玲

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 河南鄭州450000)

小兒惡性腫瘤以白血病最典型，其源于造血干細胞的惡性疾病，病毒感染、化學(xué)、放射及遺傳因素是其主要致病原因?；熓切喊籽≈委煹闹饕椒?，也是開展造血干細胞移植的基礎(chǔ)。有研究指出，小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，口腔血管豐富，唾液分泌少，因此在接受化療后，易引起口腔黏膜損傷，造成口腔潰瘍[1]。據(jù)文獻報道，口腔潰瘍?yōu)樾喊籽』熤谐Ｒ姴涣挤磻?yīng)之一，其發(fā)生率可達40%[2]。現(xiàn)已有較多研究指出，活性銀離子抗菌液的活性強，可有效抑制口腔常見致病菌，消除炎癥，有利于潰瘍面愈合；前瞻性護理是一種較全面、具有預(yù)見性的護理方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于心內(nèi)科、腫瘤科、消化內(nèi)科等并發(fā)癥的預(yù)防中，并且得到了良好的效果[3]。基于此，本研究探討活性銀離子抗菌液結(jié)合前瞻性護理對預(yù)防小兒白血病化療后口腔潰瘍的作用，旨在為提高小兒白血病化療后口腔潰瘍的預(yù)防提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月1日～2020年11月31日收治的118例白血病患兒為研究對象。納入標準：①符合《白血病治療學(xué)》[4]診斷標準患兒；②確定為化療后引起的口腔潰瘍患兒；③無治療藥物禁忌證者；④患兒治療依從性較好；⑤臨床資料完整，患兒家屬均知情同意。排除標準：①化療前存在口腔疾病或口腔潰瘍相關(guān)癥狀者；②全身嚴重感染性疾病者；③其他口腔黏膜疾病者；④化療、治療藥物過敏者；⑤口腔創(chuàng)傷性潰瘍患兒；⑥治療中不耐受中途退出者。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為研究組68例和對照組50例。研究組男42例、女26例，年齡3～12(6.2±1.5)歲；病程5～18(10.8±1.8)個月。對照組男32例、女18例，年齡3～11(6.3±1.6)歲；病程6～19(11.4±1.6)個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，本組患兒及家屬均知情同意，并簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組化療期間即開始行口腔護理干預(yù)。對照組行常規(guī)口腔護理干預(yù)。使用經(jīng)消毒的鑷子夾取蘸有1%雙氧水的棉球清潔患兒口腔，清理患兒口腔中的分泌物及潰瘍部位，清理過程中動作盡量保持輕柔，避免刺激潰瘍面及引起患兒嘔吐。清理后患兒含漱生理鹽水或1%雙氧水5 min，分別于早晚及三餐后進行。研究組采用活性銀離子抗菌液結(jié)合前瞻性護理，含漱活性銀離子抗菌液5～10 ml，每次5 min，分別于早晚及三餐后進行。前瞻性護理主要內(nèi)容：①成立前瞻護理小組。分析化療期間引起口腔潰瘍發(fā)生的高危因素，并制訂化療前、化療過程中及化療后個性化護理方案。②化療前。a.健康指導(dǎo)：對患兒及家屬進行相關(guān)疾病知識教育及化療后口腔清潔教育，囑家屬化療期間患兒口腔清潔，囑化療期間患兒多飲水，多食用維生素含量豐富的水果、蔬菜，加強蛋白質(zhì)及微量元素的攝入，忌食酸辣、油膩等刺激性食物。b.化療前護理人員進行全口腔檢查，清除潛在病灶。③化療期間：耐心教導(dǎo)患兒做張口動作，破壞厭氧菌生長環(huán)境，并注重患兒個人口腔衛(wèi)生，每日堅持刷牙3次，進食后漱口。④化療后：在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下患兒每日早、中、晚進食后行抗菌液漱口，對已經(jīng)出現(xiàn)的潰瘍進行降溫及藥物治療，若患兒漱口期間疼痛較為明顯，醫(yī)護人員在遵醫(yī)囑情況下可在漱口水中加入一定比例的局麻藥物，減輕疼痛。

1.3 觀察指標 ①化療1～3 d內(nèi)，觀察患兒口腔情況，記錄患兒口腔潰瘍發(fā)生率，并于治療3 d后統(tǒng)計潰瘍面積。②口腔潰瘍程度：依據(jù)抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標準(WHO標準)[5]分級，0度為口腔黏膜正常；Ⅰ度為口腔黏膜有紅斑出現(xiàn)，疼痛，但不影響進食；Ⅱ度為口腔黏膜有1個直徑>1 cm潰瘍出現(xiàn)，疼痛明顯，可食用半流質(zhì)食物；Ⅲ度為口腔黏膜有2個直徑>1 cm潰瘍出現(xiàn)，疼痛嚴重，只能食用半流質(zhì)食物；Ⅳ度為口腔潰瘍出現(xiàn)融合，呈片狀且量較大，疼痛劇烈，不可進食。③比較兩組口腔潰瘍護理療效，顯效：治療開始1～3 d內(nèi)口腔黏膜炎分度下降≥I度，疼痛有所緩解；有效：治療開始3～5 d內(nèi)口腔黏膜炎分度下降至Ⅰ～Ⅱ度，疼痛有所緩解；無效：治療5 d后口腔黏膜炎分度未變化甚至加重，感染、敗血癥癥狀未得到控制[6]?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④口腔潰瘍面積：采用游標卡尺(IP67顯數(shù)游標卡尺)測量潰瘍的長和寬，面積=(長×寬×3.14)/4。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療后口腔潰瘍發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組化療后口腔潰瘍發(fā)生情況比較

2.2 兩組口腔潰瘍分級比較 見表2。

表2 兩組口腔潰瘍分級比較[例(%)]

2.3 兩組不同時間潰瘍面積比較 見表3。

表3 兩組不同時間潰瘍面積比較(mm2)

2.4 兩組口腔潰瘍護理療效比較 見表4。

表4 兩組患兒口腔潰瘍護理療效比較

3 討論

化療是白血病患兒的主要治療方式之一，可有效殺滅腫瘤細胞，改善患兒預(yù)后。但較多研究表明，化療期間患兒易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，降低機體免疫力。而小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育多不完善，經(jīng)化療后可致中性粒細胞減少，機體內(nèi)外環(huán)境改變，增加口腔內(nèi)細菌繁殖活躍性，造成口腔黏膜炎癥；同時化療藥物的刺激可增加黏膜細胞繁殖，進一步損傷黏膜，引發(fā)炎癥，造成潰瘍遷延不愈[7-8]。激素類、抗菌類藥物對口腔潰瘍的療效已得到臨床肯定。但羅彥等[9]研究指出，抗生素的長期使用也可導(dǎo)致機體口腔菌群失調(diào)，增加感染和潰瘍風(fēng)險，若未及時進行有效處理，可進一步加重白血病患兒水電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，嚴重時可引發(fā)敗血癥，影響患兒的治療及預(yù)后。銀離子是非抗生素類殺菌劑，不會引起機體抗藥性及耐藥性，受環(huán)境影響小且不需要經(jīng)人體代謝，故不良反應(yīng)小?；钚糟y離子抗菌液是一種活性較高的銀離子制劑，其對口腔常見致病微生物(革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌及真菌)的抑制效果明顯，因此,可消除口腔炎癥，促進潰瘍面的愈合[10]。本研究結(jié)果顯示，化療后1、2、3 d，研究組口腔潰瘍發(fā)生率低于對照組(P<0.01)；研究組口腔潰瘍分度及潰瘍總數(shù)均優(yōu)于對照組(P<0.01)。分析原因：①銀離子具有改變致病微生物自身細胞膜功能作用，其對微生物正常呼吸鏈的阻斷效果明顯，可進一步抑制蛋白的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯等，破壞其正常表達過程，從而發(fā)揮銀離子高效、廣譜的殺菌和抑菌作用。②銀離子與微生物病原菌細胞壁及細胞膜結(jié)合后，可進入菌體中，并與氧化酶巰基進行有效結(jié)合，降低酶活性，阻斷細菌的呼吸及代謝過程，殺死細菌活性，進而降低口腔潰瘍的發(fā)生，提高口腔潰瘍治療效果[11-12]。

活性銀離子抗菌液治療口腔潰瘍的效果確切，臨床資料顯示，口腔潰瘍臨床多表現(xiàn)為大小不一的橢圓形病損，其邊界清晰，可見周圍黏膜微腫并充血，經(jīng)活性銀離子抗菌液刺激后，可伴有劇烈疼痛或局部灼燒痛，降低患兒耐受力及治療依從性，造成食物攝取及入睡困難，延緩口輕潰瘍的愈合，故加強白血病患兒化療期間護理干預(yù)對口腔潰瘍的預(yù)防至關(guān)重要。而前瞻性護理是一種較全面、以預(yù)防為主的臨床護理模式，其結(jié)合了整體護理理念，針對性地根據(jù)患者具體病情進行護理治療，有效預(yù)防治療期間并發(fā)癥及危險因素的發(fā)生，為患者的康復(fù)提供了保障[13]。本研究從健康指導(dǎo)、口腔清潔、疼痛護理、口腔降溫及心理教育5個方面對化療后白血病患兒進行護理，不僅提高了家屬對疾病的認識及并發(fā)癥的預(yù)防，抑制細菌的侵入及繁殖，改善了致病菌的生長環(huán)境，而且加強了口腔黏膜的保護作用，降低了患兒治療期間的疼痛，有效實現(xiàn)口腔潰瘍預(yù)防及治療雙重效果。本研究結(jié)果顯示，護理3、5、7 d后，研究組發(fā)生口腔潰瘍患兒潰瘍面積均小于對照組(P<0.01)，表明在活性銀離子抗菌液治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合前瞻性護理，可有效預(yù)防和治療白血病患兒化療后口腔感染，有利于患兒口腔潰瘍的改善。