山 萍，王利霞，雷華艷

(武漢市第九醫(yī)院 湖北武漢430081)

維持性血液透析(MHD)是治療終末期腎病(ESRO)的常見(jiàn)方法，通過(guò)彌散、滲透、對(duì)流及超濾來(lái)清除患者血液內(nèi)毒素和多余水分、補(bǔ)充必要物質(zhì)，以調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，替代腎衰竭所丟失的部分功能。MHD對(duì)緩解ESRO患者病情具有重要意義，但長(zhǎng)期治療引起的患者家庭角色和社會(huì)功能喪失，生活方式發(fā)生改變，嚴(yán)重打擊了患者自信心，加之MHD漫長(zhǎng)的治療過(guò)程需要患者嚴(yán)格控制飲食攝入，因而在治療期間，除患者自覺(jué)保持積極健康的生活狀態(tài)外，還需要護(hù)理人員定期進(jìn)行健康教育，以提高患者自我管理能力[1]。達(dá)標(biāo)理論是為了使護(hù)理人員和患者達(dá)成某一共同的目標(biāo)而提出的理論框架，雙方圍繞共同的目的，通過(guò)溝通和相互作用、相互影響達(dá)成目標(biāo)，重點(diǎn)是促進(jìn)護(hù)理人員鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與以獲得最佳健康狀態(tài)。目前，該理論已在世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分ESRO患者對(duì)自身疾病和MHD治療知之甚少，治療效果也相應(yīng)受到一定影響，優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增教育能不斷提高患者學(xué)習(xí)積極性和對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知[2-3]。基于此，本研究以MHD患者為研究對(duì)象，探討達(dá)標(biāo)理論結(jié)合優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增教育對(duì)MHD患者自我效能和自護(hù)能力的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院于2019年5月1日～2020年4月30日收治的101例MHD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合MHD相關(guān)治療指征者；②年齡18～65歲者；③透析時(shí)間>3個(gè)月，每周透析2～3次者；④入組前1個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血、感染及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等既往史者；⑤受教育程度為初中及以上者；⑥患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺等重要臟器功能不全者；②合并惡性腫瘤者；③伴有精神病史及交流障礙、無(wú)法配合治療者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組51例和對(duì)照組50例。實(shí)驗(yàn)組男27例、女24例，年齡22～63(51.18±7.19)歲；每周透析頻次(2.21±0.37)次；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎22例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病9例，其他7例；受教育程度：初中11例，高中或中專28例，大專及以上12例。陪護(hù)：父母7名，配偶33名，子女11名；受教育程度：初中13名，高中或中專24名，大專及以上14名。對(duì)照組男28例、女22例，年齡23～64(52.08±8.11)歲；每周透析頻次(2.31±0.25)次；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎20例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病11例，其他6例；受教育程度：初中13例，高中或中專27例，大專及以上10例。陪護(hù)：父母8名，配偶30名，子女12名；受教育程度：初中12名，高中或中專26名，大專及以上12名。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)健康教育，主要內(nèi)容如下。①患者入組當(dāng)天發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，護(hù)理人員詳細(xì)了解患者對(duì)疾病及治療過(guò)程的認(rèn)知情況，并根據(jù)患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的需求詳細(xì)告知他們MHD治療的意義、重要性、工作原理、注意事項(xiàng)及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。②密切關(guān)注患者及家屬的行為，對(duì)其錯(cuò)誤行為要及時(shí)給予糾正，并進(jìn)行解釋說(shuō)明，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到錯(cuò)誤行為對(duì)血液透析結(jié)果和病情穩(wěn)定的嚴(yán)重影響，并在不斷糾錯(cuò)的過(guò)程中逐漸提高患者對(duì)疾病及治療的認(rèn)知水平。③每2 d開(kāi)展1次10～15 min的交流會(huì)，集中解答患者所遇到的有關(guān)健康、護(hù)理類的問(wèn)題，對(duì)患者及家屬所遇到的較難理解的護(hù)理方法，護(hù)理人員親自示范以加深印象。④對(duì)患者的飲食進(jìn)行健康指導(dǎo)，保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)支持；指導(dǎo)患者用藥，確保患者用藥安全；同時(shí)，還應(yīng)密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，對(duì)陪護(hù)家屬也應(yīng)進(jìn)行指導(dǎo)以促使其配合護(hù)理工作，為患者提供精神支持。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施達(dá)標(biāo)理論結(jié)合優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增教育，具體內(nèi)容如下。①應(yīng)用前對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為達(dá)標(biāo)理論的概念、內(nèi)含及應(yīng)用于MHD患者實(shí)際干預(yù)中的應(yīng)用方法，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，提供全程優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)。②針對(duì)患者存在問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，并與患者及家屬共同制訂護(hù)理目標(biāo)，針對(duì)患者日常飲食、液體攝入等方面設(shè)立切實(shí)可行的護(hù)理計(jì)劃。③嚴(yán)格按照計(jì)劃控制患者飲食量和飲水量，通過(guò)健康教育提高患者依從性，患者可以通過(guò)嚼口香糖等方式控制食量。指導(dǎo)患者建立自我管理卡，詳細(xì)記錄患者每天用藥、血壓及飲食情況，并由護(hù)理人員進(jìn)行復(fù)核修正。鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，盡可能參與社區(qū)活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)家庭成員積極參與患者康復(fù)護(hù)理的積極性，幫助患者在個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)三方面達(dá)到恢復(fù)健康的目標(biāo)。④對(duì)制訂的目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，若目標(biāo)達(dá)成則可進(jìn)行下一階段的護(hù)理計(jì)劃，若目標(biāo)未完成，護(hù)理人員與患者共同尋找原因，對(duì)原計(jì)劃進(jìn)行修訂并再次共同實(shí)施。由于ESRO患者病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜易反復(fù)，護(hù)理人員可根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)和針對(duì)性的調(diào)整，使患者易于接受，能更好地提高治療療效。⑤定期對(duì)患者疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況進(jìn)行評(píng)估，密切關(guān)注患者行為，對(duì)錯(cuò)誤的行為及時(shí)給予指正，使患者意識(shí)到缺乏疾病相關(guān)知識(shí)認(rèn)知和錯(cuò)誤行為對(duì)維持病情穩(wěn)定、促進(jìn)預(yù)后的影響，不斷提高患者自覺(jué)學(xué)習(xí)、自我改正的能力。此外，對(duì)患者應(yīng)多給予鼓勵(lì)，觀察患者情緒，多與其交流溝通，及時(shí)幫助其排解不良情緒，盡可能消除患者疑慮，幫助其建立自信心。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我效能感：采用自我效能感量表(GSES)[4]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后自我效能感，通過(guò)10項(xiàng)與自我效能感相關(guān)的條目，評(píng)估與自身的符合情況，每項(xiàng)分值1～4分，表示完全不正確～完全正確，得分越高表示自我效能感越強(qiáng)。②自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[5]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后自護(hù)能力，該表包括自我概念(8個(gè)條目)、自護(hù)責(zé)任感(6個(gè)條目)、自護(hù)技能(12個(gè)條目)及健康知識(shí)(17個(gè)條目)4個(gè)維度，每個(gè)條目分值0～4分，表示非常像我～非常不像我反向計(jì)分，總分172分，得分越高表明自護(hù)能力越強(qiáng)。③疾病認(rèn)知程度：采用疾病感知問(wèn)卷中文版(IPQ-R)[6]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后疾病認(rèn)知程度，該問(wèn)卷包括疾病辨別(14個(gè)條目，每個(gè)條目0～2分)、病情認(rèn)知(38個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分)和病因看法(18個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分)3個(gè)維度，每個(gè)維度分?jǐn)?shù)越高表明患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度越高。④容量管理能力：采用容量管理行為量表(CMBS)[7]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后容量管理能力，該量表包括飲食管理(4個(gè)條目)、血液透析指標(biāo)與并發(fā)癥(7個(gè)條目)2個(gè)維度，每個(gè)條目分值0～3分，表示從未做到～總是做到，總分33分，得分越高表明容量管理能力越高。⑤生活質(zhì)量：采用腎臟疾病與生活質(zhì)量量表(KDQoL-SFTM1.3)[8]評(píng)估兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后生活質(zhì)量，通過(guò)結(jié)合腎臟疾病定向領(lǐng)域(KDTA，43項(xiàng))和健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SE-36，36項(xiàng))對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高。⑥并發(fā)癥：比較兩組3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后GSES、CMBS和KDQoL-SFTM1.3評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后GSES、CMBS和KDQoL-SFTM1.3評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后IPQ-R評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后IPQ-R評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

MHD患者在治療期間容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中最為常見(jiàn)的就是營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)患者生活質(zhì)量影響極大，需要患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑積極配合治療，由于患者在院內(nèi)治療的時(shí)間只占日常生活的小部分，院外時(shí)間則需要患者有一定的自護(hù)能力[9]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，MHD患者的自護(hù)能力缺乏是由多種因素共同造成的，其中醫(yī)患雙方各自原因是最主要的兩個(gè)方面，一是大多數(shù)MHD患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠深入，認(rèn)為MHD是控制病情的唯一手段，因而除常規(guī)MHD治療外，不愿意接受其他管理和干預(yù)；由于要求患者在短時(shí)間內(nèi)改變其原有的生活方式，這對(duì)MHD患者來(lái)說(shuō)較為困難和不適應(yīng)；此外，少數(shù)家庭由于經(jīng)濟(jì)困難而拒絕接受MHD外的任何醫(yī)療措施。二是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康指導(dǎo)過(guò)于簡(jiǎn)單，患者不能很好地理解，導(dǎo)致執(zhí)行力不強(qiáng)[10]。因而，科學(xué)合理的醫(yī)護(hù)干預(yù)對(duì)幫助患者加深對(duì)疾病的認(rèn)知、提高患者依從性及促進(jìn)預(yù)后有十分重要的作用。

對(duì)MHD患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，不僅局限于延長(zhǎng)生存時(shí)間，還應(yīng)盡可能幫助患者回歸家庭和社會(huì)，提高患者生活質(zhì)量，保持健康心態(tài)。達(dá)標(biāo)理論由美國(guó)護(hù)理專家提出，目前，該理論在健康教育領(lǐng)域已經(jīng)取得初步成效。達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)患之間的相互作用、相互影響，從而共同達(dá)成護(hù)理目標(biāo)，這是一個(gè)連續(xù)、系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，要求護(hù)理人員在干預(yù)前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，明確所存在的健康問(wèn)題、原因，并與患者共同制訂干預(yù)措施，共同解決健康問(wèn)題[11-12]。優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增健康教育是幫助患者從獲取最基本的知識(shí)開(kāi)始，通過(guò)不斷激勵(lì)患者，培養(yǎng)患者的學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)患者從被動(dòng)接受角色轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而不斷提高對(duì)疾病的相關(guān)認(rèn)知，促進(jìn)預(yù)后[13]。本研究實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施達(dá)標(biāo)理論結(jié)合優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增健康教育，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，與患者及家屬共同制訂健康教育目標(biāo)及護(hù)理目標(biāo)，注重加強(qiáng)護(hù)理人員與患者的溝通互動(dòng)，通過(guò)定期評(píng)價(jià)制訂目標(biāo)、評(píng)估對(duì)疾病及MHD相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況，不斷促使達(dá)成健康教育目標(biāo)及護(hù)理目標(biāo)；同時(shí)，優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增健康教育注重積極引導(dǎo)MHD患者正確飲食、規(guī)范用藥等，保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，并做到定時(shí)、定量用藥，提高其自覺(jué)學(xué)習(xí)、自我改正的能力，在連續(xù)動(dòng)態(tài)的健康教育過(guò)程中，還注重對(duì)患者及家屬實(shí)施針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，并給予適當(dāng)鼓勵(lì)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組GSES、CMBS、KDQoL-SFTM1.3、ESCA及IPQ-R評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明達(dá)標(biāo)理論結(jié)合優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增教育具有更為明顯的優(yōu)越性。此外，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明達(dá)標(biāo)理論結(jié)合優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增教育可有效降低MHD患者并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)節(jié)省時(shí)間和治療成本、降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也具有一定意義。

綜上所述，達(dá)標(biāo)理論結(jié)合優(yōu)勢(shì)內(nèi)容遞增教育不僅對(duì)改善MHD患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量、提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知及應(yīng)對(duì)疾病的自我效能均有重要的臨床意義，還可以減少并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)促進(jìn)預(yù)后也具有一定作用。