依秋霞

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中醫(yī)診斷學教研室，遼寧 沈陽 110032）

中醫(yī)診斷學是銜接中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床各科的一門橋梁課。本課程的主要內(nèi)容是四診及辨證，這也就決定在教學中既要重視理論知識的學習，也要重視臨床技能及中醫(yī)思維模式的培養(yǎng)。這與高等教育的最終目標不謀而合，即培養(yǎng)具有知識、技能、創(chuàng)新和健全人格的高素質(zhì)人才[1]。

中醫(yī)學是實踐性很強的人文科學。如何培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維模式、實踐操作能力以及與人溝通的能力？如何激發(fā)學生學習的主動性和積極性，培養(yǎng)學生終身學習的能力？這些都值得我們深思，筆者在前期的教學改革基礎(chǔ)上，始終秉承“以學生為中心”的教學理念，提出基于PBL 的對分課堂（Presentation assimilation discussion，PAD）與標準化病人（Standardized patients，SP）相結(jié)合的教學模式，為深化中醫(yī)藥高校教學改革、促進醫(yī)學人才培養(yǎng)、并且為相關(guān)課程提供有效的學情分析提供依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月—2018 年6 月遼寧中醫(yī)藥大學開設(shè)中醫(yī)診斷學的中醫(yī)學專業(yè)（5+3）的120 名學生（2 個平行班級）。將研究對象隨機分為對照組（A 組），男生25 人，女生35 人；平均年齡18.24 歲。實驗組（B組），男生27 人，女生33 人；平均年齡18.36 歲。實踐課進行組內(nèi)分組，將A 和B 各分成2 組，A 組（a、b）和B組（a’、b’）。2 組學生的中醫(yī)基礎(chǔ)理論考試成績、男女比例、平均年齡等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。由同一名教師對學生進行理論課的授課，學習內(nèi)容為中醫(yī)問診且學時數(shù)相同。

1.2 研究方法

1.2.1 理論課 A 組采用傳統(tǒng)對分課堂形式進行中醫(yī)問診內(nèi)容的講授，總計12 學時，每周上課3 次，連續(xù)2節(jié)，每節(jié)40 min。第1 周前2 節(jié)課為教師講授，要求學生課上認真聽講，課后自主閱讀、學習講授內(nèi)容，寫出讀書筆記。3～4 節(jié)課上課前提交作業(yè)，第3 節(jié)課，學生針對課本及教師講授的內(nèi)容和個人學習的體會，進行分組討論（4 人/組），并且分享學習體會，互相答疑，并解答教科書章節(jié)后面的復習題。第4 節(jié)課前一半時間繼續(xù)討論，后一半時間教師對分組討論中出現(xiàn)的問題答疑，展示、評點部分優(yōu)秀讀書筆記。第1 周5～6節(jié)課，教師講授，要求學生課后自主閱讀、學習該章內(nèi)容，完成讀書筆記并于第2 周上課前提交。第2 周的模式與第1 周類似，都是理論授課與學生討論交替進行。

B 組理論課與傳統(tǒng)對分課堂組的基本一致，只是在學生進行分組討論時采用PBL 法，前者針對教師提出的若干問題進行討論，后者學生進行自由討論，并形成文字材料上交。

1.2.2 實踐課 實踐課進行組內(nèi)分組，將A 和B 組隨機各分成2 組，A 組（a、b，各30 人）和B 組（a’、b’，各30 人）。a 和b 組的授課方法如下：由2 名臨床帶教教師進行中醫(yī)問診的實訓課，選取臨床典型病例4 個，首先由教師演示問診過程，每個學生自由練習，最后由指導教師采取講重點、講病案、講思路的方法進行分析總結(jié)。a'和b'組利用SP 進行授課，10 名SP 由大學SP 基地提供。具體授課方法如下：按3 人每組隨機分為10 個小組，每小組安排1 名SP，每位小組成員分別與SP 進行交流，完成病史采集和病案書寫后，首先由SP 對學生在病史采集過程中的不足之處進行反饋，使學生能夠及時了解自身存在的問題，然后由指導教師采取講重點、講病案、講思路的方法進行分析總結(jié)。傳統(tǒng)實踐教學組和SP 教學組總學時相同均為4 學時，待2 組學生均完成課程教學后，統(tǒng)一進行理論考核與問卷調(diào)查，評估2 組的教學效果。

1.3 學情分析 在整個授課過程中，教師通過觀察法、談話法、調(diào)查問卷及理論知識考試的方法對學生進行學習能力，認知能力，知識掌握能力的評價分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行х2檢驗。P ＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 理論成績與實踐技能成績比較 理論成績及學生滿意度B 組明顯高于A 組，且差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 理論測試成績與學生滿意度比較 （，分）

表1 理論測試成績與學生滿意度比較 （，分）

注：與A 組比較，*P<0.05。

2.2 實踐技能成績比較 實踐技能成績B 組明顯高于A組，且差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。而a 與b、a’與b’組間對比，有差異但無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 實踐技能成績比較 （，分）

表2 實踐技能成績比較 （，分）

注：與a 組比較，*P>0.05；與a'組比較，△P>0.05。

2.3 學情分析 在教學過程中，通過觀察法、談話討論法、資料分析法和問卷調(diào)查法評價學生的學生狀態(tài)。

3 討論

3.1 對分課堂的進階 當前大學里的一個普遍情況是，教師抱怨學生不熱愛學習，學生抱怨教師不認真教書?！皩Ψ终n堂”教學法是上海復旦大學張學新教授2014 年首次提出的，此法很好地融合了講授式與討論式課堂的優(yōu)點，有可能切中目前師生的問題癥結(jié)，通過理順教學模式來化解雙方對立的困境，讓大家看到學生們其實有積極的學習動力，且教師們其實有深刻的教書育人的責任感，給中國的大學教育帶來實質(zhì)性的改變。

“對分課堂”把教學分成3 個主要環(huán)節(jié)即講授、內(nèi)化吸收和討論，此法符合個體獲取知識的認知心理規(guī)律。經(jīng)過全國51 所學校59 個院系75 位高校教師的實踐證實，此法能夠很好地激發(fā)學生的學習熱情，調(diào)動學生的學習主動性，也充分發(fā)揮了教師教授知識的責任。筆者經(jīng)過3 年的“對分課堂”實踐，也深感此法的優(yōu)勢所在。但是，從教學實踐中也發(fā)現(xiàn)對于前期知識相對薄弱的學生來講，教師適當?shù)靥岢鲋饕獑栴}，讓學生思考討論，能過起到更好的教學效果，從本研究結(jié)果也可以看出學生比較喜歡教師提出問題，干預討論過程，學生滿意度及考試成績均較高。

3.2 借用SP 提升實踐教學質(zhì)量 標準化病人又稱模擬病人，是指那些經(jīng)過系統(tǒng)培訓后，能夠恒定、逼真地表現(xiàn)患者真實臨床情況的非醫(yī)技工作的正常人或病人。經(jīng)過培訓后，SP 能夠發(fā)揮扮演病人、充當評估者和教師3 種功能[2]。中醫(yī)診斷學教學的核心是培養(yǎng)臨床實踐技能以及與之相應(yīng)的基本概念和基本理論。本學科的最顯著特點是臨床技能與基礎(chǔ)知識的相融合。為了緩解臨床教學資源緊缺的現(xiàn)狀，解決理論與實踐脫節(jié)的弊端，本課題在借鑒SP 的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)診斷學自身特點和教學要求，在中醫(yī)診斷學實訓課教學中引入了SP，并獲得參與師生的一致好評，從研究結(jié)果可以看出有效提高了學生學習的主動性和積極性，教學效果明顯。

中醫(yī)診斷實訓課的重點在實踐，學生需要在真實或仿真的情景中不斷鍛煉，才能培養(yǎng)其整體觀念、辨證能力以及進行正確的醫(yī)患交流。利用SP 進行實踐教學，可以為學生提供一個逼真的臨床環(huán)境，能夠充分發(fā)揮學生主動學習、獲取知識的積極性[3]。SP 的這些優(yōu)勢，不僅能夠鍛煉學生的問診能力和技巧，也可以訓練學生望診、聞診、切診等實踐技能，從而全面提升學生診察了解和辨證分析病情的能力。

3.3 為學情分析提供依據(jù) “學情分析”是教學活動的基本環(huán)節(jié)，也是教學研究的基本內(nèi)容。美國著名認知教育心理學家奧蘇伯爾（D.Ausubel）在其名著《教育心理學》的扉頁中寫到：“如果我不得不將教育心理學還原為一條原理的話，我將會說，影響學習的最重要的因素是學生已經(jīng)知道了什么，我們應(yīng)當根據(jù)學生原有的知識狀況去進行教學”[4]。通過教學前的學情分析，教師可以全面了解學生，為教學內(nèi)容的取舍、教學方法的選擇以及教學起點的確定等指明基本方向；教學過程中即時的學情分析可以為教師調(diào)整和改進當下的教學活動，促進教學有效生成提供重要依據(jù)[5]；而通過教后的學情分析，教師可以知曉教學達成情況，促進教后反思，并為后繼教學的預設(shè)與調(diào)整提供重要信息等。但在日常的教學活動中，不少教師無視或輕視“學情分析”的意義與功能，在進行學情分析的過程中，經(jīng)驗主義、主觀主義與形式主義現(xiàn)象比較嚴重，同時，很多教師對常用的學情分析方法缺乏基本的了解與運用能力，導致學情分析的教育功能與研究價值未能得到有效發(fā)揮。

研究是在一定的教育教學理論指導下，通過觀察法、談話法、資料整理法以及問卷調(diào)查法等方法科學地對學情進行深入分析，其研究結(jié)果既具有一定理論深度，又具有現(xiàn)實指導意義。中醫(yī)診斷學是銜接中醫(yī)基礎(chǔ)和臨床的一門橋梁課程。在中醫(yī)學體系中起到至關(guān)重要的作用。此次教學改革的結(jié)果可以很好地評價前期課程的學習情況，為其提供教學反饋；同時，可以為后續(xù)課程的學情分析提供可靠的依據(jù)，充分發(fā)揮中醫(yī)診斷學的橋梁價值。