王佳琦，李天友，王延宙

（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院小兒骨科，山東 濟南 250021）

兒童股骨頸骨折并不常見，約占所有兒童骨折1%，大多數(shù)（80%～90%）股骨頸骨折是高能量傷害（車禍傷、墜落傷）所致［1］，受傷＞3周應定義為延遲治療，延遲就診股骨頸骨折更為少見，治療十分棘手，預后往往較差。在延遲就診的患者中，局部血運的破壞以及骨折端的硬化很容易導致骨折不愈合甚至股骨頭缺血性壞死的發(fā)生［2］，加之骨骺的損傷、骨折的不穩(wěn)定及過早的負重又會出現(xiàn)各種畸形，骨骺早閉、髖內(nèi)翻、肢體不等長發(fā)生率較高［3，4］，如何提高骨折愈合率及減少股骨頭壞死的發(fā)生率成為治療的首要目標，為驗證外翻截骨治療陳舊性股骨頸骨折的有效性，2016—2021年手術治療的4例Pauwels III型陳舊性股骨頸骨折的患者納入本研究，報告總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016—2021年在本院治療的兒童陳舊性股骨頸骨折的患者，納入標準：（1）有明確的外傷史；（2）年齡＜18歲；（3）骨折時間超過3周；（4） X線片診斷為股骨頸骨折；（5）符合Pauwels III型股骨頸骨折。排除標準：（1）有心腦血管疾病、肝腎疾病不適宜手術的；（2）代謝性骨病或病理性骨折；（3）多發(fā)骨折合并髖臼骨折、骨盆骨折；（4）腦癱、多發(fā)性關節(jié)攣縮、先天性無痛無汗癥。共有4例患者納入本研究，收集患者一般資料、術前及術后影像學資料，根據(jù)Harris量表評估患兒髖關節(jié)功能。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者術前均經(jīng)影像學檢查明確診斷，手術過程均取側(cè)臥位，全麻，患肢、髖部常規(guī)消毒鋪巾。股骨近端外側(cè)切口，逐層暴露股骨近端，C形臂X線機透視下自股骨頸前方打入第1枚定位針，用以確定股骨頸方向，自大轉(zhuǎn)子下方打入第2枚定位針，與股骨軸線平行（根據(jù)術前測量頸干角計算擬外翻角度），并保持其所在平面與第1枚針平行，透視位置良好，于大腿遠端垂直于股骨干打入第3枚定位針用以測量前傾角。根據(jù)鋼板形狀定位截骨位置并行股骨截骨，方向與股骨干垂直，截骨斷端以合適的兒童髖鎖定加壓鋼板（locking compression pediatric hip plate，LCP-PHP）固定。確定截骨處固定牢固、對位對線良好后結束手術。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、髖關節(jié)活動度（range of motion,ROM）和Harris量表評估髖關節(jié)功能，行影像檢查，測量Pauwels角、頸干角、雙側(cè)下肢長度差評價影像學指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床結果

4例患者均順利完成手術，手術時間（161.25±51.05）min，切口長度（10.75±2.98）cm，術中失血量（192.50±86.94）ml。切口均一期愈合。所有患者術后髖人字石膏固定6周。石膏拆除后1個月患肢不負重下地活動，3個月后恢復完全負重活動。

隨訪9～23個月，平均（18.50±6.45）個月。隨訪過程中，患者均無再損傷，無翻修手術。隨訪結果見表1。與術前相比，末次隨訪時，患者的VAS評分顯著下降（P＜0.05），而Harris評分，髖關節(jié)屈伸ROM顯著增加（P＜0.05）。

末次隨訪時，4例患者均行走正常，無明顯跛行；下蹲活動正常；均恢復日常生活和運動能力。

2.2 影像評估

患者影像評估結果見表1，與術前相比，術后骨折線Pauwels角顯著減少（P＜0.05）。與術前相比，末次隨訪時患者的雙側(cè)肢體長度差顯著減?。≒＜0.05），而頸干角顯著增加（P＜0.05）。至末次隨訪時，所有患者均達到骨折與截骨愈合，固定物無松動。所有患兒均未見股骨頭缺血壞死、股骨頭塌陷或關節(jié)明顯退變等改變。典型影像見圖1。

圖1 患者，女，14歲，因騎自行車摔傷致左股骨頸骨折，外傷后3個月就診 1a:術前行雙髖正位X線片示右側(cè)頸干角128°，左側(cè)頸干角114°；左側(cè)股骨頸陳舊性骨折，Pauwels角81°，骨折端部分明顯硬化，股骨頭向前下移位 1b:行外翻截骨內(nèi)固定術后雙髖正位X線片，左側(cè)頸干角140°，Pauwels角29°，內(nèi)固定位置良好 1c:術后20個月，已取出內(nèi)定物，左股骨頸骨折與截骨愈合良好，髖關節(jié)無退變 1d:術后20個月隨訪雙下肢基本等長 1e,1f:雙髖屈-伸和旋轉(zhuǎn)活動對稱，Harris評分93分

表1 4例患者臨床和影像資料（±s）與比較

表1 4例患者臨床和影像資料（±s）與比較

指標V A S評分（分）R O M（°）H a r r i s評分（分）P a u w e l s角（°）雙側(cè)肢長度差（m m）頸干角（°）術前6.5 0±0.5 8 5 8.7 5±2 2.5 0 4 6.8 8±2.4 5 7 6.5 0±1 2.4 0 2.2 5±0.5 6 1 1 1.2 5±1 6.8 4末次隨訪1.5 0±0.5 8 1 1 1.2 5±1 3.1 5 9 0.6 2±4.9 6 2 9.0 0±6.9 8 1.1 2±0.6 3 1 4 1.5 0±5.8 0 P值＜0.0 0 1 0.0 2 6＜0.0 0 1 0.0 0 4 0.0 0 5 0.0 1 5

3 討論

陳舊性股骨頸骨折的治療方式有很多，包括外翻截骨、帶血管的肌瓣、血管髂嵴、血管腓骨及不帶血管脛骨移植［5，6］，以往推薦腓骨移植治療延遲就診及不愈合股骨頸骨折［6，7］，但耗時長，且需要豐富的經(jīng)驗及技巧。帶血管的骨瓣選取時創(chuàng)傷較大，很多血管存在變異，對于缺乏顯微外科經(jīng)驗的醫(yī)生來說操作不便，加之轉(zhuǎn)移血管存在長度限制以及扭轉(zhuǎn)風險，難度較大。

而外翻截骨具有諸多優(yōu)點，它改變了骨折線的方向，能把骨折處的剪切力轉(zhuǎn)變?yōu)閴嚎s力，促進骨折的愈合［8］，外翻截骨還可以同時糾正髖內(nèi)翻及肢體短縮，手術方式單一，花費少，能提供穩(wěn)定固定［9，10］。根據(jù)Pauwels原始規(guī)則，所有骨折Pauwels角度應轉(zhuǎn)變?yōu)镮型，有文獻建議將Pauwels角矯正至25°以內(nèi)［11］，而較大角度Pauwels角增加了股骨頭缺血性壞死及不愈合可能性［12］。Magn［9］報道 48 例病例中 44例進行了轉(zhuǎn)子間外翻截骨，骨折完全愈合。Gupta［13］運用Pauwels截骨治療60例延遲就診股骨頸骨折，56例愈合，Pauwels角平均由 65°降低到 26°。Said［14］報道36例不愈合及延遲就診股骨頸骨折患者，35例行外翻截骨后愈合。

但是一味的考慮矯正Pauwels角至正常范圍可能會因過度外翻使得股骨解剖過度變形，對功能造成較大影響。有研究表明外翻截骨后大于對側(cè)15°的頸干角會造成更差的功能［15］，本研究中有1例因過度外翻導致髖臼覆蓋不足，在骨折愈合后再次矯正了頸干角，術后功能恢復良好。

本研究旨在評價外翻截骨治療陳舊性股骨頸的療效，為治療提供更好的方法。作者體會如下：（1）外翻截骨相對簡單有效，所有患者術后VAS評分顯著下降（P＜0.05），而Harris評分及髖關節(jié)屈伸ROM顯著增加（P＜0.05），術后均恢復日常生活和運動能力；（2）術前對患者應充分評估，整體考慮，Pauwels角矯正到合適的角度，特別注意前傾角的調(diào)整，避免為追求矯正Pauwels角而過度外翻，即使沒有矯正至Pauwels I型，也符合外翻截骨的原理，有利于骨折的愈合；（3）關注雙下肢長度差異、下肢力線、股骨頭血運及髖臼覆蓋問題。

綜上所述，對于兒童陳舊性股骨頸骨折，轉(zhuǎn)子下外翻截骨一種有效的治療方式，由于樣本量少，遠期療效仍需進一步觀察。