王佳琦，李天友，王延宙

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院小兒骨科，山東 濟(jì)南 250021）

兒童股骨頸骨折并不常見(jiàn)，約占所有兒童骨折1%，大多數(shù)（80%～90%）股骨頸骨折是高能量傷害（車禍傷、墜落傷）所致［1］，受傷＞3周應(yīng)定義為延遲治療，延遲就診股骨頸骨折更為少見(jiàn)，治療十分棘手，預(yù)后往往較差。在延遲就診的患者中，局部血運(yùn)的破壞以及骨折端的硬化很容易導(dǎo)致骨折不愈合甚至股骨頭缺血性壞死的發(fā)生［2］，加之骨骺的損傷、骨折的不穩(wěn)定及過(guò)早的負(fù)重又會(huì)出現(xiàn)各種畸形，骨骺早閉、髖內(nèi)翻、肢體不等長(zhǎng)發(fā)生率較高［3，4］，如何提高骨折愈合率及減少股骨頭壞死的發(fā)生率成為治療的首要目標(biāo)，為驗(yàn)證外翻截骨治療陳舊性股骨頸骨折的有效性，2016—2021年手術(shù)治療的4例Pauwels III型陳舊性股骨頸骨折的患者納入本研究，報(bào)告總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2016—2021年在本院治療的兒童陳舊性股骨頸骨折的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷史；（2）年齡＜18歲；（3）骨折時(shí)間超過(guò)3周；（4） X線片診斷為股骨頸骨折；（5）符合Pauwels III型股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心腦血管疾病、肝腎疾病不適宜手術(shù)的；（2）代謝性骨病或病理性骨折；（3）多發(fā)骨折合并髖臼骨折、骨盆骨折；（4）腦癱、多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、先天性無(wú)痛無(wú)汗癥。共有4例患者納入本研究，收集患者一般資料、術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料，根據(jù)Harris量表評(píng)估患兒髖關(guān)節(jié)功能。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷，手術(shù)過(guò)程均取側(cè)臥位，全麻，患肢、髖部常規(guī)消毒鋪巾。股骨近端外側(cè)切口，逐層暴露股骨近端，C形臂X線機(jī)透視下自股骨頸前方打入第1枚定位針，用以確定股骨頸方向，自大轉(zhuǎn)子下方打入第2枚定位針，與股骨軸線平行（根據(jù)術(shù)前測(cè)量頸干角計(jì)算擬外翻角度），并保持其所在平面與第1枚針平行，透視位置良好，于大腿遠(yuǎn)端垂直于股骨干打入第3枚定位針用以測(cè)量前傾角。根據(jù)鋼板形狀定位截骨位置并行股骨截骨，方向與股骨干垂直，截骨斷端以合適的兒童髖鎖定加壓鋼板（locking compression pediatric hip plate，LCP-PHP）固定。確定截骨處固定牢固、對(duì)位對(duì)線良好后結(jié)束手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）和Harris量表評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，行影像檢查，測(cè)量Pauwels角、頸干角、雙側(cè)下肢長(zhǎng)度差評(píng)價(jià)影像學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

4例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（161.25±51.05）min，切口長(zhǎng)度（10.75±2.98）cm，術(shù)中失血量（192.50±86.94）ml。切口均一期愈合。所有患者術(shù)后髖人字石膏固定6周。石膏拆除后1個(gè)月患肢不負(fù)重下地活動(dòng)，3個(gè)月后恢復(fù)完全負(fù)重活動(dòng)。

隨訪9～23個(gè)月，平均（18.50±6.45）個(gè)月。隨訪過(guò)程中，患者均無(wú)再損傷，無(wú)翻修手術(shù)。隨訪結(jié)果見(jiàn)表1。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)，患者的VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而Harris評(píng)分，髖關(guān)節(jié)屈伸ROM顯著增加（P＜0.05）。

末次隨訪時(shí)，4例患者均行走正常，無(wú)明顯跛行；下蹲活動(dòng)正常；均恢復(fù)日常生活和運(yùn)動(dòng)能力。

2.2 影像評(píng)估

患者影像評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1，與術(shù)前相比，術(shù)后骨折線Pauwels角顯著減少（P＜0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)患者的雙側(cè)肢體長(zhǎng)度差顯著減?。≒＜0.05），而頸干角顯著增加（P＜0.05）。至末次隨訪時(shí)，所有患者均達(dá)到骨折與截骨愈合，固定物無(wú)松動(dòng)。所有患兒均未見(jiàn)股骨頭缺血壞死、股骨頭塌陷或關(guān)節(jié)明顯退變等改變。典型影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，14歲，因騎自行車摔傷致左股骨頸骨折，外傷后3個(gè)月就診 1a:術(shù)前行雙髖正位X線片示右側(cè)頸干角128°，左側(cè)頸干角114°；左側(cè)股骨頸陳舊性骨折，Pauwels角81°，骨折端部分明顯硬化，股骨頭向前下移位 1b:行外翻截骨內(nèi)固定術(shù)后雙髖正位X線片，左側(cè)頸干角140°，Pauwels角29°，內(nèi)固定位置良好 1c:術(shù)后20個(gè)月，已取出內(nèi)定物，左股骨頸骨折與截骨愈合良好，髖關(guān)節(jié)無(wú)退變 1d:術(shù)后20個(gè)月隨訪雙下肢基本等長(zhǎng) 1e,1f:雙髖屈-伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)對(duì)稱，Harris評(píng)分93分

表1 4例患者臨床和影像資料（±s）與比較

表1 4例患者臨床和影像資料（±s）與比較

指標(biāo)V A S評(píng)分（分）R O M（°）H a r r i s評(píng)分（分）P a u w e l s角（°）雙側(cè)肢長(zhǎng)度差（m m）頸干角（°）術(shù)前6.5 0±0.5 8 5 8.7 5±2 2.5 0 4 6.8 8±2.4 5 7 6.5 0±1 2.4 0 2.2 5±0.5 6 1 1 1.2 5±1 6.8 4末次隨訪1.5 0±0.5 8 1 1 1.2 5±1 3.1 5 9 0.6 2±4.9 6 2 9.0 0±6.9 8 1.1 2±0.6 3 1 4 1.5 0±5.8 0 P值＜0.0 0 1 0.0 2 6＜0.0 0 1 0.0 0 4 0.0 0 5 0.0 1 5

3 討論

陳舊性股骨頸骨折的治療方式有很多，包括外翻截骨、帶血管的肌瓣、血管髂嵴、血管腓骨及不帶血管脛骨移植［5，6］，以往推薦腓骨移植治療延遲就診及不愈合股骨頸骨折［6，7］，但耗時(shí)長(zhǎng)，且需要豐富的經(jīng)驗(yàn)及技巧。帶血管的骨瓣選取時(shí)創(chuàng)傷較大，很多血管存在變異，對(duì)于缺乏顯微外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)操作不便，加之轉(zhuǎn)移血管存在長(zhǎng)度限制以及扭轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，難度較大。

而外翻截骨具有諸多優(yōu)點(diǎn)，它改變了骨折線的方向，能把骨折處的剪切力轉(zhuǎn)變?yōu)閴嚎s力，促進(jìn)骨折的愈合［8］，外翻截骨還可以同時(shí)糾正髖內(nèi)翻及肢體短縮，手術(shù)方式單一，花費(fèi)少，能提供穩(wěn)定固定［9，10］。根據(jù)Pauwels原始規(guī)則，所有骨折Pauwels角度應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)镮型，有文獻(xiàn)建議將Pauwels角矯正至25°以內(nèi)［11］，而較大角度Pauwels角增加了股骨頭缺血性壞死及不愈合可能性［12］。Magn［9］報(bào)道 48 例病例中 44例進(jìn)行了轉(zhuǎn)子間外翻截骨，骨折完全愈合。Gupta［13］運(yùn)用Pauwels截骨治療60例延遲就診股骨頸骨折，56例愈合，Pauwels角平均由 65°降低到 26°。Said［14］報(bào)道36例不愈合及延遲就診股骨頸骨折患者，35例行外翻截骨后愈合。

但是一味的考慮矯正Pauwels角至正常范圍可能會(huì)因過(guò)度外翻使得股骨解剖過(guò)度變形，對(duì)功能造成較大影響。有研究表明外翻截骨后大于對(duì)側(cè)15°的頸干角會(huì)造成更差的功能［15］，本研究中有1例因過(guò)度外翻導(dǎo)致髖臼覆蓋不足，在骨折愈合后再次矯正了頸干角，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

本研究旨在評(píng)價(jià)外翻截骨治療陳舊性股骨頸的療效，為治療提供更好的方法。作者體會(huì)如下：（1）外翻截骨相對(duì)簡(jiǎn)單有效，所有患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著下降（P＜0.05），而Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)屈伸ROM顯著增加（P＜0.05），術(shù)后均恢復(fù)日常生活和運(yùn)動(dòng)能力；（2）術(shù)前對(duì)患者應(yīng)充分評(píng)估，整體考慮，Pauwels角矯正到合適的角度，特別注意前傾角的調(diào)整，避免為追求矯正Pauwels角而過(guò)度外翻，即使沒(méi)有矯正至Pauwels I型，也符合外翻截骨的原理，有利于骨折的愈合；（3）關(guān)注雙下肢長(zhǎng)度差異、下肢力線、股骨頭血運(yùn)及髖臼覆蓋問(wèn)題。

綜上所述，對(duì)于兒童陳舊性股骨頸骨折，轉(zhuǎn)子下外翻截骨一種有效的治療方式，由于樣本量少，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。